肝癌肝切除術(shù)療效的評(píng)估及改善-沈鋒-2009CSCO年會(huì)課件

1、肝癌肝切除術(shù)療效的評(píng)估及改善 沈 鋒 吳孟超 上海東方肝膽外科醫(yī)院肝癌肝切除術(shù)的現(xiàn)狀肝切除術(shù)仍是目前肝癌主要治療方法 遠(yuǎn)期生存率不高，根治性切除術(shù)后的5年復(fù)發(fā)率60%，輔助治療療效尚待證實(shí)手術(shù)預(yù)后的判斷缺少精確方法, 評(píng)估指標(biāo)尚不統(tǒng)一正確評(píng)估療效及判斷預(yù)后對(duì)于改善手術(shù)的效果、驗(yàn)證輔助治療的作用至關(guān)重要內(nèi)容概要 療效評(píng)估的主要指標(biāo) 療效預(yù)測(cè)的基本方法 療效改善的可能途徑內(nèi)容概要 療效評(píng)估的主要指標(biāo) 療效預(yù)測(cè)的基本方法 療效改善的可能途徑肝癌臨床療效評(píng)估的主要分層變量人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及 流行病學(xué)原發(fā)肝臟疾?。ǜ斡不?、肝脂肪變）病因（HBV，HCV，酒精，含鐵血黃素沉積癥）腫瘤描述影像學(xué)特征：大小，數(shù)目，

2、血管浸潤(rùn)，肝外轉(zhuǎn)移甲胎蛋白,血清標(biāo)志物輔助治療臨床試驗(yàn)中應(yīng)納入的其它病理學(xué)特征分期系統(tǒng)BCLC、TNM肝功能膽紅素，轉(zhuǎn)氨酶，白蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)Child-Pugh 分級(jí)MELD評(píng)分一般狀況ECOG功能狀態(tài)評(píng)分，疼痛，全身癥狀MELD：終末期肝病模式評(píng)分；ECOG=東部腫瘤協(xié)作組肝癌肝切除術(shù)療效評(píng)估的主要指標(biāo) 總生存期（Overall survival, OS) 至復(fù)發(fā)時(shí)間（Time to recurrence, TTR） 至局部復(fù)發(fā)時(shí)間（Time to local recurrence） 癌癥相關(guān)死亡（Cancer-specific death) 無(wú)疾病生存期（Disease free sur

3、vival,DFS）肝癌肝切除術(shù)療效的評(píng)估在評(píng)估療效之前，需根據(jù)主要指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行合理分層目前肝癌的治療模式主要是外科綜合治療，因此以生存時(shí)間延長(zhǎng)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)更適合療效的評(píng)估 總生存時(shí)間（OS）為了突出對(duì)于肝癌根治切除的評(píng)價(jià)，應(yīng)該在屏蔽其它非腫瘤因素的基礎(chǔ)上評(píng)價(jià)療效 至復(fù)發(fā)時(shí)間（TTR）vs 無(wú)疾病生存時(shí)間（DFS）影響肝切除術(shù)療效的臨床病理因素宿主因素 原發(fā)肝臟疾?。ǜ斡不?，肝脂肪變） 病因（HCV，HBV，酒精.）.病理因素體積、數(shù)目、血管侵犯、包膜臨床因素肝臟功能：膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白肝硬化程度：血小板 、腹水、食道靜脈 曲張、脾大、肝性腦病甲胎蛋白、-GT利用單個(gè)因素及評(píng)分預(yù)測(cè)療效

4、血管侵犯大體癌栓微血管癌栓大體癌栓 12.8%微血管癌栓 74.1%Overall survivalRecurrence 肝切除術(shù)后的療效與腫瘤血管侵犯的程度呈正相關(guān)None：無(wú)血管浸潤(rùn) Micro：微血管侵犯 Macro：大體癌栓Overall survivalRecurrence根據(jù)TNM分期和AFP濃度分層比較TTR AFP 水平（ng/ml）20 v 20400 v 4001000 v 1000分期TTR (median) PTTR (median) PTTR (median)PTNM22.7 v 25.70.45824.9 v 18.30.95024.6 v 15.60.761TNM

