【精編匯總版】危重患者的臨床營養(yǎng)治療合集

1、【精編匯總版】危重患者的臨床營養(yǎng)治療合集】11/11【精編匯總版】危重患者的臨床營養(yǎng)治療合集危重患者的臨床營養(yǎng)治療蔡東聯(lián)耿珊珊第二軍醫(yī)大學(xué)長海病院營養(yǎng)科 臨床營養(yǎng)中心（上海200433 ）摘要：頻年來，危沉痾人營養(yǎng)治療發(fā)作了很多分明的變卦，看法到營養(yǎng)治療 的”的是維持與改良機體幣窗、細(xì)胞代謝與功能，促進病人的康復(fù)。危沉痾人合 理的營養(yǎng)治療包括時.機、撐持道路的選擇，隨著腸細(xì)菌移位看法的深入及其與多 器官功能寂竭的發(fā)作有重要關(guān)系，腸內(nèi)營養(yǎng)治療以副作用小、維持腸布局和功能 完整等優(yōu)點受到IE視。關(guān)鍵詞：危沉痾人;腸外營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)嚴(yán)更創(chuàng)傷、傳染、大手術(shù)后，并發(fā)器官功能哀竭等危沉痾人，伴有分明的代

2、謝改動，進入而分化代謝狀態(tài)，剖析代謝受限、免疫功能低下，加上攝入能最及 蛋白質(zhì)量的不夠，機體泛起營養(yǎng)不良狀態(tài)，如果得不到及時、富足的營養(yǎng)補充， 就會泛起差異程度的蛋白質(zhì)消耗，影響器官的布局和功能，最終將會導(dǎo)致多器官 功能哀竭，從而影響治愈，無疑會泛起較髙的病死率。隨著邇來對有關(guān)創(chuàng)傷、感 染后而代謝反映的進一步看法，及其對危沉痾人臨床、生理和代謝免疫關(guān)系的進 一步懂得，發(fā)現(xiàn)危沉痾人在臟器功能受損，然現(xiàn)生命器官功能的不仝或衰竭的狀 態(tài)下，若不恰當(dāng)?shù)靥峁┻^多或過少的營養(yǎng)物，將使臟器功能惡化。在機體組織低 灌注、低氧合狀態(tài)下，若賜與過高的能量撐持和過多的能顯底物，反而會因為無 氣酵解副產(chǎn)物及底物本身的

3、蓄積而損傷細(xì)胞，加重器官功能妨害丄冇學(xué)者提出 了代謝支掙，它是營養(yǎng)治療在代謝亢進病人具體應(yīng)用中的開展，一方面提供病人 適晟的營養(yǎng)底物，防治因營養(yǎng)底物不夠而影響機體各器官的代謝和功能；另一方 而也要防止過最的營養(yǎng)供給加重機體各器官布局和功能的損害。其目的不光是為 了滿足危沉痾人代謝過程屮對能最、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、微最元素、維勺素等的需 求增加的必要，糾正已存在的營養(yǎng)不良，阻止舉行性蛋白質(zhì)、能量的消耗，調(diào)整 和改良病人的代謝狀態(tài)，同時為了維持或增強危沉痾人的免疫本事及對峙傳染的 防范機制，促進組織的修復(fù)、維護器它的布局和功能，防止嚴(yán)重并發(fā)癥如器官功 能衰竭的發(fā)作，這対提供危沉痾人的治愈率，低落病死率

4、起到積極重要的作用。營養(yǎng)治療的監(jiān)測作對危沉痾人舉行營養(yǎng)治療時，需憑證治療H標(biāo)，即能:呆正平衡和氮平衡， 來舉行密切監(jiān)測，評價能中正平衡的方式冇數(shù)種。持續(xù)監(jiān)測體重是一種重要的方 法，但用以評價能量撐持是否恰當(dāng)仍需證實?？墒?，在危重癥病人屮，如果沒冇 使用利尿劑，體重下降仍提示能中撐持不夠，對承受營養(yǎng)治療療法的病人，均應(yīng)評價其氮平衡，氮平衡以下列公式表格模板示，氮平衡=氮攝入(g)一氮生成(g)或氮平衡=蛋白質(zhì)攝入(g)/6.25-氮生成(g)尿氮的測定以24h尿液尿素氮排擠(UUN)為尺度。因為尿液尿素氮通 常占尿氮的80$。故測定所得到的UUN乘以1. 25約等于總的尿液中氮的排泄。 凡是應(yīng)在

