危重病人相關(guān)血管內(nèi)容量的評估技術(shù)課件

1、危重病人血管內(nèi)容量的評估技術(shù) Techniques for Assessment of Intravascular Volume in Critically Ill Patients Journal of Intensive Care Medicine Volume 24 Number 5 September/October 2009 329-337在ICU中補(bǔ)液治療被認(rèn)為是復(fù)蘇的基石。 但只有約50的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重病人對輸液有良好的反應(yīng)性（即輸液后CO和每搏輸出量顯著升高）; 此外，復(fù)蘇過程中過分關(guān)注液體的管理反而影響對預(yù)后的判斷。因此，危重病人的復(fù)蘇需要能準(zhǔn)確評估病人血管內(nèi)容量的狀

2、態(tài)和對容量的反應(yīng)。 本文回顧:評估危重患者輸液反應(yīng)性的準(zhǔn)確方法和其進(jìn)展。 輸液反應(yīng)性（即輸液后CO和每搏輸出量顯著升高）傳統(tǒng)上中心靜脈壓（CVP）和肺動脈楔壓（PAOP）用來指導(dǎo)液體復(fù)蘇。然而，研究表明，心臟的壓力指標(biāo)不能很好的預(yù)測輸液反應(yīng)性（即輸液后CO和每搏輸出量顯著升高）。一些研究報道，在機(jī)械通氣時依靠心肺相互作用評估輸液反應(yīng)性。源自動脈波形分析的動脈血壓變異（PPV）和源自脈沖輪廓分析的每搏輸出量變異(SVV)已被證明能夠很好的預(yù)測輸液反應(yīng)性。同樣地，超聲心動圖技術(shù)是應(yīng)用正壓通氣時胸腔內(nèi)壓力的周期性變化來預(yù)測輸液反應(yīng)性。盡管復(fù)蘇術(shù)和支持療法改善，在急性、危急生命的病人中發(fā)生器官功能障礙

3、的仍占很大的比例。據(jù)建議，多器官功能障礙綜合癥的危重病人由于微循環(huán)的損傷氧供不足和組織代謝的需要增加往往引起組織代謝障礙進(jìn)一步惡化，這更容易合并線粒體功能障礙導(dǎo)致病變細(xì)胞缺氧，新的數(shù)據(jù)顯示危重病人早期積極復(fù)蘇可能阻止和/或逆轉(zhuǎn)組織缺氧發(fā)展成器官衰竭，改善預(yù)后。一項權(quán)威的研究證實(shí)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的治療方案能減少器官衰竭的發(fā)生，提高重度膿毒癥和膿毒性休克患者的生存率。大多數(shù)低血壓和休克的患者復(fù)蘇第一步是液體療法。低血容量未糾正可導(dǎo)致血管加壓素過量釋放，從而加重器官灌注不足和缺血；然而過度的液體復(fù)蘇 使相關(guān)并發(fā)癥增加，住院天數(shù)延長，并且增加了死亡率。因此危重病人的復(fù)蘇需要能夠準(zhǔn)確評估患者血管內(nèi)容量的

4、狀態(tài)，且應(yīng)具有判斷液體沖擊療法后血流動力學(xué)反應(yīng)的能力。 往常復(fù)蘇指標(biāo)，如血壓，心輸出量，氧輸送在組織灌注和氧供是否足夠方面不能夠提供充分的信息。充足的組織氧供能指導(dǎo)危重病人的復(fù)蘇，本文回顧性介紹優(yōu)化的容量復(fù)蘇技術(shù)。但是這些技術(shù)應(yīng)與組織氧供指標(biāo)如血乳酸濃度，組織中二氧化碳分壓和氧分壓，以及混合靜脈血氧飽和度結(jié)合起來。從根本上講，對于病人液體沖擊治療的的基礎(chǔ)是在一定范圍內(nèi)相應(yīng)增加每搏輸出量和心輸出量。 假定病人心功能是在Starling曲線上升部分，心輸出量有可能增加。一旦左心室（LV）的功能接近Starling曲線的平臺部分，液體負(fù)荷對心輸出量的影響不大，只會是增加組織水腫，引起組織缺氧。在正常

