外科晉升副主任醫(yī)師高級職稱病例分析專題報告三篇匯編

1、外科晉升副主任（正高）職稱病例分析專題報告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日肱骨近端骨折診治病例分析【一般資料】患者男性，47歲，農(nóng)民。【主訴】右肩部外傷致疼痛、活動受限4小時【現(xiàn)病史】患者緣于入院4小時干活時不慎摔傷，右肩部受傷，即感傷處疼痛、活動受限，右上肢不能持物，無昏迷，無惡心、嘔吐，無胸悶及呼吸困難現(xiàn)象，在當?shù)匚从杼幚?，急來我院就診，查DR片示：右側(cè)肱骨近端骨折，錯位明顯。為進一步治療而入住我院?！炯韧贰考韧案哐獕骸辈∈?年，口服藥物治療（具體名量不詳），自幼患“癲癇”，規(guī)律口服“苯妥英鈉”、“卡馬西平”藥物治療（具體劑量不詳），否認冠心病

2、、糖尿病病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。既往于4年前外傷致“左側(cè)髖部骨折”，在石家莊某醫(yī)院手術(shù)治療（具體不詳)，無食物及藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳，系統(tǒng)回顧無特殊?！静轶w】T:36.50C、P:80次/分、R：20次/分、BP150/90mllg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語利，被動*，查體合作。頭顱無畸形，五官端正，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，耳鼻口無異常分泌物。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致。語顫均等，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心律80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體未見明顯異常。?？魄闆r；右上肢無明顯畸形，前臂及肘關(guān)節(jié)

3、處可見多處皮膚擦傷，滲血，肩關(guān)節(jié)處腫脹、觸壓痛明顯，活動受限，可及骨質(zhì)摩擦感，肘、腕及各掌指關(guān)節(jié)活動自如，末梢感覺正常，橈動脈搏動良好。左髖部可見一陳舊性手術(shù)廉痕，愈合良好，髖關(guān)節(jié)活動可，余肢體無畸形，活動自如，關(guān)節(jié)無紅腫及運動障礙，生理反射正常存在，病理反射來可出?！据o助檢查】DR片示：右側(cè)肱骨近端骨折，錯位明顯?！境醪皆\斷】1、右側(cè)肱骨近端骨折2、右上肢多處皮膚擦傷3、高血壓病4、癲癇【鑒別診斷】肩關(guān)節(jié)脫位:有明確的外傷史，傷后關(guān)節(jié)囊內(nèi)空虛，杜氏癥陽性，結(jié)合影像學(xué)檢查可與本病明確鑒別。【診療經(jīng)過】入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，在手術(shù)室臂叢麻醉下行右側(cè)肱骨近端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后

4、給予丹參活血，低分子肝素抗凝，骨肽促進骨折愈合等藥物治療。【臨床診斷】1、右側(cè)肱骨近端骨折2、右上肢多處皮膚擦傷3、高血壓病4、癲癇【病例分析】肱骨近端骨折常發(fā)生于老年人中。病人的骨質(zhì)往往非常疏松。這種情況下，如果骨折比較粉碎的話，往往通過內(nèi)固定的方式難以獲得堅強的固定。也就是說骨骼質(zhì)量很差的情況下，再牢固的鋼板螺絲釘也很難將非常疏松的骨折塊固定的很牢靠。這樣，手術(shù)后骨折塊有再次移位的風險。這種情況下，如選擇關(guān)節(jié)置換治療,就能減小由于病人骨質(zhì)差所導(dǎo)致的術(shù)后骨折再移位等風險。 原發(fā)性乳腺纖維肉瘤病例討論乳腺纖維肉瘤非常罕見，占乳腺惡性腫瘤的1%。最常見為脂肪肉瘤。事實上，發(fā)生于身體其他部位的任何