5、營養(yǎng)治療平穩(wěn)后，當(dāng)即測定氮平衡,爾后如果病人沒冇合并腎功能衰竭, 則應(yīng)毎周評價1次，并據(jù)此調(diào)營養(yǎng)治療的供給量，以期抵達(dá)正氮平衡。血淸口蛋白 (Alb)從也是評價危朮病人營養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)二。臨床上常 用指標(biāo)還冇：上臂肌國(AMC)、三頭凱皮褶厚度(TSF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TFY)、血紅蛋 白(Hb)淋匕細(xì)胞計數(shù)(TLC)等，同時要加強血糖、尿糖、血脂、血清為臼質(zhì)、 電解質(zhì)，以及肝、腎功能的監(jiān)測，及時調(diào)整營養(yǎng)液的成份。血清前臼蛋白不是評 價危車病人營養(yǎng)狀況的敏感指標(biāo)，不能反映病人的預(yù)后。營養(yǎng)治療的時機危用疾病初期，由于細(xì)菌、內(nèi)毒素等的作用，神經(jīng)內(nèi)排泄紊亂，過多的排泄 分化代謝激素，如兒茶酚胺、胰高血

6、糖素、促開展激素等，體內(nèi)同時泛起水、電 解質(zhì)紊亂，酸堿平衡平衡，易于潴水、潴鈉，并發(fā)代謝性酸中毒。這一期間不適 當(dāng)?shù)嘏e行營養(yǎng)治療，不光不能抵達(dá)營養(yǎng)治療的H的，反而引起更多的代謝紊亂。 因此，在傳染病人的治療初期，起首應(yīng)積極糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，補 充血容量，低落腎素-血管緊張索-醛冏酮的活性，潴出于體內(nèi)的水分加速排擠， 恢復(fù)正常的胰島素寫胰高血糖素的比例，并H要積極操作傳染，及時手術(shù)、斷根 傳染病灶和引流。最佳撐持時間是出院后24d, 普通在1周內(nèi)應(yīng)成立完全的營 養(yǎng)治療步驟，無非凡原因不應(yīng)耽誤。尚無證據(jù)證實初期營養(yǎng)治療會給急性期病人 帶來不良成果，但對于危重程度分歧的病人來說，良好的營

7、養(yǎng)治療能改良其預(yù)后。 大多數(shù)的危項病人都可鋌立良好的腸內(nèi)營養(yǎng)，以此減少風(fēng)險性較大的腸外營養(yǎng)的 應(yīng)用。憑證創(chuàng)傷傳染的嚴(yán)重程度賜與能量與蛋白質(zhì)，從而防止機體的過度消耗。 實施后再憑證病人具體情況，調(diào)整能量4蛋白質(zhì)的補充量，并選擇合理的脂肪乳 劑與肯定酸以及非凡營養(yǎng)物質(zhì)的應(yīng)用。若患者發(fā)作低蛋白血癥、堿缺乏或某些臟 器功能受摂，如成人呼吸氣迫綜合征、血性腹水、氮質(zhì)血癥等情況時應(yīng)趕早賜與 腸外營養(yǎng)。初期多量的腸內(nèi)營養(yǎng)(lOml/h)便可起到庇護腸黏膜樊籬，減少腸細(xì) 菌易位的作用，在危沉痾人治療中有其理論某礎(chǔ)和臨床代價。何時賜與危沉痾人 初期腸內(nèi)營養(yǎng)，各家報道紛歧。有報道術(shù)后當(dāng)天，也有72h內(nèi)的，也有術(shù)后

