2022年全科主治醫(yī)師基礎(chǔ)知識(shí)全科醫(yī)學(xué)概論

1、全科醫(yī)學(xué)概論 第一節(jié)全科醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)又稱(chēng)家庭醫(yī)學(xué)，誕生于20世紀(jì)60年代（與外科、內(nèi)科、婦科等同樣，屬于2級(jí)學(xué)科）1969年美國(guó)家庭醫(yī)療專(zhuān)科委員會(huì)成立，成為美國(guó)第20個(gè)醫(yī)學(xué)專(zhuān)科委員會(huì)，標(biāo)志著家庭醫(yī)學(xué)在世界上的誕生。20世紀(jì)80年代后期引入中國(guó)內(nèi)地，1993年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)成立，標(biāo)志著國(guó)內(nèi)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科誕生。1997年1月15日，中共中央、國(guó)務(wù)院在有關(guān)衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定中明確指出，要加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，大力培養(yǎng)全科醫(yī)生。一、全科醫(yī)學(xué)的概念 1.定義面向個(gè)人、家庭與社區(qū)，整合臨床醫(yī)學(xué)、避免醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科有關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)科，范疇涵蓋多種年齡、性別、器官系統(tǒng)的各類(lèi)

2、健康問(wèn)題和疾病。2.研究對(duì)象（1）面向社區(qū)各類(lèi)居民（多種健康的、高危的和患病的居民）（2）完整的人及其健康問(wèn)題（以人為本，以健康為中心）（3）家庭的健康問(wèn)題（家庭為單位）3.重要特性功能上來(lái)看，全科醫(yī)學(xué)是一門(mén)獨(dú)立的臨床二級(jí)學(xué)科（1）整體醫(yī)學(xué)觀(guān)（2）現(xiàn)代服務(wù)模式：以人為本、以健康為中心按照生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的規(guī)定提供全面服務(wù)（現(xiàn)代人壓力大，細(xì)菌病毒已不是唯一致病因素）（3）獨(dú)特的措施與技術(shù)（溝通）（4）突出的服務(wù)優(yōu)勢(shì)（持續(xù)溝通）（5）高度注重服務(wù)藝術(shù)二、全科醫(yī)學(xué)與有關(guān)領(lǐng)域或?qū)W科的關(guān)系1.全科醫(yī)學(xué)與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃向全體人民提供公平、有效、經(jīng)濟(jì)、以便、綜合的衛(wèi)生服務(wù)，做到“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院

3、”。2.全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的核心力量。3.全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)醫(yī)學(xué)社區(qū)醫(yī)學(xué)營(yíng)造的社區(qū)環(huán)境健康；全科醫(yī)學(xué)以個(gè)體醫(yī)療保健為主，全科醫(yī)生是執(zhí)行社區(qū)醫(yī)學(xué)任務(wù)的帶頭人。 第二節(jié)全科醫(yī)療一、定義全科醫(yī)療是將全科家庭醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于病人、家庭和社區(qū)照顧的一種基層醫(yī)療專(zhuān)業(yè)服務(wù)。家庭醫(yī)療是一種對(duì)個(gè)人和家庭提供持續(xù)性與綜合性衛(wèi)生保健的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（非急診或病房）。它是一種整合了生物醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)與行為科學(xué)的廣闊專(zhuān)業(yè)。家庭醫(yī)療的范疇涵蓋了所有年齡、性別、每一種器官系統(tǒng)以及各類(lèi)疾病實(shí)體。二、全科醫(yī)療服務(wù)的基本特性1.基層醫(yī)療保健一種以門(mén)診為主體的第一線(xiàn)醫(yī)療照顧，即公眾為其健康問(wèn)題謀求衛(wèi)生服務(wù)時(shí)最先接觸