5、腫瘤都可以原發(fā)于乳腺，包括纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、惡性外周神經(jīng)鞘瘤和骨肉瘤。值得注意的是有些肉瘤原發(fā)于胸壁，繼發(fā)性累及乳腺，可能會被誤認為乳腺原發(fā)。乳腺纖維肉瘤在乳腺纖維肉瘤中較為常見，僅次于葉狀囊肉瘤。乳腺纖維肉瘤的組織類型復(fù)雜多樣，一般多來自皮下或筋膜中的纖維組織，其特征為腫瘤內(nèi)無上皮成分，純由間葉性成分構(gòu)成。成人型纖維肉瘤經(jīng)常發(fā)生于3060歲，平均發(fā)病年齡約為45歲，表現(xiàn)為深部瘤性腫塊，預(yù)后取決于組織學(xué)分級和手術(shù)的徹底程度。我院收治1例，現(xiàn)主要從病理學(xué)角度總結(jié)診治經(jīng)驗?！疽话阗Y料】患者，女性，15歲。自述入院前半年發(fā)現(xiàn)右乳約3cm大小腫塊，經(jīng)用中草藥和中成藥治療無效，近1個多月

6、來腫塊明顯增大?！倔w格檢查】患者右乳巨大腫塊，長徑約30cm；皮膚水腫、微紅，皮下血管怒張；腫塊外下方因腫瘤潰破出血已用碘方紗填壓止血（圖1）。胸CT提示右第3、4前肋骨皮質(zhì)不連續(xù)，考慮腫瘤侵犯，右胸少量積液（圖2）。穿刺活檢考慮惡性葉狀腫瘤?！救橄倮w維肉瘤治療過程】完整切除腫瘤（圖3），基底肉眼干凈（圖4）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)右第3、4肋骨斷裂、內(nèi)陷，并非腫瘤侵犯而是腫瘤過大、過重所致骨折?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后第三天順利出院?！救橄倮w維肉瘤術(shù)后病理】腫瘤重5.5kg，解剖標本見腫塊主要為實質(zhì)性，灰白色，其中可見多個小囊腔，腔內(nèi)有咖啡色和淡黃色液，臨床酷似葉狀腫瘤（圖5）。但結(jié)合多項免疫組化結(jié)果及免疫

7、熒光原位雜交（FISH）檢測SS18基因易位為陰性結(jié)果，最終診斷為乳腺纖維肉瘤。【病例討論】【乳腺纖維肉瘤的來源】來源于乳腺間葉組織的惡性腫瘤包括惡性葉狀腫瘤、血管肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤、基質(zhì)肉瘤、纖維肉瘤、脂肪肉瘤等，如何定義乳腺纖維肉瘤目前尚無共識，部分學(xué)者認為惡性葉狀腫瘤有上皮成分，故將其排除在原發(fā)性乳腺纖維肉瘤之外。原發(fā)性乳腺纖維肉瘤較罕見。國外研究統(tǒng)計，原發(fā)性乳腺纖維肉瘤占所有乳腺惡性腫瘤的比例小于1%，占全身軟組織肉瘤的比例小于5%，根據(jù)美國監(jiān)測、流行病學(xué)與最終結(jié)果（SEER）數(shù)據(jù)庫資料顯示，原發(fā)性乳腺纖維肉瘤年發(fā)病率約4.5例/100萬，19731986年間發(fā)病率無明顯升高或下

8、降，血管肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤、基質(zhì)肉瘤等相對較常見。乳腺纖維肉瘤也是原發(fā)性乳腺纖維肉瘤的一種，約占所有乳腺纖維肉瘤的16%。筆者所在中心初步統(tǒng)計了19732009年美國SEER數(shù)據(jù)庫（涵蓋全美約28%人口）共登記的66例有發(fā)病年齡記錄的乳腺纖維肉瘤患者，其中男性3例，女性63例，發(fā)病年齡為17100歲，大部分患者發(fā)病于30歲以上，20歲以下患者僅1例，5559歲為高發(fā)年齡。【乳腺纖維肉瘤的臨床表現(xiàn)】臨床上，乳腺纖維肉瘤常表現(xiàn)為單側(cè)、界清、活動好的無痛性腫塊，研究報告平均直徑約為3cm，但增長速度遠快于乳腺上皮性癌，本例乳腺纖維肉瘤半年內(nèi)直徑由3cm增大至30cm。與其他乳腺纖維肉瘤相似，乳