8、6h 內(nèi)的二腸功能尚未復(fù)蘇，給了腸內(nèi)營養(yǎng)將會發(fā)作腹瀉、腹脹、嘔吐等病癥，不 僅不能抵達(dá)治療的H的，而且還加運了生理功能的紊亂，臨床在2448h的時間 段在臨床上較易實施，尤其是經(jīng)空腸賜與營養(yǎng)時，均概略要有12d的期待時間 。有統(tǒng)計成果表格模板叨，只有6.8%的病人能在6h內(nèi)起頭腸內(nèi)營養(yǎng)，48h內(nèi)的只有 63.3%,而72h內(nèi)則比例可達(dá)87.1%。初期腸內(nèi)營養(yǎng)具體開展時間，還必要多中心、大樣木的前瞻性研究成果。營養(yǎng)治療道路選擇迄今為止，營養(yǎng)治療的方式次要是2種，即經(jīng)腸營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)：在使用選 擇時，可獨自使用，也可聯(lián)合使用。凡是是選擇最龐大、最仃效，最契合病人生 理需求，又能抵達(dá)營養(yǎng)治療H的的方

9、式。如病人處于清醒狀態(tài)，H冑腸功能尚好, 能經(jīng)11進食，則應(yīng)首選經(jīng)腸營養(yǎng)治療，選擇1種或多種治療飲食綜合治療。若無 法使用經(jīng)口營養(yǎng)治療時.，可考慮鼻飼、咼或空腸道管滴入營養(yǎng)液，如高營養(yǎng)夜體 流食、混合奶、勺漿飲食、要素飲食、組件飲食，或需非凡配制的營養(yǎng)液?？墒?常見嚴(yán)里創(chuàng)傷和版腔傳染術(shù)后病人的胃腸功能常有破損，不能進食，或食欲減退 而進食量很少，或由于嚴(yán)軍創(chuàng)傷及手術(shù)造成胄腸的完整件或功能破損，不能進食, 而禁食是一種治療方式，則起頭必需選擇完全腸外營養(yǎng)提供營養(yǎng)物質(zhì)。但旦這 類病人的胃腸功能恢復(fù)，應(yīng)盡早起頭實施腸內(nèi)營養(yǎng)，并逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)的員， 最后完全過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。因為對于危沉痾人來講，較長

10、時間的PN會導(dǎo)致腸粘 膜萎縮和腸樊籬供能的哀竭，而其深靜脈插管與護理不妥可導(dǎo)致傳染、血腫、血 栓、氣胸、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫位等并發(fā)癥。EN較PN契合生理，營養(yǎng)成份片面, 起原普及易得，操作龐大.、方便、經(jīng)濟、平靜而冇效。胃腸的功能不光是吸收營 養(yǎng)，而且在免疫中起偏重要的作用，腸刺激可防止機體重要的黏腺表格模板面屏障腸淋 巴組織萎縮。如果期恢攵腸內(nèi)營養(yǎng)，能維持腸黏膜的樊籬功能，防范細(xì)菌易位 和內(nèi)毒素吸收而至的腸源性傳染，對庇護病人的防范功能是冇益的。對危沉痾人 而涓，腸內(nèi)營養(yǎng)是藥理利治療作用大于營養(yǎng)治療作用。初期如腸不能攝取仝部能 量，腸內(nèi)營養(yǎng)也應(yīng)優(yōu)先者慮，而且越用越好，可與PN同時使用以保證危沉

11、痾人 的能量供給。在第四屆全國臨床營養(yǎng)大會上，提雷在危沉痾人可同時使用腸外與 腸內(nèi)營養(yǎng)，以抵達(dá)互補作用，不用定要追求完全的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。臨床研究顯 示以EN+PN方式實現(xiàn)危沉痾人營養(yǎng)治療，既滿足危沉痾人營養(yǎng)必要，對維持營 養(yǎng)狀態(tài)同樣冇效，而口克制了 ENbPN各H的不夠質(zhì)。腸外營養(yǎng)危里病人術(shù)后或并發(fā)消化道出血、腸梗阻、胄腸完整布局或功能受到破損的 情況卜，不宜首選EN。起首采用PN舉行撐持，才氣保證機體毎R能得到富足 的能員和氮員、電解質(zhì)、微顯元素、維生素等。輸入道路營養(yǎng)液的輸入以經(jīng)中心靜脈為宜。采用頸內(nèi)睜脈或鎖骨下靜脈穿刺直管的方 式最為適宜。經(jīng)下腔靜脈置管的方式不成取，導(dǎo)管容易受污染，傳