4、、最常常運(yùn)用的醫(yī)療服務(wù)，也稱(chēng)為首診服務(wù)。相對(duì)簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)而有效的手段解決社區(qū)居民80%以上的健康問(wèn)題“全科醫(yī)生也稱(chēng)“守門(mén)人”。在基層協(xié)調(diào)各方面人，持續(xù)提供可及每個(gè)人的綜合人性服務(wù)2.人性化照顧全科醫(yī)療采用以病人為中心的服務(wù)模式，注重人勝于注重疾病。3.綜合性照顧全科醫(yī)學(xué)的“全方位”或“立體性”的體現(xiàn)。服務(wù)對(duì)象不分年齡、性別和疾患類(lèi)型服務(wù)領(lǐng)域和內(nèi)容醫(yī)療、避免、康復(fù)和健康增進(jìn)服務(wù)層面生理、心理和社會(huì)文化各個(gè)方面服務(wù)范疇涵蓋個(gè)人、家庭與社區(qū)服務(wù)手段現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與老式醫(yī)學(xué)4.持續(xù)性照顧（從生到死的全過(guò)程服務(wù)）孕婦圍產(chǎn)期保健新生兒少兒青年中年老年瀕死期死亡照顧（顧及其家屬居喪期的保?。?。建立一對(duì)一的長(zhǎng)期穩(wěn)定的

5、醫(yī)患關(guān)系是持續(xù)服務(wù)的前提，是全科醫(yī)療服務(wù)的核心問(wèn)題。5.協(xié)調(diào)性照顧作為健康代理人調(diào)動(dòng)醫(yī)療保健體系和社會(huì)力量協(xié)調(diào)會(huì)診、轉(zhuǎn)院、護(hù)理等。6.可及性照顧 可及的、以便的基層醫(yī)療照顧（以便便宜）。三、全科醫(yī)療與專(zhuān)科醫(yī)療的區(qū)別與聯(lián)系1.全科醫(yī)療與專(zhuān)科醫(yī)療的區(qū)別項(xiàng)目全科醫(yī)療專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)人口少而穩(wěn)定大而流動(dòng)性大服務(wù)宗旨和責(zé)任對(duì)病人健康全面負(fù)責(zé)、管理;服務(wù)責(zé)任持續(xù),可及性好對(duì)病人疾病負(fù)責(zé)，間斷性服務(wù)照顧范疇寬（生物-心理-社會(huì)功能）窄（某系統(tǒng)/器官/細(xì)胞）續(xù)表項(xiàng)目全科醫(yī)療專(zhuān)科醫(yī)療疾患范疇常用問(wèn)題疑難急重問(wèn)題服務(wù)內(nèi)容防治結(jié)合的一體化服務(wù)醫(yī)療為主負(fù)責(zé)時(shí)期健康時(shí)期疾病形成后來(lái)醫(yī)學(xué)模式和服務(wù)模式生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式

6、，以人為中心，以健康為中心的服務(wù)模式生物醫(yī)學(xué)模式，以疾病為中心的服務(wù)模式2.全科醫(yī)療與專(zhuān)科醫(yī)療的聯(lián)系（互補(bǔ)與互助）各司其職大醫(yī)院不再需要解決常用病，而集中于疑難、急、重問(wèn)題診治和高科技研究基層 機(jī)構(gòu)全力投入社區(qū)人群的基本醫(yī)療保健服務(wù)（醫(yī)保守門(mén)人，解約成本）互補(bǔ)互利專(zhuān)科 醫(yī)生少數(shù)病人的確診和住院治療以及與之有關(guān)的高科技研究和醫(yī)學(xué)教育，使全科醫(yī)師更好與專(zhuān)科醫(yī)療銜接全科 醫(yī)生解決一般問(wèn)題，轉(zhuǎn)會(huì)診疑難病例，提供病人初期信息有助于專(zhuān)科醫(yī)師診斷“接力棒”式的服務(wù)組織起家庭、社區(qū)和醫(yī)院之間的“一條龍”服務(wù)系統(tǒng)，提供“無(wú)縫式”的快捷的醫(yī)療照顧（雙向轉(zhuǎn)診，信息共享）四、全科醫(yī)療中的倫理學(xué)原則1.基本倫理學(xué)原則有