5、生理條件下，兩個心室運(yùn)作機(jī)制都在Starling曲線的上升支。心臟在急性壓力狀態(tài)下這一機(jī)制提供了功能儲備。正常人前負(fù)荷增加（容量過負(fù)荷）將導(dǎo)致每搏量明顯增加。但只有約50的循環(huán)衰竭的患者對液體負(fù)荷有反應(yīng).因此，在復(fù)蘇期間所有的危重病人至關(guān)重要的是判斷病人的液體反應(yīng)，制定出增加心輸出量和氧供的最佳措施。靜態(tài)測量血管內(nèi)容量中央靜脈壓肺動脈楔壓 （PAOP）右心室舒張末期容積左心室舒張末期容積腔靜脈直徑胸腔內(nèi)血管容量指數(shù)和心臟舒張末總?cè)莘e量指數(shù)中央靜脈壓指導(dǎo)液體管理通常使用中央靜脈壓。事實(shí)上，2項歐洲調(diào)查報導(dǎo)了90以上的重癥護(hù)理人員和麻醉醫(yī)師使用中心靜脈壓指導(dǎo)液體管理。傳統(tǒng)認(rèn)為中心靜脈壓反映血管內(nèi)容

6、量,是指導(dǎo)液體管理的基礎(chǔ)，具體而言，很大程度上認(rèn)為中心靜脈壓低的患者血容量不足，而中心靜脈壓較高的病人存在容量過負(fù)荷。此外，在20世紀(jì)70年代至今 5-2 原則已被廣泛用于指導(dǎo)液體治療。根據(jù)這一點(diǎn)，液體沖擊治療后中心靜脈壓的變化被用來指導(dǎo)下一步的液體管理。中央靜脈壓可以近似反映右心房的壓力。右心室舒張末期容積心室收縮射出的血液進(jìn)入肺動脈，使用具有快速反應(yīng)熱敏電極和心電圖（ECG）電極的PAC能識別熱稀釋法復(fù)溫狀態(tài)一系列的曲線，在2個 連續(xù)的收縮之間根據(jù)溫度的變化能夠計算出右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）。RVEF一旦測出，每搏輸出量，右心室收縮末期和舒張末期容積量也能計算出來。建議危重病人右心室舒張

7、末期容積指數(shù)（RVEDVI）比PAOP對于前負(fù)荷測定是一個更好的指標(biāo)。雖然Diebel等人結(jié)果示右心室舒張末期容積指數(shù)（RVEDVI）能夠預(yù)測液體反應(yīng)，而其他研究都沒有發(fā)現(xiàn)。左心室舒張末期容積接受機(jī)械通氣的患者使用食管超聲心動圖技術(shù)是評估左心室大小的一種可靠的方法。然而，爭論結(jié)果已報導(dǎo)應(yīng)用左心室舒張末期容積（LVEDA）可預(yù)測輸液反應(yīng)性。雖然Reuter等人發(fā)現(xiàn)LVEDA是一個很好的預(yù)測容量反應(yīng)的指標(biāo)，其他研究都未能發(fā)現(xiàn)。腔靜脈直徑進(jìn)入右心房的腔靜脈直徑能用超聲心動圖測量， 塌陷的下腔靜脈預(yù)示著血容量不足，擴(kuò)張的下腔靜脈反應(yīng)出有一個高的左房壓。一些研究者證實(shí)舒張末期下腔靜脈的平均大小與自主呼吸

8、、機(jī)械通氣的病人的平均右房壓具有相關(guān)性。 胸腔內(nèi)血管容量指數(shù)和心臟舒張末總?cè)莘e量指數(shù)Intrathoracic Blood Volume Index and Global End-Diastolic Volume Index經(jīng)胸?zé)嵯♂尫ㄊ鞘褂肞iCCO監(jiān)測技術(shù)計算心輸出量的。 PiCCO監(jiān)測儀只需要一條輸液用中心靜脈通路，而不需要使用漂浮導(dǎo)管，另外只需要在患者的股動脈放置一條PiCCO專用監(jiān)測管。測量開始，從中心靜脈注入一定量的涼鹽水（215），經(jīng)過上腔靜脈右心房肺動脈血管外肺水肺靜脈左心房左心室升主動脈腹主動脈股動脈PiCCO導(dǎo)管接受端；動脈導(dǎo)管的熱敏電阻根據(jù)溫度的變化經(jīng)過整合分析得出一系列