12、染性并發(fā)癥的 發(fā)作率很島，護理也不方便。由于導(dǎo)管留褥的時間常常很長，為防范傳染性并發(fā) 癥的發(fā)作，導(dǎo)管宜通過約20cm長的皮卜.地道疇前胸弓|出。高質(zhì)量導(dǎo)管的內(nèi)建很平滑，持久使用也不容易堵塞。周邊臨脈道路不能輸注高滲性營養(yǎng)液，但較中心 靜脈平靜并發(fā)拉少，白脂肪乳劑普及應(yīng)用以來，冏邊靜脈應(yīng)用曾經(jīng)成為腸外營養(yǎng) 治療的重要道路。腸外營養(yǎng)治療處方能量：對于代謝亢進的危沉痾人，非蛋白能用的供給必需恰當(dāng)，123 146kJ(3035kcal)/(kg.d)為宜，能量供給過少會增加并發(fā)癥出格是傳染的發(fā)作率 。減少葡萄糖負(fù)荷，由脂肪與碳水化合物混合提供能量，二者的能量比為4： 6, 以防止持久應(yīng)用高糖的各種并發(fā)

13、癥：因生成的C02增多，呼吸通氣承當(dāng)加重， 可使得呼吸功能不全加痔肝臟泛起淤膽，肝功能損害，脂肪肝，形成無結(jié)石性 膽囊炎；高糖血癥引起高滲性非酮癥性昏迷、糖尿：同時，應(yīng)激程度升而，又增 加了能量消耗必要量，負(fù)氮平衡得不到改良。要求減少總能量和葡萄糖負(fù)荷，增 加脂肪和気蒸酸負(fù)荷。對患冇嚴(yán)電限制性通氣妨害的病人尤其是難于脫機的電度 慢性堵塞性肺疾病(COPD)病人采用脂肪提供較多的能量，冇助丁維持其平穩(wěn) 的 PaCCh 及 pH。具體能盤的供給需隨機體靜息能用消耗量而變，故臨床測定靜息能量消耗 (resting energer expenditure,REE)很仃代價此外，測定呼吸液亦可以評價非

14、蛋白能量的供給是否契合。間接測能用是當(dāng)代臨床的金尺度，具仃設(shè)備完善、技 術(shù)成熟等優(yōu)點，其準(zhǔn)確性是令人稱心的。危沉痾人在貝:病程初期至少應(yīng)測品一次, 如測出的REE 4預(yù)計公式相差過大，則57d需頻頻檢測。糖類：機體操作葡萄糖的本事是力.限的，在應(yīng)激狀態(tài)卜尤其如此，若單一地 使用葡萄糖很概略導(dǎo)致超負(fù)荷，對肝臟和肺臟都仃損害。由于病人內(nèi)源性胰島素 排泄不能適應(yīng)血糖的俄然增加，故必需逐漸增加糖的濃捜和量,使病人逐漸適應(yīng), 以使輸入的糖能完全操作，必要時補充外源性胰島素。臨床應(yīng)用時必需隨時憑證 血糖、尿糖濃度作胰島素量的調(diào)整，以防高糖血癥的發(fā)作。血糖應(yīng)操作在 8.3mmol/L以尿糖+十。在普通情況下