7、利原則確有助益治愈或緩和疾?。ǔ驕p輕患者的痛苦）不傷害不給患者帶來(lái)可以避免的疼痛、痛苦、損害、殘疾或死亡尊重原則尊重病人接受醫(yī)療服務(wù)的道德上和法律上的權(quán)利；尊重病人在醫(yī)療服務(wù)中的自主權(quán)知情批準(zhǔn)原則知情批準(zhǔn)的四要素為信息的告知、信息的理解（不可說(shuō)術(shù)語(yǔ)）、批準(zhǔn)的能力、自由表達(dá)的批準(zhǔn)續(xù)表公正原則形式上公正同等條件同等看待實(shí)質(zhì)上公正器官移植根據(jù)支付能力、醫(yī)學(xué)原則、社會(huì)原則講真話(huà)和保密原則與有利原則沖突時(shí)，不說(shuō)出真相甚至說(shuō)謊也可以在倫理學(xué)上證明為合法（癌癥病人）2.全科醫(yī)療中病人的權(quán)利（1）病人享有人格和尊嚴(yán)得到尊重的權(quán)利（2）病人享有必要的醫(yī)療與護(hù)理的權(quán)利（3）病人享有自主和知情批準(zhǔn)的權(quán)利（4）病人

8、享有醫(yī)療保密權(quán)和隱私權(quán)（5）患者有理解自己病歷內(nèi)容的權(quán)利（6）病人有監(jiān)督自己醫(yī)療權(quán)利實(shí)現(xiàn)的權(quán)利3.全科醫(yī)療中病人的義務(wù)（1）有義務(wù)真實(shí)地提供病史（2）在疾病確診后，有義務(wù)在醫(yī)生指引下參與治療，關(guān)懷自己的疾病對(duì)自已以及她人的影響。患傳染病的人有義務(wù)采用行動(dòng)以避免疾病進(jìn)一步的傳播（3）在批準(zhǔn)治療后有義務(wù)遵醫(yī)囑（4）有義務(wù)避免使自己罹患疾?。?）有義務(wù)尊重醫(yī)務(wù)人員及其勞動(dòng) 第三節(jié)全科醫(yī)生一、概 述1.定義：又稱(chēng)家庭醫(yī)師或家庭醫(yī)生，是全科醫(yī)療服務(wù)的提供者。2.全科醫(yī)生的角色對(duì)個(gè)人與家庭醫(yī)生、健康管理者、征詢(xún)者、教育者、衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)者對(duì)醫(yī)療保健與保險(xiǎn)體系守門(mén)人（必要時(shí)轉(zhuǎn)診）、團(tuán)隊(duì)管理和教育者（協(xié)調(diào)關(guān)系，

9、提高學(xué)術(shù)）對(duì)社會(huì)社區(qū)或家庭成員、社區(qū)健康組織與監(jiān)測(cè)者3.全科醫(yī)生的工作任務(wù)（轉(zhuǎn)會(huì)診、治療、管理、保健、健康宣教）（1） 80%90%多種社區(qū)常用病、多發(fā)病的診斷及合適的會(huì)診、轉(zhuǎn)診服務(wù)。（2）社區(qū)慢性病病人的系統(tǒng)管理。（3）及時(shí)有效地辨認(rèn)與評(píng)價(jià)急、危、重癥病人，并開(kāi)展院前急救與轉(zhuǎn)診。（4）健康人群與高危人群的健康管理，涉及疾病避免、篩查、行為干預(yù)與征詢(xún)。（5）根據(jù)需要提供家庭出診、家庭病床及其她家庭保健服務(wù)。（6）社區(qū)重點(diǎn)人群保健，涉及老人、婦女、小朋友、殘疾人、特定職業(yè)人群。（7）個(gè)人與人群健康教育。（8）基本的精神衛(wèi)生服務(wù)，涉及初步心理征詢(xún)與治療、社區(qū)精神病人管理。（9）醫(yī)療與傷殘的社區(qū)康復(fù)