5、 13.9 v 6.10.00213.6 v 4.90.01712.7 v 3.70.026TNM a3.6 v 2.40.1176.6 v 2.00.2333.6 v 1.90.507TNM RecurrenceP=0.0082020-400400-10001000 AFP水平僅與TNM期患者術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間相關(guān)，并且400ng/ml可能作為判斷肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性的關(guān)鍵濃度點(diǎn) 1998年2月至2001年7月， n= 196，EHBH單個(gè)因素預(yù)測(cè)肝癌術(shù)后療效 方法簡(jiǎn)單、實(shí)用性強(qiáng) 選擇常見(jiàn)、對(duì)于肝癌外科預(yù)后可能具有較大 影響作用的因素，如血管侵犯,腫瘤多發(fā) 為獲得較佳的靈敏度和特異性，需在特定的患者

6、中進(jìn)行預(yù)測(cè)常見(jiàn)的肝癌分期系統(tǒng)分期系統(tǒng)腫瘤數(shù)量/大小侵襲血管組織學(xué)分級(jí)肝臟功能*腫瘤轉(zhuǎn)移腫瘤癥狀治療建議TNMOkudaJISS CLIPBCLCCUPITNM =腫瘤-區(qū)域淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移; JISS =日本綜合分期系統(tǒng) Japanese Integrated Staging System; CLIP = 意大利肝癌評(píng)分系統(tǒng) Cancer of the Liver Italian Program; BCLC = 巴塞羅那臨床分期; CUPI = 香港中文大學(xué)預(yù)后指數(shù) Chinese University Prognostic IndexBCLC 分期系統(tǒng)及治療策略極早期 (0)PS 0, CPA早

7、期(A)PS 0, CPA-B中期(B)PS 0, CPA-B晚期(C)PS 1-2, CPA-B終末期(D)PS 2, CPCHCC隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（50%）中位生存時(shí)間11-20月 對(duì)癥(20%)生存期3月治愈性治療（30）5年生存率40%-70%肝移植RF/PEI切除術(shù)伴隨疾病有無(wú)3 個(gè)結(jié)節(jié), 3cm上升正常單發(fā)結(jié)節(jié),2cm門(mén)脈壓力/膽紅素單發(fā)結(jié)節(jié)多結(jié)節(jié), 3cmTACE多個(gè)腫瘤門(mén)脈轉(zhuǎn)移,N1,M1新藥：索拉非尼B期手術(shù)切除療效？BCLC B期肝癌的肝切除術(shù)療效分析Torzilli G, Arch Surg, 2008, 143:1082Overall survivalDisease-fre

8、e survivalHepatic disease-free survivalP=0.24P=0.85P=0.79BCLC B期的患者，如肝功能代償良好，通過(guò)術(shù)中B超引導(dǎo)手術(shù)操作，肝切除術(shù)治療可能獲得優(yōu)于TACE的療效1-YearB期：85%C期：80%1-YearB期：75%C期：66%1-YearB期：85%C期：77%Torzilli G, Arch Surg, 2008, 143:1082 1年 9.7% 3年 40.9% 5年 58.6% 10年 64% 1年 80.5% 3年 50.7% 5年 41.1% 10年 27.4%BCLC B期肝癌患者行肝切除術(shù)的療效1998年2月至20

9、01年7月， n= 545，EHBH影響B(tài)CLC B期肝切除術(shù)療效的危險(xiǎn)因素1998年2月至2001年7月， n= 545，EHBH術(shù)前AFP水平高、腫瘤直徑大、數(shù)目多于3個(gè)、包膜不完整、切緣過(guò)窄是影響B(tài)期肝癌切除術(shù)療效的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素復(fù) 發(fā)總體生存P值HR (95% CI)P值HR (95% CI)甲胎蛋白 400 v 400ng/mL0.0101.419(1.086 1.855)0.0471.246(1.003 1.548)腫瘤直徑 10 v 10 cm0.0011.796(1.358 2.375)30.0031.539(1.154 2.053)0.0251.319(1.036 1.67

