護(hù)理安全管理質(zhì)量考評(píng)

1、護(hù)理安全管理質(zhì)量考評(píng)一護(hù)理安全管理質(zhì)量考核內(nèi)容組織管理考核內(nèi)容1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組、使命明確，有工作計(jì)劃、監(jiān) 管記錄、分析、講評(píng)與改善措施。2有護(hù)理質(zhì)量與安全管理制度及風(fēng)險(xiǎn)防范措施、有培訓(xùn)，護(hù) 理人員知曉。3有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范，每季 度有培訓(xùn)，護(hù)理人員知曉。4有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外狀況的應(yīng)急預(yù)案與 處理流程、有培訓(xùn)或演練半年，護(hù)理人員知曉。5護(hù)理人員對(duì)上述制度、使命、措施、流程、預(yù)案落實(shí)到位， 無安全隱患及不良事件。病人身份識(shí)別管理考核內(nèi)容1有病人身份識(shí)別、腕帶使用管理、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診交接等制度， 有培訓(xùn)，護(hù)理人員知曉。2嚴(yán)格執(zhí)行病人身份識(shí)別與“查對(duì)制度

2、，在進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)， 主動(dòng)邀請(qǐng)病人或其近親屬陳述病人姓名、年齡等至少兩項(xiàng)信息，核對(duì) 病人身份。3對(duì)無法進(jìn)行身份確認(rèn)的無名病人，有身份識(shí)別的方法和核 對(duì)流程，護(hù)士知曉，落實(shí)到位。嚴(yán)格執(zhí)行腕帶使用管理制度，住院、急診搶救和留觀病人 必須佩戴“腕帶。對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙、冷靜期間 的病人進(jìn)行治療、處置時(shí)必須核對(duì)病人腕帶信息。病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診前實(shí)施病情評(píng)估，危急重癥病人轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn) 診應(yīng)備好急救物品，有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，做好病人身份、病情及病歷資 料等交接并有記錄。病區(qū)無因身份識(shí)別不到位而發(fā)生的不良事件。有效溝通考核內(nèi)容有開醫(yī)囑相關(guān)制度與流程(模糊不清、有疑問或口頭醫(yī)囑)， 有培訓(xùn)，護(hù)理人員知曉。嚴(yán)

3、格執(zhí)行使用口頭醫(yī)囑相關(guān)制度，醫(yī)囑澄清流程，無違規(guī) 執(zhí)行口頭醫(yī)囑及有疑問或模糊不清的醫(yī)囑。醫(yī)囑班班核查處置、執(zhí)行狀況有簽名，護(hù)士長(zhǎng)/高年資護(hù)士 天天查對(duì)醫(yī)囑處置、執(zhí)行狀況有簽名。醫(yī)囑執(zhí)行正確無誤。嚴(yán)格執(zhí)行臨床危急值報(bào)告制度與流程，接獲非書面危急值 報(bào)告應(yīng)記錄規(guī)范、完整、準(zhǔn)確，確認(rèn)無誤后及時(shí)報(bào)告經(jīng)治或值班醫(yī)生。嚴(yán)格履行告知義務(wù)，病人接受護(hù)理有創(chuàng)操作(如PICC )及 保護(hù)性約束前，主動(dòng)與病人/家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。病人接受熱療、冷療及保護(hù)性約束前，主動(dòng)告知病人/家屬 治療目的及注意事項(xiàng)，病人/家屬知曉，無燙傷、無凍傷及無約束不 當(dāng)導(dǎo)致的不良事件。嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血規(guī)范，按規(guī)范要求雙人核對(duì)，取

4、血后4小時(shí)內(nèi)完成輸血治療，密切觀察，準(zhǔn)確記錄并雙簽名。安全用藥管理考核內(nèi)容病區(qū)備用藥品管理規(guī)范，定基數(shù)，無裸裝，無混裝，無過 期，無變質(zhì)，有盤點(diǎn)交接記錄。毒麻藥品存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存方法符合管理要求，定基 數(shù)、雙人、雙鎖、專柜保管，班班交接，有使用及銷毀記錄，銷毀雙 人簽字。高危藥物(高濃度電解質(zhì)如氯化鉀、高濃度氯化鈉、細(xì)胞 毒性藥、肌松劑等)定基數(shù)、專柜管理，標(biāo)識(shí)清楚，有交接記錄。冰箱藥品管理規(guī)范，使用中的藥品有開啟日期，溫度每日 監(jiān)測(cè)符合要求，有記錄。執(zhí)行給藥醫(yī)囑護(hù)士資質(zhì)符合要求，用藥醫(yī)囑在處置和執(zhí)行 時(shí)嚴(yán)格核對(duì)。由執(zhí)行者簽名。按給藥時(shí)間分次發(fā)放口服藥，并告知病人藥物服用方法及 注意事項(xiàng)，

5、記錄規(guī)范。病區(qū)無給藥錯(cuò)誤發(fā)生。跌倒/墜床管理考核內(nèi)容有預(yù)防病人跌倒/墜床的相關(guān)制度與措施、跌倒/墜床等意 外事件報(bào)告制度、處置流程，護(hù)理人員知曉率N95%。護(hù)理人員掌握評(píng)估工具，高危病人入院時(shí)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估率達(dá)100%，依據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估。高風(fēng)險(xiǎn)病人有防范措施、警示標(biāo)識(shí)、健康教育，措施落實(shí)，記錄規(guī)范。有跌倒/墜床的質(zhì)量監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)收集和分析，依據(jù)總結(jié)分析， 完善防范措施。病人無跌倒/墜床發(fā)生。壓瘡管理考核內(nèi)容有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程、壓瘡診療與護(hù)理 規(guī)范，有培訓(xùn)，護(hù)理人員知曉。護(hù)理人員掌握評(píng)估工具，高危病人入院時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率 達(dá)100%，依據(jù)病情變化再評(píng)估。高風(fēng)險(xiǎn)病人有防范