10、。（10）籌劃生育技術(shù)指引。（11）通過(guò)團(tuán)隊(duì)合伙執(zhí)行家庭護(hù)理、社區(qū)公共衛(wèi)生任務(wù)等。4.全科醫(yī)生的素質(zhì)（1）強(qiáng)烈的人文情感（2）夯實(shí)的業(yè)務(wù)技能（3）杰出的管理能力（4）執(zhí)著的科學(xué)態(tài)度智商情商能力和態(tài)度牛5.全科醫(yī)生的歷史使命承當(dāng)三級(jí)避免三級(jí)避免是根據(jù)疾病周期（健康-疾病-康復(fù)）進(jìn)行的綜合性避免措施。具體見(jiàn)后發(fā)展“照顧醫(yī)學(xué)”重點(diǎn)公共衛(wèi)生和避免老式醫(yī)學(xué)注重ICU、昂貴的治療等最后的安慰（但故意義嗎？）忽視對(duì)病人的照顧和同情新醫(yī)學(xué)目的避免疾病損傷、增進(jìn)維持健康；解除疾病引起的痛苦；治療照顧患病與無(wú)法治愈者；避免早死、追求安詳死亡重塑形象，推動(dòng)改革變化醫(yī)生形象，推動(dòng)醫(yī)療改革二、病人管理1.病人管理原則

11、（1）充足解釋?zhuān)线m引導(dǎo)（2）鼓勵(lì)病人自己承當(dāng)?shù)慕】地?zé)任（3）評(píng)價(jià)療效、不良反映與費(fèi)用（4）合并使用非藥物療法（5）充足運(yùn)用各類(lèi)資源（運(yùn)用家庭和社區(qū)）（6）分析疾病對(duì)家庭的影響2.病人管理的基本內(nèi)容（1）安慰或解釋?zhuān)?）告誡或建議（3）開(kāi)處方（體現(xiàn)合理用藥）（4）轉(zhuǎn)診（5）實(shí)驗(yàn)室檢查和其她輔助檢查（6）隨訪(fǎng)（7）避免3.病人的遵醫(yī)行為（1）影響因素（A1）1）病人知識(shí)（誤解）； 2）病人健康信念（動(dòng)力）；3）處方的特性（如病人膽怯副作用回絕服藥）；4）經(jīng)濟(jì)因素和人際支持；5）醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療照顧方式（溝通和平等）。附表加強(qiáng)因素削弱因素對(duì)醫(yī)生的接診和解決滿(mǎn)意醫(yī)患交流清晰、直接，并波及所有重要問(wèn)題動(dòng)

12、力充足無(wú)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題家庭支持有力對(duì)病程進(jìn)展或用藥措施誤解動(dòng)力局限性：不恰當(dāng)?shù)慕】敌拍钏掠盟巹┝炕虿涣挤从硢?wèn)題經(jīng)濟(jì)上不能承受不滿(mǎn)意醫(yī)生接診（太短或缺少人情味）醫(yī)患間力量抗衡，試圖否認(rèn)對(duì)方，缺少家庭支持團(tuán)隊(duì)成員問(wèn)缺少共同目的和溝通，指引病人不夠（2）改善遵醫(yī)行為的方略三、全科醫(yī)生的工作方式在社區(qū)以家庭為單位，強(qiáng)調(diào)以人為本的團(tuán)隊(duì)避免體系以人為本的照顧本質(zhì)以病人為中心、而非以疾病為中心，模式生理、心理、社會(huì)“三維”角度作出整體的評(píng)價(jià)和干估籌劃全科醫(yī)師應(yīng)診內(nèi)容確認(rèn)并解決現(xiàn)患問(wèn)題（中心任務(wù)）；對(duì)慢性病癥和問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)管理；根據(jù)需要適時(shí)提供避免性照顧；改善病人的就醫(yī)和遵醫(yī)行為（醫(yī)療服務(wù)四層次：自我保健親友協(xié)助