15、，機體代謝葡萄糖的最大速率是 每分鐘46mg/kg,較好的耐受量是每分鐘23mg/kg。H前認(rèn)為高代謝危沉痾 人輸入葡萄糖的速度以毎分鐘不超越5mg/kgo脂肪：頻年來多主張?zhí)?脂肪混合性動力，向H這種混合動力的省氮效應(yīng)更 為優(yōu)越。脂肪乳劑通過肝外蛋白酶水解，發(fā)作脂肪酸被肌肉和脂肪細(xì)胞攝取、利 用，使肝臟、胰腺的承當(dāng)減少。中鏈脂肪酸(MCT)具有在體內(nèi)代謝迅速、較 少依賴與白蛋白聚集而代謝、能快速并徹底地從血清中斷根等優(yōu)點，肝功能不良 患者能較好操作，對肝扭害左方也較小。網(wǎng)時，MCT還較少地影響脂蛋白代謝 和機體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能。大員的動物嘗試和臨床實踐均證實，MCT在危里病 人、臟器功能不全

16、、兒科患者等各局限均闡揚其奇異的作用。頻年來，新一代的 含布局型LT油三酯的脂肪乳劑被認(rèn)為比物理混合的中/長鏈脂肪乳劑具有更小毒 性、更方效的省氮效應(yīng)及不影響機體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能等優(yōu)點。脂肪乳劑不光在 應(yīng)激狀態(tài)卜.代謝不受克制，且能增加機體免疫力。營養(yǎng)液中的脂肪乳劑可提高機 體蛋白質(zhì)剖析率，促進數(shù),戰(zhàn)酸剖析C3、B因子等機體必需的蛋白質(zhì)，提高免疫物質(zhì)程度。多不飽和脂肪酸可低落巨嗜細(xì)胞開釋前線腺素，刺激T淋巴細(xì)胞增 生，提高細(xì)胞免疫功能見。蛋白質(zhì)：術(shù)后靜脈營養(yǎng)治療，增加氮量供給，提供了蛋門質(zhì)剖析的基質(zhì)，是 造成蛋白質(zhì)剖析增加的次要原因之一。蛋白質(zhì)每日供給量以每日1.0L5g/kg較 為契合，占總

17、能量的比例為15%20%,能量與氮的比例為100-150： U復(fù)合 加基酸是H前營養(yǎng)治療的獨一氮源物質(zhì)。支鏈気基酸（BCAA）臨床應(yīng)用較普及, 出格是対創(chuàng)傷及肝功能不全的病人。因BCAA次要在肌肉內(nèi)代謝，能直接氧化 功能，是應(yīng)激時次要的動力，乂是肌蛋門剖析獨一的必需氣基酸，故在創(chuàng)傷應(yīng)激 時能較好維持氮的平衡；又因輸注BCAA能改動它與芳喬族發(fā)基酸的比值，從 而改良肝臟功能，而H亮如酸具冇促進機體蛋臼質(zhì)剖析，克制分化的作用。氨基 酸中的精如酸可增加T淋巴細(xì)胞的反映性，減低傳染的發(fā)作率，改良全身炎癥 反映和免疫功能非常，還舊提廟外周血冃然殺傷細(xì)胞（NK）的數(shù)冃和活性，促 進白細(xì)胞介索-2 （1L-

18、2）的發(fā)作，增加細(xì)胞俘T細(xì)胞的功能:L對某些危重及特 殊病人，氨基酸用量及品種需恰當(dāng)調(diào)整，亦可憑證病人II需氮國換空事所需氨基 酸用:。對急性腎功能衰竭的病人使用以必需氨基酸及組氨酸為主的制劑舉行營養(yǎng) 治療，可減少對透析的依賴。在TPN時不光要看重可否提供足曷的氮源，同時 也要注意必需氨基酸和非必需氨基酸的比例，只冇在各種氨基酸都齊全的前提E 組織才氣較好地剖析蛋白質(zhì)，否則不光不能剖析，一些未被操作的氨基酸還能加 殺肝、腎承當(dāng)。普通較好的EAA和NEAA比值應(yīng)不小于1： 1,5。過去夸張使用 BCAA打針液，主張補充40%50%的BCAA,有助于節(jié)氮、免疫功能的恢復(fù)和 血漿氨基酸構(gòu)成等方面的改