9、具有特殊意義的臨床參數(shù)。應(yīng)用數(shù)學(xué)分析經(jīng)胸?zé)崦粝♂屒€可測定心臟四個腔中包含的最大的血容量稱為心臟舒張末總?cè)莘e量（GEDV） 。盡管GEDV能夠很好的評估血管內(nèi)容量，但對容量反應(yīng)的預(yù)測并不可靠。血管內(nèi)容量的動態(tài)指標(biāo)回顧性文獻(xiàn)報道僅有50%的危重病人對擴(kuò)容有反應(yīng)。指出擴(kuò)容效應(yīng)優(yōu)先選擇對容量擴(kuò)張有益的病人，避免選擇液體治療血管收縮不良和血管加壓藥無反應(yīng)的病人?；谏厦娴挠懻?，許多研究顯示CVP, PAOP, RVEDVI(右心室舒張末期容積指數(shù)), and LVEDA不能夠預(yù)測容量反應(yīng)。依靠充盈壓的水平估計血管內(nèi)容量不能可靠的預(yù)測病人對液體管理的反應(yīng)。在過去的十年間一些研究報道了在機(jī)械通氣期間使用心

10、肺交互作用評估輸液反應(yīng)性，尤其是源自動脈波形分析的動脈血壓變異（PPV）和源自脈沖輪廓分析的每搏輸出量變異(SVV)已被證明能夠很好的預(yù)測輸液反應(yīng)性。容量控制機(jī)械通氣的病人PPV and SVV預(yù)測容量反應(yīng)方面具有較高的準(zhǔn)確性。這些病人對于液體負(fù)荷具有很好的反應(yīng) ，同時每搏量增加。(PPV具有敏感性、特定性診斷的OR值是0.89, 0.88, and 59.86，SVV的OR值是0.82, 0.86, and 27.34。在左心室功能低下的病人能夠維持預(yù)測值)。這些研究報導(dǎo)了PPV/ SVV的界限12至13。在這項研究中，ROC曲線下面積 中心靜脈壓為 0.55，心臟舒張末期總?cè)莘e指數(shù)（GED

11、VI）0.56，和LVEDAI為0.64 。利用作為容量反應(yīng)標(biāo)志的PPV/SVV能動態(tài)預(yù)測每個病人他們所處Starling曲線的位置。（見 圖3） 雖然通過超聲心動圖測量出呼吸引起下腔靜脈直徑 和每搏量變化已被證明 能夠預(yù)測輸液反應(yīng)性 ，并不能和PPV/ SVV一樣進(jìn)行，需要具有很高的超聲心動圖方面的專業(yè)知識能力，并且不能夠時刻監(jiān)測。這表明目前PPV /SVV預(yù)測危重病人的容量反映是最準(zhǔn)確的。且PPV比SVV能夠更準(zhǔn)確的預(yù)測容量反應(yīng)。這可能與PPV是直接測量有關(guān)；而SVV來自于脈搏輪廓分析，血管音頻引起脈波輪廓分析的變化可能導(dǎo)致每搏量的計算不準(zhǔn)確。值得注意的是心律失常和自主呼吸會影響脈壓/每搏

12、輸出量的呼吸變異。此外，對于任何特定前負(fù)荷狀態(tài)PPV / SVV和潮氣量變化相一致，潮氣量和SVV之間有線性關(guān)系。 潮氣量影響PPV預(yù)測 輸液反應(yīng)性的能力，僅當(dāng)潮氣量至少8毫升/公斤時，PPV指標(biāo)才能夠可靠預(yù)測輸液反應(yīng)性。建議在給予液體沖擊之后患者潮氣量增加到8至10毫升/公斤（理想體重）。通過食管多普勒測定主動脈血流動力學(xué)變化/每搏量通過置于一個靈活的探針的多普勒傳感器的食管多普勒技術(shù)可測量降主動脈血流速度探頭置入食道，對于機(jī)械通氣的病人，然后旋轉(zhuǎn)探頭從而使傳感器對準(zhǔn)主動脈并且獲得特征性的主動脈血流速信號。根據(jù)主動脈（測量或估計）的直徑計算心臟輸出量。持續(xù)的主動脈速度信號需要校正心率，即所謂

