循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理(灌云)課件

1、循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科劉金東1病例報告患者，男性，46歲，平素健康，因C4、C5髓核滑脫行頸椎矯形手術?；颊咧髟V是輕度上肢無力和頸部疼痛，并在頸部作極度伸展動作時可誘發(fā)出上述癥狀。術前評估：ASA分級級?；颊呷胧中g室后能自主上手術臺，面罩吸氧5分鐘后測 BP 105/55mmHg，HR 85次/分，律齊，SpO2 100%。麻醉：咪達唑侖2mg，氯胺酮10mg，硫噴妥鈉500mg，琥珀膽堿80mg，芬太尼100ug，氣管插管人工通氣，吸入2%七氟烷維持麻醉。2病例報告行氣管插管時，頸部置于自然體位，用Miller2號鏡片可以完全暴露聲門，先將Eschmann導入器插入

2、聲門，然后將ID8.0氣管導管借助導入器置入氣管內。連續(xù)幾個呼吸周期呼末CO2 保持在30mmHg，SpO2100%。固定好氣管導管后，HR 從100次/分降至75次/分，ECG顯示為竇律，BP從110/70mmHg降至85/50mmHg，呼末CO2穩(wěn)定在25mmHg，SpO2100%，靜注阿托品0.4mg心率無改變。BP、HR、ETCO2 進行性快速下降，但SpO2 仍保持在100%。3病例報告首先為了確認是否有氣管導管滑脫情況，行喉鏡檢查，鏡下見導管的位置在聲門內，并見病人的舌體呈灰色，此時HR已降至45次/分，ETCO2降至9mmHg， SpO2 降至88%，觸摸不到頸動脈搏動，停吸七氟

3、烷，立即CPR。在CPR同時快速纖支鏡檢查，證實氣管導管在聲門內，氣管和支氣管主干未見阻塞性病變。放置TEE獲得食道中段四心腔掃描切面進行超聲心動圖檢查，在兩側心房發(fā)現較大的回聲區(qū)。幾分鐘后，病人出現自主的心肌收縮，此時經TEE發(fā)現回聲區(qū)呈一個帶有幾個獨立末端的大Y型塊狀物，可以明顯地看到它通過卵圓孔騎跨在房間隔上。初步診斷心內血栓。4病例報告很快病人出現自主運動和呼吸，立即予以15ug/kg/min丙泊酚鎮(zhèn)靜和10mg維庫溴銨肌松。右側橈動脈和股靜脈穿刺置管，并在吸入94%濃度的氧、非PEEP情況下血氣分析結果為：PaO2 286mmHg，PaCO2 32.2mmHg，pH 7.28，HCO

4、3- 14.7 mmol/L ，Hct 36.2%，Glu 10.3 mmol/L，K+ 3.3 mmol/L，Na+ 138 mmol/L，Ca2+ 1.4 mmol/L。病人轉入ICU，床邊二維超聲掃描檢查示左側股靜脈深靜脈栓塞，頭顱CT未示顱內梗塞，予以肝素抗凝治療。5病例報告患者在ICU經一段時間治療后生命體征穩(wěn)定，再次入手術室，擬行在全身麻醉下行心內和可能的肺動脈血栓切除術。術中通過TEE可以觀察到心房內的血栓是一個被截留的栓子，并且周期性地阻塞心房流向心室的血流，根據右心室及肺動脈有明顯擴張現象，推測可能存在肺動脈血栓。結果手術發(fā)現心內血栓的一端嵌入卵圓孔，栓子長度15cm，呈Y型

5、。順利將其取出。術中在下腔靜脈放置過濾器，手術結束后病人進入ICU，術后第7天順利拔除氣管導管?；颊邿o明顯神經損害征象，能在他人給予一定的幫助下生活自理。隨后的進一步檢查，未發(fā)現新生血栓形成。67病例分析要點病理基礎深靜脈栓塞誘因麻醉誘導過程導致心內血栓位置的改變，引起心室血流流出道的急性梗阻，梗阻部位主要在三尖瓣，部分在肺動脈瓣術中緊急監(jiān)測措施纖維支氣管鏡經食管超聲心動圖10病例分析要點血栓來源根據血栓的形態(tài)判斷心內血栓來自心外，屬于移行血栓血栓鑲嵌在卵圓孔是右心房血流受阻導致右房壓顯著高于左房壓所致鑲嵌飄動血栓處于飄動狀態(tài)，在術前可無癥狀，或癥狀輕微，未被患者察覺和重視，潛在危險11提示“

