急診醫(yī)學急性疼痛

1、急診醫(yī)學課件急性疼痛第1頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三 第一節(jié) 急性頭痛 第十四章 急性疼痛 第2頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三主要教學內容 概 述1 蛛網膜下腔出血2 高血壓危象3第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第3頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三 一、概 述概 述診斷與鑒別診斷常見病因 發(fā)病機制 臨床表現 治療原則常見頭痛處 理 臨床特點 治 療 第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第4頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三頭痛的常見病因 第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保

2、池第5頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三頭痛的常見病因 第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第6頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三發(fā)病機制牽引性頭痛 血管性頭痛 緊張性頭痛 神經炎性頭痛 腦膜刺激性頭痛 頭痛牽涉性頭痛 第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第7頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三臨床表現癥狀 起病方式 誘發(fā)和緩解因素 伴隨癥狀 程度與性質 出現與持續(xù)時間 部 位 癥 狀 第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第8頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三臨床表現體征頭痛體征神 經 系

3、統(tǒng)檢查 一般檢查 第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第9頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三CT檢查顱內腫瘤蛛網膜下腔出血第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第10頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三診斷與鑒別診斷第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第11頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三診斷與鑒別診斷第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第12頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三治 療治療原則對癥處理治療原發(fā)病 常見頭痛處理（1）偏頭痛（2）叢集性頭痛（3）頸性偏頭痛（4）肌收縮性頭痛（

4、5）神經炎頭痛Text頭痛診治流程圖 第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第13頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三（一） 病 因（二） 病理生理機制（三） 臨床表現（四） 診斷與鑒別診斷二、蛛網膜下腔出血（五） 治 療第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第14頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三病 因Text2先天性動脈瘤和動靜脈畸形破裂約占57%高血壓腦出血約15%顱內腫瘤卒中血液病、中毒抗凝治療并發(fā)癥第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第15頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三病理生理機制出血的部位、出血量腦內

5、血腫、血管痙攣 腦組織移位或腦疝腦血管痙攣的發(fā)生率約為30 病理生理機 制 再出血的發(fā)生率約為11%第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第16頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三主要臨床表現 發(fā)性劇烈頭痛1 嘔 吐2 意識障礙3 腦膜刺激征4 血性腦脊液5第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第17頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三診 斷 蛛網膜下腔出 血發(fā)病特點發(fā)病誘因輔助檢查1）腦脊液檢查 2）腦血管造影3）頭顱腦CT 4）磁共振成像5）眼底檢查 第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第18頁，共67頁，2022年，5月20日，23點3

6、7分，星期三絕對臥床休息 止血適當降低血壓 降低顱內壓 外科治療腦血管痙攣防 治腦積水防治治 療搶救流程第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第19頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三繼發(fā)腦出血或腦梗死 腦出血 癲癇性頭痛 腦膜炎偏頭痛 高血壓腦病鑒 別 診 斷 蛛網膜下腔出血 第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第20頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三（一）病理生理機制（二）臨床表現（三）診斷依據（四） 治 療三、高血壓危象第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第21頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三病理生理機制

7、高血壓病 小動脈病變 腎損害 微血管內凝血妊娠高血壓綜合征病 理生 理第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第22頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三血壓突然升高升高幅度較大病程進展急劇交感神經強烈興奮靶器官急性損害臨 床 表 現第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第23頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三概 念高血壓急癥指高血壓伴有急性進行性靶器官病變，舒張壓130mmHg，需要立即降壓治療（但并不需要降至正常范圍）以阻止或減少靶器官損害，常需要靜脈用藥高血壓次急癥也稱為高血壓緊迫狀態(tài)，指血壓急劇升高而尚無靶器官損害。允許在數小時內將血壓降低

8、，不一定需要靜脈用藥第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第24頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三診 斷 依 據病 史高血壓病史血 壓靶器官損害血壓急劇升高心功能不全，高血壓腦病腎功能不全視乳頭水腫、滲出、出血第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第25頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三治 療 降 壓1 保護心、腦重要器官2 原發(fā)病的治療3 過渡至常規(guī)抗高血壓治療4高血壓危象搶救流程第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第26頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三第二節(jié) 急性胸痛第十四章 急性疼痛第27頁，共67頁，20

