醫(yī)學資料第六節(jié)肝性腦病病人的護理

1、節(jié)肝性腦病病人的護理概念與臨床特點 肝性腦病又稱肝昏迷，是由嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)意識障礙、行為異常和昏迷等。病因肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別是各型肝炎后肝硬化。門體分流手術。重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝炎、肝癌等。 肝炎后肝硬化誘因上消化道出血感染大量利尿、放腹水高蛋白飲食便秘使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉藥 發(fā)病機制肝性腦病的發(fā)病機制迄今尚未完全明了。一般認為本病產(chǎn)生是由于肝細胞功能衰竭和門-腔靜脈之間手術造成或自然形成的側(cè)枝循環(huán)，使來自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側(cè)枝循環(huán)進入體循環(huán)，透過大腦屏障，引起腦功能紊亂 。主要

2、學說氨中毒學說肝衰竭時，肝臟將氨合成尿素的能力減退；門體分流存在時，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直接進入體循環(huán)，使血氨增高。氨對大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝及直接干擾神經(jīng)傳導。假神經(jīng)遞質(zhì)學說肝衰竭時-羥酪胺和苯乙醇胺增多，其化學結(jié)構(gòu)與正常興奮性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動，稱為假神經(jīng)遞質(zhì)。當假神經(jīng)遞質(zhì)被腦細胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則發(fā)生神經(jīng)傳導障礙。-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說GABA是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在門體分流和肝衰竭時，可繞過肝進入體循環(huán)，透過血腦屏障，激活GABA受體造成大腦功能紊亂。這種受體還可與巴比妥類和苯二氮卓藥物結(jié)合，抑制神經(jīng)傳導。氨基

3、酸代謝不平衡學說肝衰竭時，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸減少，可促使芳香族氨基酸更多地進入腦組織形成假神經(jīng)遞質(zhì)，從而抑制神經(jīng)沖動的傳導。 【臨床表現(xiàn)】 原有肝病特征+意識改變 根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變將其分為四個時期。 撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關節(jié)、腕關節(jié)、甚至肘與肩關節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動 一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常。撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。二期（昏迷前期） 意識錯亂、睡眠障礙、行為失常。明顯的神經(jīng)體征，如腱反

4、射亢進、肌張力增高、巴彬斯基征陽性。撲翼樣震顫存在。腦電圖有特征性異常。不隨意運動及運動失調(diào)。 三期（昏睡期） 昏睡、精神錯亂。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力明顯增高，錐體束征陽性。腦電圖明顯異常。 四期（昏迷期） 意識完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時對疼痛刺激尚有反應，肌張力、腱反射仍亢進；深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥和過度換氣。腦電圖明顯異常 。肝性腦病各期臨床特點分期 主要癥狀 體征腦電圖 一期（前驅(qū)期） 輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫可引出 正常 二期（昏迷前期） 意識錯亂、睡眠障礙、行為失常 撲翼樣震顫。腱反射亢進，肌張力增高，錐體束

5、征陽性 特征性異常 三期（昏睡期） 昏睡和精神錯亂 撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增高，錐體束征陽性 明顯異常 四期（昏迷期） 淺昏迷、深昏迷 撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時腱反射和肌張力增高，深昏迷時各種反射消失明顯異常 【實驗室及其他檢查】血氨： 慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病血氨多增高。急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常。腦電圖檢查：(有診斷價值） 典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒47次波或三相波；昏迷時表現(xiàn)為高波幅的波，每秒少于4次。簡單智力測驗 目前認為智力測驗對于診斷早期肝性腦病最有價值。常規(guī)使用數(shù)字連接試驗，此外還可用書寫、畫圖、搭積木等進行測試。治療要點本病尚