19、良。但其后的大樣本多中心嘗試成果表格模板明，40% 50%BCAA與尺度配方對照無顯著優(yōu)勢，H前多主張使用平衡氨基酸。對普通的 肝功能指標(biāo)非?；颊呷钥稍屔魇褂闷胶獍被?，只冇在泛起肝昏迷前期病癥時才 使用 BCAA,lo微用:營養(yǎng)素：維生素A仃維持腸黏膜細(xì)胞毗鄰的作用。維生素C uJ影響膠 原蛋白、去甲腎上腺素剖析和改良中性粒細(xì)胞功能。維生素E可調(diào)節(jié)環(huán)氧化酹 和脂質(zhì)氧化酹活性，增強機體免疫功能，增加IL-2的發(fā)作。H前微量營養(yǎng)素的 供給用按正凡人每II必要用供給，常常不能滿足病人在非凡期間的營養(yǎng)必要。微 員營養(yǎng)素供給不夠?qū)鸘愈合及免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)具有分明影 響，可導(dǎo)致抗氧化系統(tǒng)

20、的失衡，加重患者病情。危沉痾人微顯營養(yǎng)素的具體供給 員仍有待進一步研究，以維持和增強患者體內(nèi)營養(yǎng)素和抗軟化系統(tǒng)的平衡，增強 營養(yǎng)治療的效果”。腸內(nèi)營養(yǎng)賜與道路EN的賜與道路包括經(jīng)口和管飼兩條道路，而管飼乂因喂養(yǎng)管出口處和喂養(yǎng) 管尖端所處位實紛歧而適用于差異患者。如經(jīng)鼻胃管適用于昏迷病人等，胄造摟管適用于食管損傷、食管腫瘤者。重癥急性胰腺炎、十二指腸摟或破碎等危沉痾 人，由于部位或病情非凡，不能經(jīng)II進食，限制EN的初期應(yīng)用。頻年來，通過 在手術(shù)中放置營養(yǎng)性空腸造11管、鼻空腸管或內(nèi)鏡廣經(jīng)皮空腸造疹，初期舉行腸 內(nèi)營養(yǎng)，效果良好，被認(rèn)為是冇效的腸內(nèi)營養(yǎng)道路。里癥急性胰腺炎患者在病 情平穩(wěn)，胃腸功

21、能恢復(fù)，胰腺周圍炎癥消退，血尿淀粉酎恢復(fù)正常后，初期經(jīng)空 腸賜與營養(yǎng)被認(rèn)為是歧佳的EN道路，有利于操作病情，并能保持胰腺絕對靜止, 以利修復(fù)。胃人部切除術(shù)后契合口或卜二指腸殘端摟及卜二指腸外傷修補術(shù)后行 空腸營養(yǎng)性造摟，食物欠亨過病變處，不會加巫疹口或破口的負(fù)扭.，可保證其愈 人 n。營養(yǎng)制劑冃前用于腸內(nèi)營養(yǎng)的商品化制劑品種較多，n.開展迅速。適用于危電病人的 EN制劑次要為要索配方飲食。要素飲食能提供機體富足的能量、氮量、電解質(zhì)、 微量元索、維生索、食物纖維等，n.具冇合理的氮熱比，能保證氮在人體內(nèi)被用 米剖析蛋白質(zhì)，從而為機體提供充沛的營養(yǎng)保障，增加體重，增強抗病本事，維 持機體正氮平衡。

22、并含仃谷氨酰氨（Gin）,它是腸黏膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和纖維細(xì) 胞的必需營養(yǎng)物質(zhì)，可使腸黏膜細(xì)胞布局保持完整，并庇護腸黏膜的屛障，減少 胸細(xì)菌易位，減少腸源性傳染的發(fā)作。ED能在腸不顛末消化或很少消化即幾乎 被局部吸收，使機體在消化功能下降的情況下迅速得到片面營養(yǎng)素。ED的低渣 性能不刺激消化腺發(fā)作消化液H可低落糞便體積，減慢腸運動頻次，減輕貝:負(fù)荷 而仃利于消化功能的恢復(fù)。普通只要注意滴注的速度，營養(yǎng)液的量、濃度、溫度 等，采用頭高3045體位等，腹脹、腹痛、腹瀉等并發(fā)癥可以防止，危沉痾 人普通可以承受，并可持續(xù)較長時間。要素腦是頻年來營養(yǎng)治療的一項龐大進展。 使用方便、平靜、仃效H費用低，只要