6、平素體健”的病人并不體健術前常規(guī)的檢查往往會遺漏很多信息有些監(jiān)測即便在非常困難的情況下也要盡量建立，它門可以及時提供準確信息，幫助判斷和制定正確的治療方案麻醉中嚴重并發(fā)癥的難以預見性詳細充分的術前準備可以在一定程度上預防麻醉中嚴重并發(fā)癥的發(fā)生12一、血流動力學紊亂低血壓高血壓16低血壓原因靜脈回流減少低血容量梗阻胸腔內壓增高頭高位心輸出量下降心功能抑制心律失常心包填塞失血第三間隙液體過度喪失尿液喪失膿毒血癥所致血管擴張毛細血管滲漏綜合癥17低血壓原因體循環(huán)阻力降低藥物交感神經阻滯：椎管內麻醉過敏反應血管活性物質釋放：膿毒血癥、腸道操作、止血帶18低血壓低血壓的危害腦灌注不足和缺氧導致術后蘇醒延

7、遲、譫妄、術后認知功能障礙、腦梗死心肌缺血導致心律紊亂、心肌收縮力減弱、心輸出量降低甚至心搏驟停腎缺血導致少尿、無尿、腎小管壞死、乃至腎功能衰竭肝臟缺血導致肝葉壞死，肝功能損害脊髓缺血損害神經損傷（如繼發(fā)性神經病性失明）等組織低灌注導致機體酸堿平衡失調19高血壓高血壓的危害使手術野滲血增加，干擾手術，使心肌和全身氧耗增加，誘發(fā)心肌缺血、心律失常和急性左心衰竭誘發(fā)腦血管痙攣甚至破裂出血增加老年病人術后認知功能障礙術后出血，相關死亡率增加23高血壓高血壓的防治術前高血壓患者的處理術前治療術前用藥鎮(zhèn)靜降壓藥物心理護理術中高血壓的處理誘導插管：預防性藥物處理表麻麻醉誘導方案24高血壓高血壓的防治術中高

8、血壓的處理術中處理麻醉深度：鎮(zhèn)痛最為關鍵注意手術刺激注意嗜鉻細胞瘤釋放藥物處理術后處理麻醉消退期平穩(wěn)術后鎮(zhèn)痛25三、心律失常心律失常的概念心律失常是指心律起源部位和心律頻率、節(jié)律以及沖動傳導等任何一項或多項異常。心律失常的本質就心律失常發(fā)生的電生理機制而言，心律失常的本質是心臟沖動的形成及其傳導異?；蚨卟⒋?。26三、心律失常心律失常的分類根據臨床癥狀：無癥狀輕微癥狀血流動力學穩(wěn)定血流動力學不穩(wěn)定暈厥心臟驟停心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）27三、心律失常心律失常的分類根據病理生理性質：室上性心律失常室性心律失常根據病理生理改變預后：良性心律失常惡性心律失常（致命

9、性心律失常）28心律失常的分類（一）快速心律失常 1過早搏動： (1) 房性 (2) 房室交接性 (3) 室性 2心動過速 (1) 竇性 (2) 室上性： 陣發(fā)性室上性心動過速； 非陣發(fā)性房性心動過速； 非陣發(fā)性交接性心動過速室性 室性心動過速（陣發(fā)性、持續(xù) 性）； 尖端扭轉型 ； 加速性心室自主心律3撲動和顫動：心房撲動； 心房顫動；心室撲動； 心室顫動 4可引起快速性心律失常的預激 綜合征 （二）緩慢性心律失常 1竇性緩慢性心律失常：竇性心動過緩；竇性停搏；竇房阻滯；病態(tài)竇房結綜合征 2房室交界性心律 3心室自主心律 4可引起緩慢性心律失常的傳導 阻滯 5房室傳導阻滯： 度；度（一型、二型