9、腺纖維肉瘤以血行轉(zhuǎn)移為主，肺、骨、肝為常見轉(zhuǎn)移部位，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，大部分伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者組織學(xué)亞型多為癌肉瘤。原發(fā)性乳腺纖維肉瘤鉬靶檢查無特異性表現(xiàn)，絕大部分未顯示鈣化灶；B超表現(xiàn)多為均質(zhì)的高回聲腫塊，而葉狀囊肉瘤B超?？砂l(fā)現(xiàn)腫塊中有囊性結(jié)構(gòu)存在；磁共振成像（MRI）增強掃描可能有助于判斷腫塊的性質(zhì)，惡性腫塊常出現(xiàn)快速增強伴洗脫特征以及小葉結(jié)構(gòu)的存在。對于乳腺纖維肉瘤的病理組織學(xué)分型，除了觀察細胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)外，常需要借助免疫組化等手段確定具體類型，對于較罕見的亞型應(yīng)排除其他常見亞型后才得以確診。原發(fā)性乳腺纖維肉瘤生長甚速，短時期內(nèi)已巨大。多為單發(fā)，無痛性腫塊，偶可見多發(fā)。腫塊呈圓形或橢圓

10、形，結(jié)節(jié)狀，位于乳腺中央或占據(jù)整個乳腺，邊界清楚，推之可動，乳頭多不內(nèi)陷。少數(shù)腫塊巨大者，乳腺皮膚往往甚薄，常有明顯的靜脈擴張，偶見與皮膚粘連外觀呈橘皮樣。瘤塊很快侵入胸肌而固定，并大多經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、腦等器官，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少，因而腋淋巴結(jié)往往不腫大。無痛性乳房腫塊，病程較長、生長緩慢為其特點。個別病人病程可達30年以上，發(fā)現(xiàn)時往往腫瘤體積已較大。但病程長短和良惡性不成比例。查體可見瘤體表皮緊張發(fā)亮，但無乳頭回縮，皮膚無橘皮樣變，少見腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。觸診可見腫塊質(zhì)地較硬，邊界清楚，早期推之可動，當侵入胸肌后則固定。手術(shù)切除可見腫塊表面有不完全的包膜，切面呈實性淺紅色魚肉樣?！救橄倮w維肉瘤的鑒

11、別診斷】乳腺纖維肉瘤需與乳腺葉狀囊肉瘤，乳腺癌及脂肪肉瘤相鑒別。1.乳腺葉狀囊肉瘤乳腺葉狀囊肉瘤的臨床表現(xiàn)及大體所見均較相似。但組織學(xué)中，葉狀囊肉瘤有巨大裂隙使瘤體呈分葉狀，可見有上皮細胞襯于裂隙內(nèi)壁上。這是與乳腺纖維肉瘤最為主要的鑒別點。2.乳腺癌乳腺癌可出現(xiàn)乳頭溢液，乳頭回縮。大體形態(tài)見腫塊無包膜，與周圍組織界限不清、切面為灰白色，質(zhì)硬，呈蟹足狀浸潤生長，多經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移。組織學(xué)所見，乳腺癌的瘤細胞呈巢狀。嗜銀染色可見嗜銀纖維圍繞在細胞團周圍。3.脂肪肉瘤瘤體內(nèi)可查見脂肪母細胞，用蘇丹染色可見到細胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)微小的脂肪滴?！救橄倮w維肉瘤的治療】乳腺纖維肉瘤的治療以外科手術(shù)為主，對于較小的腫瘤應(yīng)