23、合理使用，在配合臨床救援危沉痾人屮將 會起到積極作用。多聚膾的氮源為整蛋白，碳水化合物由兩部份水解的淀粉提供，脂肪山LCT 或LCT/MCT組成，部份制劑含食物纖維。多聚膳必要腸多種酹的消化，在危沉痾 人腸功能不全時，不易吸收。食物纖維可減慢葡萄糖在小腸的吸收，低落血清膽 同醉，發(fā)作糞便，刺激腸內(nèi)爬動，促進排便，并發(fā)作為結(jié)腸黏膜細(xì)胞提供70%能 員的短鏈脂肪酸，促進腸樊籬的更新構(gòu)建。勻漿膳是用天然食品配制的流體狀飲食，由谷類、肉類、蛋類、蔬菜及油、 鹽等組成，用高速組織搗碎機研磨成糊狀，憑證病情分配成10002000kcal不 等能量，其中蛋白質(zhì)占總能量的12%15%,脂肪占總能顯的20%30

24、%,碳水 化合物占總能員的55%65%,每日分67次由鼻飼管灌注。勻漿飲食是易于 消化的平衡飲食，所含營養(yǎng)成份與正常飲食相似，由于在體外L2經(jīng)破損，故易消 化吸。其滲透壓不爲(wèi)，對胃腸無刺激，并含有較多食物纖維，可防范便秘，持久 使用無副作用。勻漿飲食的食物起原方便、奇異，可以憑證個體要求舉行分配， 契合生理要求。應(yīng)用勻漿飲食對臨床19例住院老年危沉痾人舉行鼻飼營養(yǎng)治療, 時間從2周到6年不等,成果浮現(xiàn)營養(yǎng)治療后患者營養(yǎng)狀況分明改良，血漿蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)比應(yīng)用前分明提高，冇效地配合了臨床治療。提示勻漿飲食是對冑 題沒仃器質(zhì)性病變，竹腸功能完整或具冇部份竹腸功能的危沉痾人舉行營養(yǎng)治療 的一種經(jīng)濟

25、、平靜、方便有效的方式。方式管喂道路可分為：1、一次性投給。適于喂養(yǎng)管尖端在胃內(nèi)及胃功能良好者, 優(yōu)點是較靠近1日3餐的飲食風(fēng)俗和生理狀態(tài)，每次賜與量為100300ml,用 推注方式在515分鐘內(nèi)完成。2、間隙滴注。較為常用，優(yōu)點是輸注煩瑣，病 人有較多的卜床舉動時間，并類似正常飲食的時間距離，每次250500ml,速 率30ml/min,毎次持續(xù)3060min,毎天46次，具體視病人耐受程度而定。3、 持續(xù)滴注。適用喂養(yǎng)管尖端位于十二指腸或空腸的患者，出格適用于危沉痾人。 為防止為滲腸內(nèi)營養(yǎng)夜而至的容量和滲透作用引起的急性腸擴張、傾倒綜合征和 腹瀉，最好應(yīng)用輸液泵操作滴速，初速20-50ml

26、/h,適應(yīng)后常用滴速為100 120ml/ho從理論上講，經(jīng)空腸持續(xù)滴注概略更增加患者耐受性，減少對胰腺刺 激，防止泛起腹脹、腹瀉、嘔吐和促進腸爬動等。在每天滴注同樣總曷的情況下， 持續(xù)滴注較間隙滴注可以予更低速率。觀索病人反映，檢測電解質(zhì)和氮的平衡。若仃腹痛、腹脹或腹瀉，剖析注入 過快或濃渡過大，需恰當(dāng)調(diào)整。除非病人不本事受，腸內(nèi)應(yīng)用一旦起頭使用，則 不應(yīng)隨意遏制。病人不本事受的指征：舉行性腹脹、嚴(yán)重腹痛及不適、惡心、嘔 吐及難于操作的腹瀉。加管飼初期不本事受，可舉行以下調(diào)整：1、調(diào)整輸注濃 度和速度：可先試用1/2或1/4濃度，將間斷輸注改成持續(xù)遲鈍滴注；2、調(diào)整輸 注道路：可從円管改成昂