13、的流動時間校正（FTC）被認(rèn)為是心臟前負(fù)荷的靜態(tài)指標(biāo)由于食道超聲探頭盲插，所產(chǎn)生的波形高度依賴正確的定位。臨床醫(yī)師必須調(diào)整深度，旋轉(zhuǎn)探頭，并調(diào)整輸出以得到最佳信號，食管探頭定位差往往低估了真實(shí)的心臟輸出。重要學(xué)習(xí)曲線需要獲得足夠的多普勒信號，較好的研究是由PAC得出心輸出量結(jié)果。分析表明食管多普勒和PAC在測量心輸出量之間具有86的相關(guān)性。盡管2種方法之間的有一定的相關(guān)性，但心輸出量的變化與治療干預(yù)具有更多的相關(guān)性。此外，正壓通氣時主動脈血流速度呼吸相變化已被證明能夠可靠的預(yù)測輸液反應(yīng)性。使患者隨機(jī)接受近端股骨骨折修復(fù)術(shù)，術(shù)中使用優(yōu)化的血管內(nèi)容量評估技術(shù)，食管多普勒組或?qū)φ战M。在食管多普勒組，

14、優(yōu)化的每搏輸出量基于流動時間校正 Ftc和液體負(fù)荷引起每搏量的變化。在食管多普勒組術(shù)后恢復(fù)較快，顯著縮短住院時間。在類似的研究多發(fā)傷患者表明，優(yōu)化血容量評估技術(shù)食管多普勒組能降低血乳酸水平，減少感染并發(fā)癥的發(fā)病率，降低ICU病房和醫(yī)院的住院天數(shù)。盡管食管多普勒的應(yīng)用有助于評估危重病患者血流動力學(xué)狀態(tài)，但是這項技術(shù)并沒有廣泛的應(yīng)用。原因是一些因素包括準(zhǔn)確測定心輸出量是不理想的。不能夠獲得連續(xù)可靠的監(jiān)測，病人食管放置探針的實(shí)際相關(guān)問題。使用超聲心動圖測量正壓通氣時腔靜脈直徑改變通過超聲心動圖測量循環(huán)系統(tǒng)上，下腔靜脈的變化來預(yù)測輸液反應(yīng)性。研究證明，機(jī)械通氣吸氣過程中下腔靜脈直徑增加，能預(yù)測輸液反應(yīng)

15、性，然而這種技術(shù)有一定的限制，肋下超聲心動圖可能難以在肥胖病人和一些做過剖腹手術(shù)的患者應(yīng)用。對于腹內(nèi)壓增高的患者此技術(shù)也并不可靠。研究表明SVC（上腔靜脈直徑）比IVC能更好的預(yù)測輸液反應(yīng)性。這一技術(shù)主要的缺點(diǎn)是SVC僅能夠通過食管超聲心動圖直觀的反應(yīng)出來。 通過食管超聲評估主動脈血流速度/每搏量的動態(tài)變化。通過多普勒超聲心動圖評估呼吸變化時主動脈血流速度和每搏量。假設(shè)主動脈環(huán)直徑在整個呼吸循環(huán)中保持恒定，主動脈血流速度的變化能夠反映左心室每搏量。Feissel證明，在機(jī)械通氣的病人呼吸變化時主動脈血流速度能預(yù)測輸液反應(yīng)性。而在這項研究中，LVEDAI無法預(yù)測輸液反應(yīng)性。Wiesenack證實(shí)這一實(shí)驗不具有可重復(fù)性。反應(yīng)容量動態(tài)指標(biāo)的評定依賴于正壓通氣胸腔壓所致的循環(huán)變化，不適于具有自主呼吸的病人。然而，沒有行機(jī)械通氣的患者主動脈血流速度和每搏量的變化通過被動直腿抬高已被證明能夠預(yù)測容量反應(yīng)。超聲心動圖方法評估容量狀態(tài)(aortic flow velocity, stroke volume, LVEDA,IVC/SVC diameter)需要具有專門技術(shù)知識和技能