6、無特效療法，常采用綜合治療消除誘因。減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：減少或暫停蛋白質(zhì)飲食、灌腸或?qū)a、抑制腸道細菌生長。促進體內(nèi)氨的代謝：可用降氨藥。谷氨酸鉀和谷氨酸鈉、精氨酸等。調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)：對癥治療：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂保護腦功能保持呼吸道通暢常用藥物肝移植 是治療各種終末期肝病的有效方法，嚴重肝性腦病在肝移植后能得到顯著改善?！咀o理診斷及醫(yī)護合作性問題 】 1意識障礙 與血氨增高干擾腦細胞能量代謝和神經(jīng)傳導有關。 2營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與肝功能減退、消化吸收障礙以及控制蛋白質(zhì)攝入有關。 3有受傷的危險 與肝性腦病致精神異常、煩躁不安有關。 4 有皮膚完整性受損的危險 與黃疸導致皮

7、膚瘙癢有關。 5有感染的危險 與長期臥床、營養(yǎng)失調(diào)、抵抗力低下有關。 6知識缺乏 缺乏預防肝性腦病的有關知識。護理目標病人意識逐漸恢復正常，生命體征平穩(wěn)。病人能遵循飲食計劃，保證每日熱量攝入，促進肝功能恢復。病人能獲得切實有效的照顧。病人能夠描述正確的預防肝性腦病的知識。 一般的護理絕對臥床休息，專人護理。防止意外的發(fā)生飲食護理飲食成份護理要點蛋白質(zhì)暫停攝入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，然后每35天增加10g，逐漸增加至每天4060g，以植物蛋白為主 熱量每日50006700kJ，主食以碳水化合物為主?；杳哉弑秋暬蜢o脈滴注25%葡萄糖液 維生素提供豐富維生素，多食新鮮蔬菜

8、和水果。但禁用維生素B6 脂肪 減少攝入水、鈉 腹水者限制攝入(二）病情觀察肝性腦病的早期征象。生命體征及瞳孔變化。肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖。原發(fā)肝病的癥狀、體征。禁用堿性溶液灌腸1 去除和避免誘發(fā)因素預防和控制上消化道出血防止感染避免快速利尿和大量放腹水 保持大便通暢，防止便秘避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜防止大量輸液防止低血糖的發(fā)生（三）對癥處理昏迷患者的護理 患者仰臥位，頭偏向一側(cè) 保持呼吸道通暢 口腔、眼部的護理，防止壓瘡的發(fā)生 尿潴留保持導尿，記錄尿量、顏色、氣味 防止血栓形成和肌肉萎縮（四）用藥護理谷氨酸鉀、谷氨酸鈉 應用時根據(jù)血鉀、血鈉濃度進行調(diào)整精氨酸： 不宜和堿性

9、藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。 新霉素： 長期服用可出現(xiàn)聽力或腎功能損害。乳果糖： 服用時從小劑量開始，保持每日排便23次，糞便pH值56為宜。葡萄糖： 警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。 心理護理 對清醒的病人提供情感支持。對患者的異常行為，不能嘲笑或表示不滿，切忌傷害患者的人格，以尊重、體諒的態(tài)度對待患者。健康指導 生活指導 建立健康的生活方式，制訂合理的飲食原則疾病知識指導 避免肝性腦病的誘發(fā)因素。教會家屬識別肝性腦病的先兆癥狀。 指導病人按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，告知藥物的主要不良反應及應對方法。護理評價病人意識是否恢復正常，生命體征是否平穩(wěn)。病人是否能遵循飲食計劃，營養(yǎng)狀況有無改善

10、。照顧者能否主動參與制定和實施照顧計劃，病人是否獲得切實有效的照顧。病人能否正確描述預防肝性腦病的相關知識。 謝謝1 馬某，男，55歲，因乙肝肝硬化肝性腦病住院，病人經(jīng)治療后神志轉(zhuǎn)清，可逐步增加蛋白質(zhì)飲食，但短期內(nèi)蛋白質(zhì)不能超過A 40-50g/d B 60-70g/d C 80-90g/dD 100-110g/d E 120g/d2 張某，男，45歲，因肝性腦病入院治療，遵醫(yī)囑灌腸清除腸內(nèi)含氮物，灌腸時不能選用A 清水 B 肥皂水 C 生理鹽水D 新霉素液 E弱酸性溶液夏某，男，40歲，突發(fā)神志不清2小時，既往有酒精性肝硬化病史15年，身體評估：意識模糊，慢性肝病病容，腹部膨隆，移動濁音（+），下肢輕