6、措施、警示標(biāo)識(shí)、健康教育，措施落實(shí)， 記錄規(guī)范。有壓瘡管理質(zhì)量監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)收集，對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及 改善措施，成效顯然。落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。手衛(wèi)生管理考核內(nèi)容有手衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范，對(duì)護(hù)理人員提供手衛(wèi) 生培訓(xùn)，有記錄。護(hù)理人員知曉手衛(wèi)生規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防相關(guān)知識(shí)，知曉洗手 時(shí)機(jī)。手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性及洗手正確率N95%。護(hù)理不良事件管理考核內(nèi)容1有護(hù)理不良事件報(bào)告制度與流程、激勵(lì)上報(bào)的激勵(lì)機(jī)制及 上報(bào)途徑，有培訓(xùn)，護(hù)理人員知曉率達(dá)100%。2嚴(yán)格執(zhí)行不良事件非懲處上報(bào)制度，無緩報(bào)、瞞報(bào)、漏報(bào)。3病區(qū)對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行根本原因分析

7、，實(shí)施具體有效的 改善措施。4病區(qū)無護(hù)理不良事件發(fā)生。二護(hù)理安全管理質(zhì)量評(píng)價(jià)要點(diǎn)組織管理質(zhì)量評(píng)價(jià)要點(diǎn)1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，使命明確，有監(jiān)管措施。2有護(hù)理質(zhì)量與安全管理制度及風(fēng)險(xiǎn)防范措施、臨床護(hù)理技 術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范及緊急意外狀況的應(yīng)急預(yù)案與 處理流程等，護(hù)理人員知曉，措施落實(shí)到位。3有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括病人用藥、輸 血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)崗 位護(hù)理人員知曉。4定期對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)及演練。5無安全隱患及不良事件發(fā)生。身份識(shí)別管理質(zhì)量評(píng)價(jià)要點(diǎn)1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度，至少同時(shí)使用姓名、 年齡兩項(xiàng)核對(duì)病

8、人身份，保證對(duì)正確的病人實(shí)施正確的操作。2完善關(guān)鍵流程急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒 室之間流程的病人識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3使用“腕帶“作為識(shí)別病人身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新 生兒科室、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、 不同語種語言交流障礙的病人等。4對(duì)傳染病、藥物過敏等特別病人有識(shí)別標(biāo)志腕帶與床頭 卡。5無因身份識(shí)別不到位發(fā)生的不良事件。有效溝通質(zhì)量評(píng)價(jià)要點(diǎn)1有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與流程，對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑， 有明確的澄清流程。2有緊急搶救狀況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。3醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者必須復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方 可執(zhí)行，事后及時(shí)補(bǔ)記

9、。4嚴(yán)格執(zhí)行“危急值報(bào)告制度與流程。接獲非書面“危急 值“報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄病人識(shí)別信息、檢查驗(yàn)結(jié) 果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并 做好記錄。5嚴(yán)格履行告知義務(wù)，病人接受護(hù)理有創(chuàng)操作如PICC 、 熱療、冷療及保護(hù)性約束前，主動(dòng)與病人/家屬溝通，履行書面同意 手續(xù)；無燙傷、無凍傷及無約束不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件。6嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，護(hù)理人員對(duì)輸血相關(guān)制度知 曉率達(dá)100%，無輸血不良事件發(fā)生。安全用藥管理質(zhì)量評(píng)價(jià)要點(diǎn)病區(qū)藥品管理規(guī)范，無裸裝、無混裝，無過期、無變質(zhì)，盤點(diǎn)交接記錄清楚。有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別 要求。護(hù)士抄(轉(zhuǎn)

10、)選用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程， 必須經(jīng)過核對(duì)，保證準(zhǔn)確無誤。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由 轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。對(duì)執(zhí)行給藥過程能進(jìn)行有效管理，無給藥錯(cuò)誤。跌倒/墜床管理質(zhì)量評(píng)價(jià)要點(diǎn)有病人跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作 流程，有培訓(xùn)，護(hù)理人員知曉率N95%。對(duì)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高危病人告知跌倒、墜床風(fēng) 險(xiǎn)，采用有效措施防止意外事件的發(fā)生。護(hù)理人員掌握評(píng)估工具，高危病人入院時(shí)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估率達(dá)100%，病人無跌倒/墜床發(fā)生。壓瘡管理質(zhì)量評(píng)價(jià)要點(diǎn)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程、壓瘡診療與護(hù)理 規(guī)范，有培訓(xùn)，護(hù)理人員知曉。護(hù)理人員掌握評(píng)估工具，高危病人入院時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率 達(dá) 100%。落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。手衛(wèi)生管理質(zhì)量評(píng)價(jià)要點(diǎn)按照手門生規(guī)范。正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè) 施。為執(zhí)行手衛(wèi)生提供以必須的保證與有效的監(jiān)管措施。醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求(手 清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)，手衛(wèi)生依從性、洗手正確率 N95%