10、9)切緣 1 v 1 cm0.0151.474(1.077 2.017)0.0011.736(1.343 2.244)包膜完整 v 不完整0.0141.424(1.075 1.885)0.0011.586(1.262 1.993)分期系統(tǒng)預(yù)測(cè)肝癌術(shù)后療效 BCLC系統(tǒng)是目前相對(duì)較全面的分期體系 BCLC 0/A期肝切除術(shù)療效好；B期需控制癌結(jié)節(jié)體積數(shù)目，單個(gè)結(jié)節(jié)5cm，數(shù)目3個(gè)者亦可獲得相對(duì)滿(mǎn)意的手術(shù)療效尚需通過(guò)更多RCT研究評(píng)價(jià)分期系統(tǒng)對(duì)肝切除術(shù)療效的預(yù)測(cè)能力依據(jù)分子標(biāo)簽預(yù)測(cè)肝癌切除術(shù)后療效已報(bào)道的分子標(biāo)簽較多，但缺少確實(shí)可用于臨床預(yù)測(cè)的分子針對(duì)早期肝癌術(shù)后療效預(yù)測(cè)的分子較少尚未對(duì)所報(bào)道的分

11、子進(jìn)行合理的優(yōu)化、組合Aspartyl-(asparaginyl)-hydroxylase (AAH) 高表達(dá)影響肝切除術(shù)療效2004年1月至6月，n=281，EHBHAAH高表達(dá)的患者肝切除術(shù)療效差TTROS2004年1月至6月，n=281，EHBH1: AAH Lo BCLC 0-A; 2: AAH Lo BCLC B; 3: AAH Lo BCLC C; 4: AAH Hi BCLC 0-A ; 5: AAH Hi BCLC B; 6: AAH Hi BCLC C1: AAH Lo TNM; 2: AAH Lo TNM; 3: AAH Lo TNM; 4: AAH Hi TNM; 5:

12、AAH Hi TNM; 6: AAH Hi TNM BCLCTNM對(duì)于早期肝癌(BCLC 0-A和TNM 期), AHH表達(dá)水平預(yù)測(cè)切除術(shù)療效的表現(xiàn)更佳TTROS2004年1月至6月，n=281，EHBH分子標(biāo)簽預(yù)測(cè)肝癌術(shù)預(yù)后 預(yù)測(cè)指標(biāo)應(yīng)具體針對(duì)肝癌發(fā)生和侵襲的不同信號(hào)通路，與預(yù)后極強(qiáng)相關(guān)性簡(jiǎn)便易測(cè)，價(jià)廉可推廣通過(guò)血清檢測(cè)具有更高的應(yīng)用價(jià)值內(nèi)容概要 療效評(píng)估的主要指標(biāo) 療效預(yù)測(cè)的基本方法 療效改善的可能途徑改善肝癌肝切除術(shù)療效的方向 3P理念 ： Prevention預(yù)防 Prediction預(yù)測(cè) Personalized Medicine 個(gè)體化治療預(yù)測(cè)的目的：篩選高危者，進(jìn)行個(gè)體化治療?改

13、善肝癌肝切除療效 適應(yīng)證的合理掌握 術(shù)后抗復(fù)發(fā)治療的加強(qiáng) 規(guī)范化和個(gè)體化的平衡影響肝癌外科適應(yīng)證的主要因素 腫瘤病理侵襲性 與肝內(nèi)主要結(jié)構(gòu)的關(guān)系 殘余肝臟的代償能力 術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及其他支撐條件肝癌術(shù)后抗復(fù)發(fā)治療的措施全身化療（12%）免疫治療（18%)放射治療(18%)其它方法(14%)區(qū)域性治療（38%）目前還未建立規(guī)范化的術(shù)后抗復(fù)發(fā)措施，術(shù)后輔助治療的作用值得深入探討輔助性TACE的作用(n=721, 1996.2-2001.12, EHBH)TACE組與對(duì)照組的腫瘤病理特征輔助性TACE的作用(n=721, 1996.2-2001.12, EHBH)TACE組與對(duì)照組的術(shù)中和術(shù)后情況輔助性TACE的作用 TACE組與對(duì)照組的術(shù)后復(fù)發(fā)情況TACE (n=145)Control (n=576)P0.001TACE (n=145)Control (n=576)P0.001輔助性TACE能有效提高肝癌術(shù)后的總體及無(wú)瘤生存率術(shù)區(qū)125I粒子植入抗復(fù)發(fā)的前瞻性研究(n=68, 2000.7-2004.6)P=0.0258P=0.0008(n=34)(n=34)(n=34)(n=3