9、22年，5月20日，23點37分，星期三（一） 概 述（二） 急性冠脈綜合征（三） 主動脈夾層（四） 自發(fā)性食道破裂主要教學內容第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第28頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三一、概 述（一）病因及鑒別診斷（二）快速評估及急診處理第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第29頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三胸痛的鑒別診斷 器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈痙攣變異性心絞痛心肌炎心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣

10、胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經系統(tǒng)脊神經根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過度通氣第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第30頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三病理生理機制急診處理臨床特點及危險分層二、急性冠脈綜合征第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第31頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三急性冠脈綜合征易致血栓栓塞 血液成分動脈粥樣斑塊 易損性心肌病理生理機制第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第32頁，共67頁，

11、2022年，5月20日，23點37分，星期三臨 床 特 點臨床表現體征輔助檢查1 胸 痛 胸部不適3心電圖（ECG）早期心肌標志物超聲心動圖2神志變化周圍灌注狀況出汗情況肺部啰音頸靜脈怒張心音改變第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第33頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三相關冠狀動脈致梗死部位的ECG特征 梗死部位相關冠狀動脈相應導聯前壁左冠狀動脈前降支V1V4前間隔V1、V2前壁+側壁左冠狀動脈前降支近端V1V6、aVL下壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支、aVF下壁+右室右冠狀動脈近端、aVF、V1、V2、V3RV5R下后壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支、aVF、V1、V

12、2、V7V9后壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支V1、V2、V7V9側 壁左冠狀動脈前降支V5、V6、aVL前側壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支V3V6、aVL下側壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支、aVF、aVL、V5、V6后側壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支V1、V2、V7V9V5、V6、aVL第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第34頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三心肌標志物變化的特點 心肌標志物開始升高時間達峰值時間持續(xù)時間CK-MB312h1824h3648h肌鈣蛋白T/I312h1824h1024d第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第35頁，共67

13、頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三診斷及危險分層STEMINSTEMIUA 心肌標記物不升高或輕微升高 靜息心絞痛 初發(fā)心絞痛惡化心絞痛WHO診斷標準 胸痛持續(xù)20分鐘，不緩解 ECG特征性演變；心肌標志物升高 ST特征變化不顯著，心肌標志物檢測意義更大第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第36頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三心電圖及缺血性胸痛患者危險程度 高危組（1）中危組（=1）低危組（1）有心肌梗死病史，致命性心律失常暈厥，已診斷冠心病青年人心絞痛可疑心絞痛確定為冠心病老年人可能心絞痛1個危險因素、無糖尿病伴有癥狀的ST改變可能有心絞痛糖尿病和

14、另外3個危險因素T波倒置1mm前壁導聯T波明顯改變ST段壓低1mm，R波直立正常心電圖導聯T波倒置1mm第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第37頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三可疑缺血性胸痛患者近期死亡和非致命心肌梗死的危險性 高危組中危組低危組胸痛20分鐘，休息不緩解與缺血有關的肺水腫ST或R波降低合并高血壓靜息心絞痛伴暈厥ST段1mm肌鈣蛋白T、I胸痛20分鐘，已緩解中度可能的冠心病靜息心絞痛20分鐘一個危險因素，但非糖尿病年齡65歲心絞痛和T波動態(tài)改變病理性Q波或多個導聯ST段壓低1mm胸痛的頻率、時間程度增加活動耐量降低2周至2個月內新發(fā)心絞痛心電圖無改

15、變第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第38頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三急 診 處 理再灌注治療早期一般治療院前處理挽救心肌溶栓治療介入治療外科手術急性冠脈綜合征救治流程第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第39頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三溶栓禁忌證溶 栓明確3個月內 顱內出血史活動性出血或有出血因素嚴重頭面 創(chuàng) 傷未控制高血壓或腦卒中第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第40頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三（一） 病因及病理分型（二） 臨床特點及診斷（三） 急診處理三、主動脈夾層第十四章 急性疼