13、基層醫(yī)生專(zhuān)科醫(yī)生）家庭為單位的照顧家庭是全科醫(yī)生的服務(wù)對(duì)象，又是其診斷工作的重要場(chǎng)合和可運(yùn)用的有效資源續(xù)表社區(qū)為基本的照顧全科醫(yī)療服務(wù)適合本地人需求（互相協(xié)助），因地制宜，由點(diǎn)及面避免為導(dǎo)向的照顧提供三級(jí)避免，多為臨床避免（在平常臨床診斷活動(dòng)中對(duì)病人及其家庭予以個(gè)體化避免照顧）團(tuán)隊(duì)合伙醫(yī)護(hù)合伙，各科合伙 第四節(jié)臨床避免一、概 述1.概念又稱(chēng)個(gè)體避免，是避免醫(yī)學(xué)的重要構(gòu)成部分，醫(yī)務(wù)工作者在臨床醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中對(duì)導(dǎo)致健康損害的重要危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)的基本上，對(duì)病人、無(wú)癥狀“患者”和健康人實(shí)行的個(gè)體避免的干預(yù)措施（找危險(xiǎn)因素），開(kāi)展一級(jí)和二級(jí)避免為主，治療與避免一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)。2.臨床避免的特性（

14、1）以臨床醫(yī)務(wù)工作者為主體提供的避免服務(wù)。（2）是臨床環(huán)境下防治結(jié)合的綜合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（3）重要針對(duì)重點(diǎn)人群保健和慢性病的個(gè)體化避免（高血壓危險(xiǎn)因素）。（4）波及三級(jí)避免，并更注重第一級(jí)和第二級(jí)避免的結(jié)合。（5）是以個(gè)人積極負(fù)責(zé)為主的避免。3.臨床避免的優(yōu)勢(shì)易實(shí)行，具有及時(shí)性、針對(duì)性和有效性一石二鳥(niǎo)，看病時(shí)實(shí)行，針對(duì)性糾正不良習(xí)慣，個(gè)體化健康教育，收效大有助于提高服務(wù)對(duì)象的依從性來(lái)就醫(yī)的都是怕死的，聽(tīng)話(huà)全科醫(yī)生提供臨床避免具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)熟人好辦事，直接初期接觸患者二、實(shí)行措施1.健康教育與征詢(xún)2.篩檢與周期性健康檢查（1）概念：篩檢是應(yīng)用迅速簡(jiǎn)便的檢查、檢查或其她手段，對(duì)未辨認(rèn)的疾病或缺陷作

15、出推斷性鑒定，從外表健康者中查出也許患病者（查瘤標(biāo)）。（2）原則：該疾病和健康問(wèn)題是目前重大的衛(wèi)生問(wèn)題（如患病率高或危害嚴(yán)重者）；該疾病應(yīng)有有效的診斷與治療措施；對(duì)該疾病自然史理解較清晰，初期治療效果好；有合適的檢測(cè)技術(shù)，此技術(shù)安全、以便、易行，易于被接受；檢查費(fèi)用低廉，符合成本-效益原則。（3）常用篩檢項(xiàng)目高血壓篩檢測(cè)血壓血脂異常總膽固醇、甘油三脂、LDL-C升高，HDL-C減少乳腺癌乳房檢查+鉬靶宮頸癌脫落細(xì)胞學(xué)檢查糖尿病空腹血糖+OGTT肺結(jié)核結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)直腸癌潛血實(shí)驗(yàn)膀胱癌尿液檢查癌細(xì)胞3.免疫避免（籌劃免疫與避免接種）4.化學(xué)避免5.臨床營(yíng)養(yǎng)指引（營(yíng)養(yǎng)均衡，膳食構(gòu)造合理）孕婦和小兒補(bǔ)