27、胄腸管改成鼻腸管或空腸造疹管；3、使用藥物調(diào)整胄 腸功能，以促進排空或減少爬動，必要時可恰當(dāng)止泄：4、換用其他腸內(nèi)營養(yǎng)液。免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)在危沉痾人中的應(yīng)用免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)是免疫苗養(yǎng)學(xué)和藥理營養(yǎng)學(xué)在臨床營養(yǎng)治療屮的浮現(xiàn)， 它將谷氨酰胺、精氨酸、n3多不飽和脂肪酸和核甘酸等非凡營養(yǎng)物質(zhì)添加到腸 內(nèi)營養(yǎng)制劑中。實踐證明，.其在病情平穩(wěn)的擇期手術(shù)及創(chuàng)傷病人屮起著冇益的作 用，但在危沉痾人尤其是伴仃嚴(yán)重傳染的危朮病人中的作用尚存在爭議，仃待進 一步的臨床研究。多量前瞻性隨機斗勁臨床硏究認(rèn)為，免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)可降 低擇期手術(shù)、創(chuàng)傷及1CU病人傳染性并發(fā)癥的發(fā)作率，縮短住院時間，低落死 亡率。頻年來

28、，有關(guān)剖析材料浮現(xiàn)不網(wǎng)成果。1999年Beale等總結(jié)模板了 12個前瞻 性隨機斗勁研究，發(fā)現(xiàn)免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)可分明低落傳染性并發(fā)癥發(fā)作率，縮 短通氣時間和住院時間，但對誕生率則無影響，比來一項臨床研究成果也浮現(xiàn): 賜與免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1CU病人與賜與尺度腸內(nèi)營養(yǎng)制劑組對照，院內(nèi) 傳染發(fā)作率分明低落，通氣時機和住院時間縮短，住院費用低落，兩組誕生率無 差異”百學(xué)者認(rèn)為，某些非凡營養(yǎng)物質(zhì)含量過高時，可減弱恰當(dāng)?shù)难装Y反映， 從而影響成果。如過爲(wèi)的精找酸攝入可導(dǎo)致NO發(fā)作過度、開展激素排泄增加， 改念頭體炎癥反映及代謝過程。有關(guān)免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)在危沉痾人中的應(yīng)用還需進一步研究，制劑選擇、劑

29、用、應(yīng)用時機、應(yīng)用時間等成就仃待措置?？傊?，營養(yǎng)治療是危沉痾人綜合治療的必要步驟之一。合理的營養(yǎng)治療要求 憑證患者病情選擇恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療道路，營養(yǎng)物質(zhì)供給的量和比例要合理，還可 考慮添加免疫增強物質(zhì)。參考文獻(xiàn)1蔡東聯(lián)主編.臨床營養(yǎng)學(xué)M,北京:人平易近軍醫(yī)出書社，2004： 94-133.21Don BR, Kaysen G.Serum albumin:rela(ionship to inflammation and nutritionUJ.Semin Dial. 2004, 17(6):432-437.3JLim SH, Lee JS* Chae SH* et al.Prealbumin is

30、 not sensitive indicator of nutrition and prognosis in critical ill patients JJ.Yonsei Med J, 2005* 46(1):21-26.4JKompanl L, Kremzar B, Gadzijev E, et al. Effects of early enteral nutrition on intestinal permeability and the development of multiple organ foilure after multiple injury J.Intensive Care Med, 1999, 25(2):157-161.5黎介壽.應(yīng)激病人的代謝,可營養(yǎng)治療J.外科理論可實踐，2000, 5(2):70-72.向蔡東聯(lián)，曹翔.腸內(nèi)內(nèi)腸外營養(yǎng)治療指南.屮華國際醫(yī)學(xué)雜志,2002,2(5): 445-449.喻荔琳，陳荔華，林麗英，等.外科危沉痾人初期腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)護叮研究J.實用護理雜志，2002