16、痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第41頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三病 理 分 型Debakey分型1 型起源于升主動脈并累 及腹主動脈 型局限于升主動脈 型起源于胸部降主動脈 A型未累及腹主動脈 B型累及腹主動脈Stanford分型2A型：無論夾層起源于哪一 部位累及升主動脈B型：夾層起源于胸降主動 脈且未累及升主動脈第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第42頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三主動脈壁炎癥反應高血壓動脈粥樣硬化創(chuàng) 傷遺傳性疾病先天性主動脈畸形特發(fā)性主動脈中層退性變病 因主動脈 夾 層第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第43

17、頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三體 征2 20 %的患者可有周圍動脈搏動消失 根據夾層位置及變化會出現不同體征臨床表現1多見于中老年患者突發(fā)撕裂樣胸、背部劇烈疼痛90%有高血壓病史輔助檢查3 ECG胸部X 線平片胸部CT掃描主動脈Doppler主動脈MRA主動脈 DSA臨床特點及診斷第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第44頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三急救處置內科治療外科治療急 診 處 理第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第45頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三四、自發(fā)性食道破裂（一） 病 因（二） 臨床

18、特點及診斷（三） 急診處理第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第46頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三病 因 自發(fā)性食道破裂顱內疾病或顱腦手術后腹內壓驟 升 食管病變第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第47頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三臨床特點及診斷早期癥狀伴隨癥狀并發(fā)癥 X光胸片胸腔穿刺臨床特征及診斷鑒別診斷第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第48頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三第三節(jié) 急性腹痛第十四章 急性疼痛第49頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三（1） 概 述（2） 重

19、癥急性腹痛的臨床特點（3） 急性腹痛的分類及診治主要教學內容第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第50頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三一、概 述 （一） 發(fā)病機制 （二） 臨床特點 （三） 診斷思路 （四） 急診處理第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第51頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三發(fā)病機制體性痛內臟痛牽涉痛發(fā) 病 機 制第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第52頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三腹痛性質腹痛的程度轉移和放射痛腹痛的部位臨床特點輕、中、重三種起始和最明顯處往往是病變所在部位持續(xù)性陣發(fā)性

20、持續(xù)性伴有陣發(fā)性加重某些急性腹痛有特征性的轉移痛與放射痛臨 床 特 點第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第53頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三診 斷 思 路原發(fā)病變性 質確定急性腹膜炎鑒別腹痛第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第54頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三急 診 處 理 檢查生命體征1 對癥支持治療2 慎用止痛劑、瀉藥及灌腸3 有指征及時剖腹探查4急性腹痛的處理流程第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第55頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三二、 重癥急性腹痛的臨床特點臨床特點精神緊張、脈速、面色

21、蒼白、冷汗、肢端濕冷末梢循環(huán)障礙；少尿脈搏細速、血壓下降；中心靜脈壓和心排出量降低；血紅蛋白降低治療原則積極抗休克緊急剖腹手術 控制出血 急性腹痛伴失血性休克第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第56頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三二、 重癥急性腹痛的臨床特點 臨床特點中毒表現面色蒼白，血壓下降、少尿，脈搏細速，末梢循環(huán)障礙等白細胞明顯升高或降低，出現異形核細胞 治療原則靜脈補液抗生素經驗性初始治療物理降溫清除感染灶TextText急性腹痛伴感染性休克第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第57頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三二、 重癥

22、急性腹痛的臨床特點繼發(fā)性急性腹膜炎臨床特點治療原則腹痛 惡心、嘔吐、食欲不振等 腹膜刺激征 體溫升高，甚至出現中毒 性休克 空腔臟器穿孔可出現 氣腹征腹部穿刺，?？梢耘袛喑霾∫騽討B(tài)監(jiān)測病情變化，胃腸減 壓，留置導尿管 補充血容量，應用抗生素 積極處理原發(fā)病灶， 及時手術處理第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第58頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三急性腹痛的分類及診治臟器穿孔性腹痛梗阻性腹痛 出血性腹痛 損傷性腹痛急性腹痛的分類功能紊亂性或其他疾病所致腹痛炎癥性腹痛 缺血性腹痛第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第59頁，共67頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三炎癥性腹痛急性闌尾炎急性膽囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性壞死性腸炎 腹痛 發(fā)熱 壓痛或腹肌緊張第十四章 急性疼痛孫樹杰、沈洪、 劉保池第60