12、確保切緣陰性（1cm以上正常組織），對于較大的腫瘤，必要時應(yīng)行全乳腺或更大范圍的切除。因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見，臨床上腫大的淋巴結(jié)多為反應(yīng)性增生，如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般是廣泛轉(zhuǎn)移的極晚期患者或癌肉瘤患者，故對于確診乳腺纖維肉瘤者，一般不推薦進行腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢。對乳腺纖維肉瘤的治療主要為手術(shù)切除，對成年病例，腫瘤切除應(yīng)徹底，而對兒童病例要求則不如成人者高，切除邊緣應(yīng)廣泛。乳腺纖維肉瘤的預(yù)后取決于其組織學(xué)的分級和年齡。經(jīng)討論認為本例屬于低密惡性成人型乳腺纖維肉瘤，主要依據(jù)是5個核分裂像/10hpf，病人一般狀態(tài)尚好，病灶內(nèi)無明顯出血和壞死，未見淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移。術(shù)后是否放療爭議較大，但有研究顯

13、示術(shù)后放療劑量高于48Gy可提高患者生存率，故推薦術(shù)后對瘤床進行至少60Gy的放療，另有研究也顯示放療可提高無病生存（DFS）率，特別是較大（超過5cm）或組織學(xué)分級較高的腫瘤。對于血管肉瘤，由于其侵襲性較高，預(yù)后較差，有研究認為放療設(shè)野范圍應(yīng)適當擴大。化療對于乳腺纖維肉瘤的作用不明確，大多數(shù)針對乳腺纖維肉瘤的研究未得出明確結(jié)論。一項有關(guān)軟組織肉瘤化療的薈萃分析顯示，基于蒽環(huán)類的輔助化療可提高DFS率，但未能提高總生存（OS）率；另有一項小樣本的隨機臨床試驗顯示表柔比星+異環(huán)磷酰胺可提高肢體及肢帶骨軟組織肉瘤的DFS及OS率。近期一項針對高危軟組織肉瘤的期隨機新輔助化療臨床研究顯示，局部熱療+

14、化療可提高局控率及OS率。鑒于乳腺纖維肉瘤的生物學(xué)行為與其他軟組織肉瘤類似，研究認為，對于瘤體直徑超過5cm的高級別乳腺纖維肉瘤，應(yīng)給予輔助化療?！救橄倮w維肉瘤的預(yù)后】除了血管肉瘤，原發(fā)性乳腺纖維肉瘤預(yù)后特征與其他部位的軟組織肉瘤類似，腫瘤大小及組織學(xué)分級為影響預(yù)后的主要因素，5cm以上及高分級者預(yù)后不良；常以局部復(fù)發(fā)或肺部轉(zhuǎn)移為首次復(fù)發(fā)事件；生存曲線特征也類似，第5年起可觀察到復(fù)發(fā)或死亡率趨于穩(wěn)定。原發(fā)性乳腺纖維肉瘤總的5年DFS率約44%46%，5年OS率約49%67%。血管肉瘤由于發(fā)現(xiàn)時多已在乳腺內(nèi)甚至乳腺周圍組織彌漫性擴展，難以完整切除，術(shù)后常早期出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差，有研究顯示3年

15、DFS率僅7%，因此，對于血管肉瘤應(yīng)給予最充分的治療，包括術(shù)后放療及基于蒽環(huán)類的化療。腫瘤細胞分化程度，瘤體大小和手術(shù)方式對乳腺纖維肉瘤的預(yù)后有一定影響。瘤體越小，切除越早，越徹底，預(yù)后越好。分化不良，腫瘤生長快，易發(fā)生潰瘍或早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。乳腺纖維肉瘤較葉狀囊肉瘤預(yù)后差。也有報道，術(shù)后復(fù)發(fā)經(jīng)多次切除仍可存活很長時間。中醫(yī)骨傷治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床診治及療效觀察神經(jīng)根型頸椎病是由于各種原因如盤源性，骨源性，頸椎關(guān)節(jié)錯縫或化學(xué)因素等導(dǎo)致頸神經(jīng)根被壓迫而導(dǎo)致頸椎及上肢的疼痛，功能活動受到限制的一組綜合征。其致病因素有很多，患者也會有多種疼痛表現(xiàn)，該病還會引起相關(guān)部位的并發(fā)癥，臨床對于

