港澳醫(yī)師在內地短期行醫(yī)執(zhí)業(yè)注冊申請表-模板

1、注：以上材料應當為中文文本。注：以上材料應當為中文文本。香港醫(yī)師在內地短期行醫(yī)執(zhí)業(yè)注冊申請表姓名：性別：出生日期：年 月 日照片香港永久居民身份證件號碼：聯(lián)系電話：通訊地址：電子郵件：醫(yī)學專業(yè)最高學歷：畢業(yè)學校：所學專業(yè)：畢業(yè)時間：年月日畢業(yè)證書編號：取得香港行醫(yī)資格時間：年 月 日行醫(yī)資格證書編碼：在香港執(zhí)業(yè)機構名稱：在香港執(zhí)業(yè)機構從事專業(yè)：申請執(zhí)業(yè)類別：申請執(zhí)業(yè)范圍：申請人簽名：年月日內地聘用醫(yī)療機構名稱：擬從事專業(yè)：聘用時間：年月日至年月日（醫(yī)療機構蓋章）年月日設區(qū)的市級以上衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門審核意見：經辦人簽字：衛(wèi)生行政部門主管廳（局）長簽字：（衛(wèi)生行政部門蓋章）年月日香港醫(yī)師在內

2、地短期行醫(yī)執(zhí)業(yè)注冊申請需提供資料目錄序號材料名稱備注1香港醫(yī)師在內地短期行醫(yī)執(zhí) 業(yè)注冊申請表1份2香港永久居民身份證明材料1 份3與申請執(zhí)業(yè)范圍相適應的醫(yī)學專業(yè)最高學歷證明；必須提供香港地區(qū)公證機關的公證書。4香港醫(yī)師的行醫(yī)執(zhí)照或者行醫(yī) 資格證明5近6個月內的體檢健康證明；6無刑事犯罪記錄的證明；7內地聘用醫(yī)療機構與香港醫(yī)師 簽訂的協(xié)議書；8近6個月內二寸（約 50mm*35mm）正面免遙彩照2 張其中一張貼于申請表上9聘用單位法定代表人承諾書見附件澳門醫(yī)師在內地短期行醫(yī)執(zhí)業(yè)注冊申請表姓名：性別：出生日期：年 月 日照片澳門永久居民身份證件號碼：聯(lián)系電話：通訊地址：電子郵件：醫(yī)學專業(yè)最高學歷：

3、畢業(yè)學校：所學專業(yè)：畢業(yè)時間：年月日畢業(yè)證書編號：取得澳門行醫(yī)資格時間：年 月 日行醫(yī)資格證書編碼：在澳門執(zhí)業(yè)機構名稱：在澳門執(zhí)業(yè)機構從事專業(yè)：申請執(zhí)業(yè)類別：申請執(zhí)業(yè)范圍：申請人簽名：年月日內地聘用醫(yī)療機構名稱：擬從事專業(yè)：聘用時間：年月日至年月日（醫(yī)療機構蓋章）年月日設區(qū)的市級以上衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門審核意見：經辦人簽字：衛(wèi)生行政部門主管廳（局）長簽字：（衛(wèi)生行政部門蓋章）年月日澳門醫(yī)師在內地短期行醫(yī)執(zhí)業(yè)注冊申請需提供資料目錄序號材料名稱備注1澳門醫(yī)師在內地短期行醫(yī)執(zhí) 業(yè)注冊申請表1份2澳門永久居民身份證明材料1 份3與申請執(zhí)業(yè)范圍相適應的醫(yī)學專業(yè)最高學歷證明；必須提供香港地區(qū)公證機關的公證書。4澳門醫(yī)師的行醫(yī)執(zhí)照或者行醫(yī) 資格證明5近6個月內的體檢健康證明；6無刑事犯罪記錄的證明；7內地聘用醫(yī)療機構與澳門醫(yī)師 簽訂的協(xié)議書；8近6個月內二寸（約5Omm*35mm）正面免尅彩照2 張其中一張貼于申請表上9聘用單位法定代表人承諾書見附件附件聘用單位法定代表人承諾書法定代表人保證：本人向云南省衛(wèi)生我健康委提供的資料和所附材料均真實、合 法、有效，如有不實之處，愿承擔由此造成的一切后果。本人保證：一、已對所邀請來華短期行醫(yī)澳門醫(yī)師行醫(yī)資格盡審查義務，受 邀請醫(yī)師具有合法、有效的行醫(yī)資格。二、受邀請來華