10、）；度 6心室內傳導阻滯：完全性右束支傳導阻滯；完全性左束支傳導阻滯；不完全性左或右束支傳導阻滯；左前分支阻滯；左后分支阻滯；雙側束支阻滯；右束支傳導阻滯合并分支傳導阻滯；三分支傳導阻滯；四分支傳導阻滯29三、心律失常嚴重心律失常關于嚴重心律失常的界定，目前尚無適合所有類型心律失常的統(tǒng)一標準。一般而言，可以從心律失常對血流動力學的影響、不同的嚴重疾病能高度提示威脅生命的特征性心律失常、某些易演變成威脅生命情形的心律失常類型等幾方面來綜合判斷。30三、心律失常影響血流動力學的心律失常1.房室傳導阻滯(心室率45bpm，房室順序失調，心室收縮順序異常）2.陣發(fā)性室上性心動過速（心室率180bpm，

11、房室順序喪失，折返P波落在QRS波群內） 3.心房顫動和撲動（心房收縮功能喪失，心室率過快，可誘發(fā)急性肺水腫）31三、心律失常心律失常治療原則5.在積極終止心律失常發(fā)作和力求根治的同時，努力預防心律失常的復發(fā)；6.在積極進行心律失常藥物治療的同時要注意因此而引起的治療的副作用。34四、心肌缺血和心肌梗死原因原發(fā)疾病血流動力學異常心律失常缺氧應激反應神經反射麻醉藥冠狀動脈痙攣和冠狀動脈竊血其他：低溫、刺激等35左優(yōu)勢型（5.6%）右優(yōu)勢型（65.7%）均衡型（28.7%）四、心肌缺血和心肌梗死冠狀動脈血管分布類型36四、心肌缺血和心肌梗死決定心肌氧供的因素：血紅蛋白血氧飽和度動脈壓心室內壓力心率

12、冠脈血管阻力37四、心肌缺血和心肌梗死決定心肌氧耗的因素：心室壁張力心肌收縮力心率38四、心肌缺血和心肌梗死心肌缺血與心功能冠脈血流（CBF）變化與心功能：CBF下降80%90%，心室收縮乏力CBF下降95%，心室收縮呈動力障礙心肌梗死面積大于左心室20%出現低排綜合癥或心源性休克心肌抑制的形式：心肌頓抑 見于短暫嚴重心肌缺血心肌冬眠 見于慢性嚴重心肌缺血39四、心肌缺血和心肌梗死缺血反應的時間變化順序：灌注異常代謝異常舒張功能異常局部室壁運動異常ECG改變胸痛40四、心肌缺血和心肌梗死心肌缺血的危害低血壓心功能不全、乃至心力衰竭心臟驟停防治術前準備血管重建心肌氧供與氧耗的調整處理原則：維持氧

13、的供需平衡，保持血流動力學穩(wěn)定41五、肺動脈栓塞原因先天性因素：凝血和抗凝系統(tǒng)基因缺陷手術、創(chuàng)傷：嚴重創(chuàng)傷、髖、膝關節(jié)手術疾病因素：危重疾病、惡性腫瘤、靜脈曲張與炎癥、心肺疾病、肥胖、靜脈置管制動：傷痛、癱瘓激素、避孕藥其他：生活工作習慣（如吸煙、經濟艙綜合征、電腦血栓癥等）42五、肺動脈栓塞兩肺分布情況雙肺為26.77%肺動脈主干12.67%多發(fā)性占57.4%單發(fā)性占42.5%單純右肺占29.1%單純左肺占9.4%。43五、肺動脈栓塞血流動力學改變：肺循環(huán)阻力增加、肺動脈壓升高。肺血管床面積堵塞50%70%，可出現持續(xù)性肺動脈高壓；堵塞達85%可致猝死。急性PE肺動脈高壓的發(fā)生率約為80%。右心功能不全，