外科學2017-01第24章顱內(nèi)壓增高和腦疝2

1、第24章顱內(nèi)壓增高和腦疝 Intracranial Hypertention and Brain Herniation 梁日生 教授福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科第1節(jié) 顱內(nèi)壓增高Intracranial Hypertention顱內(nèi)各種病變所共有的病理綜合征。神經(jīng)內(nèi)、外科最基本和最重要的內(nèi)容之一。需要及時診斷和處理、解除病因治療。后果：嚴重時引起腦疝導致患者死亡。顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)基礎(chǔ)知識的復習（一）顱腦的解剖（二）大腦的生理5定 義正常壓力范圍：成人為80/180mmH2O(6/13.5mmHg);兒童為50/100mmH2O(3.7/7.4mmHg)。顱 內(nèi) 壓（intracranial

2、pressure，ICP） 顱內(nèi)壓增高：200mmH2O(15mmHg)。 側(cè)臥，腰椎穿刺 顱內(nèi)壓增高病因和發(fā)病機制 腦組織顱腔內(nèi)容物腦體積增加：腦水腫(cerebral edema); 顱內(nèi)血流量增加：各種原因腦血管擴張;腦脊液量增加:分泌過多;吸收障礙;循環(huán)障礙; 顱內(nèi)占位病變：額外增加的內(nèi)容物，如腫瘤、血腫、膿腫等。腦脊液血 液顱腔內(nèi)容物增加顱腔容積縮小顱縫過早閉合，顱腔狹小。顱內(nèi)壓增高時的病理生理 腦血流量(cerebral blood flow,CBF)的調(diào)節(jié) ：腦血流量（CBF）腦灌注壓（CPP）腦血管阻力（CVR）腦脊液的調(diào)節(jié)：被擠入椎管；吸收加快；分泌減少。顱內(nèi)靜脈血加快排擠到

3、顱外去腦血管自動調(diào)節(jié)：根據(jù)血液內(nèi)的 PaCO2收縮或舒張，CVR相應(yīng) 變化，使腦血流保持相對恒定；2. 全身血管加壓反應(yīng)：血壓升高、心搏出量增加以提高腦灌注壓， 合并呼吸深慢，心律慢：庫欣(Cushing)反應(yīng)， 多見于急性顱內(nèi)壓增高。 10顱內(nèi)壓增高的病理生理體積壓力關(guān)系曲線500400300200100 1 2 3 4 5 6 7 8顱內(nèi)壓(mmH2O) 顱內(nèi)容積增加（ml）顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線（volume-pressure response）11思 考教科書：“只要顱腔內(nèi)容物體積增加不超過顱內(nèi)容積的8%-10%，就不會導致顱內(nèi)壓增高”。而 1400（顱內(nèi)容積） 8%=120ml，是否

4、意味著顱腔內(nèi)容物體積增加120ml以上顱內(nèi)壓才會升高？這句話對嗎？該如何理解這句話？間斷性頭痛2個月，神志清楚外傷2小時，昏迷13回答：是否顱腔內(nèi)容物體積增加120ml以上顱內(nèi)壓才會升高？這句話對嗎？該如何理解這句話？臨床表現(xiàn)和分期 病情晚期，深昏迷； 瞳孔散大，去腦強直； 生命體征趨于消亡。顱內(nèi)容增加超過顱腔代償；逐漸出現(xiàn)頭痛、嘔吐癥狀；如及時解除病因預后良好。 無明顯顱壓增高的癥狀； 病變性質(zhì)、部位和發(fā)展速度。 明顯的顱內(nèi)壓增高“三聯(lián)征”； 頭痛:晚間,晨起,呈噴射狀； 不及時救治，腦干功能衰竭。代償期 早 期高峰期衰竭期頭 痛視乳頭水腫嘔 吐三聯(lián)征意識水平平均顱內(nèi)壓（mmHg）*清楚15

5、淺昏迷1540中度昏迷3075深昏迷75* 1 mmHg =13.6 mmH2O意識水平與顱內(nèi)壓的對應(yīng)關(guān)系腰椎穿刺X線平片病因診斷定位診斷顱內(nèi)壓監(jiān)護三聯(lián)征診 斷 是最根本和最有效的治療方法，如切除顱內(nèi)腫瘤、清除顱內(nèi)血腫、穿刺引流或切除腦膿腫、控制顱 內(nèi)感染等。治 療 病 因 治 療對 癥 治 療脫水：限制每日液體入量： 滲透性脫水:甘露醇； 利尿性脫水：速尿。 腎上腺皮質(zhì)激素； 冬眠低溫療法。 第2節(jié) 腦 疝 Brain Herniation何謂疝？3. 大腦鐮下疝 1. 小腦幕切跡疝2. 枕骨大孔疝 壓迫腦的重要結(jié)構(gòu)或生命中樞！ 緊急、嚴重，必須迅速地救治！ 不及時發(fā)現(xiàn)和救治，后果嚴重！顱內(nèi)

6、壓增高腦組織向壓力較低部位移位 小腦幕切跡疝 （顳葉鉤回疝） (transtentorial herniation) 后 果動眼神經(jīng)損害；腦干受壓變形、移位； 腦脊液循環(huán)障礙；疝出腦組織水腫、嵌頓 ；顳枕葉梗死:大腦后動脈受壓。鉤回腦 疝正常解剖頭痛加重，嘔吐頻繁，躁動不安;意識障礙:由嗜睡、朦朧到淺昏迷、昏迷;瞳孔變化:患側(cè)瞳孔逐漸散大，晚期雙側(cè)散大；錐體束征:對側(cè)癱瘓,肌張力增高，病理反射陽性;生命體征改變：Cushing反應(yīng)；晚期生命征逐漸衰竭。臨 床 表 現(xiàn)治 療 維持呼吸道通暢;脫水藥：立即靜推/快速靜滴20%甘露醇;(快速、足量、聯(lián)合)病變明確立即手術(shù)切除；不明確者行去骨瓣減壓術(shù);

7、腦積水：側(cè)腦室外引流術(shù)；術(shù)中切開小腦幕可使嵌頓緩解；有效者：瞳孔回縮、意識好轉(zhuǎn)。氣管插管甘露醇脫水腦室外引流去骨瓣減壓77歲高血壓出血破入腦室雙側(cè)引流效果好CASE27 重視腦疝前期表現(xiàn)!劇烈頭痛、頻繁嘔吐以及早期的意識和瞳孔變化等！分為慢性和急性枕骨大孔疝；延髓受壓、腦脊液循環(huán)障礙；慢性者可無癥狀或癥狀輕微； 急性者壓迫生命中樞迅速死亡。枕骨大孔疝 (transforamen magna herniation)病理生理 正 常 腦 疝枕下疼痛、項強或強迫頭位；顱內(nèi)壓增高：頭痛劇烈、嘔吐頻繁；胸悶、呼吸費力后組顱神經(jīng)受累癥狀；生命體征改變：呼吸和循環(huán)障礙；生命體征變化出現(xiàn)較早;瞳孔改變和意識障礙出現(xiàn)較晚。臨 床 表 現(xiàn) 治 療 治療原則與小腦幕切跡疝相同； 診斷已明確者，盡早手術(shù)切除原發(fā)病變； 術(shù)中切除枕骨大孔后緣和寰椎后弓； 切開硬膜解除小腦扁桃體的壓迫。31強調(diào)： 腦疝是由