16、鐵避免缺鐵貧孕婦補(bǔ)葉酸減少神經(jīng)管缺陷嬰兒出生危險(xiǎn)絕經(jīng)后婦女補(bǔ)雌激素避免骨質(zhì)疏松和心臟?。ㄓ袪?zhēng)議）補(bǔ)充氟化物減少齲齒低劑量阿司匹林避免心梗，心臟病，腦卒中檔 第五節(jié)以家庭為單位的健康照顧一、家庭對(duì)健康和疾病的影響1.遺傳方面2.小朋友發(fā)育方面（ 3個(gè)月-4歲的小朋友發(fā)育核心期要盡量避免與孩子長(zhǎng)期分離）3.疾病傳播方面4.成人發(fā)病和死亡方面5.疾病預(yù)后方面（家庭因素直接影響心理，家庭飲食、鍛煉等行為習(xí)慣間接影響）6.就醫(yī)行為與生活方式方面7.健康問(wèn)題的家庭匯集性二、家庭的構(gòu)造1.家庭的外部構(gòu)造特點(diǎn)備注核心家庭父母+其未婚子女（三口之家）人數(shù)少、構(gòu)造簡(jiǎn)樸、關(guān)系單純、對(duì)親屬關(guān)系依賴(lài)性較少，社會(huì)資源少，

17、具有密切和脆弱兩重性擴(kuò)展家庭兩對(duì)以及以上夫婦+其子女（四合院）分主干家庭和聯(lián)合家庭，人多，構(gòu)造復(fù)雜，關(guān)系繁多，資源多，可用性大，遇危機(jī)時(shí)有利提高適應(yīng)度，克服危機(jī)其他家庭獨(dú)身、單親、同居、同性戀及混合家庭-2.家庭的內(nèi)在構(gòu)造（1）權(quán)力構(gòu)造老式權(quán)威型男尊女卑（無(wú)論啥樣男人）工具權(quán)威型經(jīng)濟(jì)基本決定上層建筑（掙錢(qián)多牛）分享權(quán)威型現(xiàn)代社會(huì)推崇（因才分派決策權(quán)）情感權(quán)威型家庭情感生活中起主導(dǎo)作用者決策（找個(gè)愛(ài)你的人）（2）家庭角色角色功能良好5原則家庭對(duì)某一角色的期待是一致的；家庭各成員都能適應(yīng)自己的角色；家庭角色的行為模式應(yīng)符合社會(huì)規(guī)范；家庭成員心理上樂(lè)意扮演自己的角色；家庭角色應(yīng)具有一定的彈性。（3）

18、家庭溝通類(lèi)型溝通是家庭成員互相作用的核心，是維持家庭系統(tǒng)穩(wěn)定的必要手段，也是理解家庭功能的重要指標(biāo)。從內(nèi)容上可分為情感性溝通和機(jī)械性溝通（4）家庭的價(jià)值觀(guān)疾病觀(guān)、健康觀(guān)等健康信念模式三、家庭的功能（結(jié)婚）撫養(yǎng)和贍養(yǎng)提供衣食住及滿(mǎn)足最基本生理需要滿(mǎn)足感情血緣和姻緣關(guān)系加固的情感紐帶滿(mǎn)足生殖和性需要生兒育女社會(huì)化學(xué)做人經(jīng)濟(jì)功能家庭是社會(huì)經(jīng)濟(jì)分派與消費(fèi)的最基本單位賦予成員地位合法婚姻予以子女合法地位四、家庭生活周期（略）五、家庭資源家庭內(nèi)資源家庭外資源（1）經(jīng)濟(jì)支持（2）維護(hù)支持（權(quán)利地位等）（3）醫(yī)療解決（4）愛(ài)的支持（5）信息和教育（6）構(gòu)造支持（改善居住環(huán)境）（1）社會(huì)資源（2）文化資源（3）宗教資源（4）經(jīng)濟(jì)資源（5）教育資源（6）環(huán)境資源（7）醫(yī)療資源六、家系圖編制一般由三代構(gòu)成 第六節(jié)居民健康檔案一、個(gè)人健康檔案（一）個(gè)人健康問(wèn)題記錄（轉(zhuǎn)下頁(yè)） 全科醫(yī)療健康檔案在記錄上采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式（ problem oriented medical record，POMR），由基本資料、問(wèn)題目錄、問(wèn)題描述、病情流程表等構(gòu)成