16、神經(jīng)根型頸椎病的治療方式有許多種，包括中醫(yī)療法的中藥療法、針灸療法以及西醫(yī)療法，但是實踐中，不同治療手段的效果卻大相徑庭，因此，通過對中醫(yī)和西醫(yī)對治療神經(jīng)根型頸椎病的治療效果進行對比分析。1資料與方法般資料本次研究，選取我院自20*年4月-20*年1月接收入院治療的108例患有神經(jīng)根型頸椎病的患者每組各54例，其中一組采取中醫(yī)骨傷療法，另一組采取西醫(yī)療法。中醫(yī)骨傷療法中有男性患者30例,女性患者24例,患者年齡19-70歲平均年齡為44.5歲，患病時間平均為3.4年;采取西醫(yī)療法的一組，有男性患者29例，女性患者25例，患者年齡20-69歲，平均年齡44.5歲，患病時間平均為3.2年。將這兩組

17、患者基本數(shù)據(jù)資料進行對比分析。1.2治療手段對于兩組患者分別給予中醫(yī)療法和西醫(yī)療法。其中施行中醫(yī)骨傷療法的一組給患者服用湯藥同時配合中醫(yī)的針灸和推拿手段對54位患者進行治療，中藥成分包括杜仲、續(xù)斷、葛根、丹參等,并且根據(jù)患者個人的體質(zhì)用藥有所增減,如果患者為寒濕性體質(zhì)，則需要加入獨活、細辛等藥材;若患者為濕熱型體質(zhì)，則需要加入薏苡仁、黃柏等藥材，其他類型的體質(zhì)也需要對癥給予不同的藥方，患者每天要服用一劑中藥分兩次分別服用，同時有些患者伴隨上肢麻木、頸肩疼痛異常、手指有麻木現(xiàn)象等情況，應(yīng)根據(jù)其具體部位的不同施針于不同的穴位，并配合指撥經(jīng)絡(luò)的方式進行推拿。采取西醫(yī)療法的一組，應(yīng)每天一次靜脈注射甘露

18、醇，同時使用地塞米松配合葡萄糖注射液,連續(xù)幾日后,觀察患者的反應(yīng)，減少地塞米松的用量，如果患者的自身感覺逐漸良好，則應(yīng)根據(jù)具體情況減少用量甚至停止用藥，之后在根據(jù)患者情況進行手術(shù)治療。1.3療效評價參照1994年國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病癥診斷療效標準將患者的治療效果分為:無效，有效，顯效，基本痊愈。其中，若眩暈麻木等臨床癥狀減少不足30%則判定為無效;若采取治療后，臨床癥狀基本消失且眩暈麻木等臨床癥狀減少在30%-70%則判定為有效;臨床癥狀基本消失且眩暈麻木等臨床癥狀減少在70%-90%則判定為顯效;若癥狀明顯改善且眩暈麻木等臨床癥狀減少不少于90%則判定為基本痊愈?？傆行?基本痊愈率+顯效率+有效率。2結(jié)果經(jīng)過兩個療程治療后，中醫(yī)骨傷組的基本痊愈率為13%，顯效率為68%，有效率14%，無效率5%;西醫(yī)治療組患者基本痊愈率為6%，顯效率為43%，有效率23%，無效率28%,中醫(yī)骨傷組患者的療效優(yōu)于西醫(yī)治療組。3討論中醫(yī)骨傷療法對于治療神經(jīng)型頸椎病的臨床效果明顯，我國傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)研究認為引起神經(jīng)型頸椎病的原因主要是由于肝臟功能和腎臟功能存在缺陷、頸椎相關(guān)關(guān)節(jié)發(fā)生痿軟，在此情況下，機體受到風寒或者濕邪的侵入致使患者的相關(guān)部位感到疼痛和麻木。所