北京協(xié)和醫(yī)院-東南大學附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學科

1、北京協(xié)和醫(yī)院 - 東南大學附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學科日期1適應證禁忌證姓 名性 別年 齡東南大學附屬中大醫(yī)院 ICU身 高體外膜肺氧合 (ECMO)醫(yī)囑單體 重(PBW)住 院號時間適應證嚴重的急性心肺功能衰竭，常規(guī)治療無效，預計短期內(nèi)能恢復或改善或患者有相應的后續(xù)治療措施心臟術后心源性休克移植或心室輔助的過渡急性心肌炎急性心肌梗死、心源性休克急性肺栓塞的支持搶救肺移植術前術后支持急性呼吸窘迫綜合征心肺腦復蘇重癥肺炎無心跳供體支持新生兒肺疾患其他：相對禁忌證無機械通氣大于7 天無法建立合適的血管通路口低氧性腦病各種嚴重不可逆狀態(tài)手術后或嚴重創(chuàng)傷后24 小時內(nèi)嚴重活動性出血顱腦損傷合并顱內(nèi)出血24

2、小時內(nèi)惡性腫瘤高齡患者 (年齡 70 歲 )進展性肺纖維化無法解決的外科問題東南大學附屬中大醫(yī)院ICU 醫(yī)療文件023版本號： 2013-03共 6 頁東南大學附屬中大醫(yī)院ICU 醫(yī)療文件023版本號： 2013-03共 6 頁2管路預沖液平衡鹽2000 ml + UFHU(預充液內(nèi)肝素 5mg/500ml)白蛋白ml血漿ml紅細胞ml預沖液是否進入病人體內(nèi)：是否管路連接和預充1.導管型號選擇導管放置置管位置確認治療模式及基本參數(shù)設置導管確認：是否確認方式：攝片超聲注意：攝片確認位置，頸內(nèi)靜脈導管尖端位于第四胸椎水平，股靜脈導管尖端位于橫隔水平超聲檢查：直接找到上下腔靜脈，明確導管尖端在上腔或

3、下腔靜脈內(nèi)但未入右心房。攝片或 B 超確認并調整導管位置，引血管外露鋼絲管長度cm，回血管外露鋼絲管長度cm；V A-ECMOV V-ECMO血流速：初始設定目標血流速血流速：初始設定目標血流速(1.5-2L/min,或 CPB不能脫機患者大致需輔助流量)(2.0-4.0L/min)FiO 2 =(0.6-0.5)FiO2 =(1.0-0.6 )氣體流速 :血流速(1: 1)氣體流速：血流速(1：1-2 ：1)東南大學附屬中大醫(yī)院ICU 醫(yī)療文件023版本號： 2013-03共 6 頁抗凝選擇肝素無活動出血： ACT維持在160 200s有活動出血： ACT維持在130 160s抗凝選擇監(jiān)測輔

4、助流量減低時需維持ACT在高限水平注意事項高流量輔助、臟器出血或胸腔引流進行性增多，ACT可維持在低限水平負荷量：U /kg肝素 5-50 U /kg維持劑量：U/(kg )持續(xù)泵入肝素5 20 U/ (kg )ECMO運行1.預充結束和ECMO導管置管成功后，將ECMO導管和預充的管路連接緊密，注意防止氣泡進入，ECMO 運 行和參數(shù)調整ECMO 期 間呼吸機設置ECMO期間監(jiān)測?如管路連接處內(nèi)有少量進氣，可在管路連接處三通連接注射器，打開導管阻斷鉗，抽出氣泡；2.設定初始設置：調節(jié)初始泵速，氣體流量和吸入氧濃度，開放ECMO管道通路，開始運行ECMO；每日根據(jù) ECMO檢查單進行離心泵、模

5、肺、管路和運行情況的監(jiān)測和記錄。ECMO運行中參數(shù)調整調節(jié)泵速或血流速，氣體流量和吸入氣氧濃度 ( 至少使患者 SpO2維持在 92%以上 ) ， MAP大于 65mmHg，動脈氧分壓大于 80mmHg，動脈二氧化碳分壓小于 50mmHg，維持組織氧供， DO2/VO2 大于 4：1采用 保護性機械通氣 ，容量輔助控制通氣模式 (AC 或 SIMV+PS)，呼吸機 FiO2 設置在 30%-40%，PEEP設置為 8-10cmH2 O左右， Vt 在 4(3-6)ml/ 預計體重，限制平臺壓力在 25cmHO 以下，根據(jù)動脈血氣分析進行適當調整。上機前監(jiān)測：血常規(guī)，纖溶功能，肝、腎功能、電解質

6、，動脈、混合或中心靜脈血氣分析 肝素抗凝上機后每 3-4 小時監(jiān)測ACT，隨監(jiān)測調整肝素用量，如輸注血小板，血漿或大量蛋白后會導致患者凝血功能改變，需要輸注后30 分鐘測定 ACT；如有血小板下降或APTT明顯延長等出血傾向，將ACT下調至 160s左右 定期復查血常規(guī)，白蛋白水平，凝血功能，動靜脈血氣分析； 監(jiān)測 ECMO血流量、血壓、管路搏動、肢端缺血情況、體溫、鎮(zhèn)靜深度；導管管路相關注意事項ECMO插管處無菌貼膜覆蓋 ( 大于 10cm，無明顯滲血三天更換一次 ) ；避免管路扭曲和成角；管路縫扎固定后再繃帶捆扎，分別固定于腿部或頭部，保證引流和回血通暢，防止滑脫、翻身或活動東南大學附屬中

7、大醫(yī)院ICU 醫(yī)療文件023版本號： 2013-03共 6 頁ECMO管理注意事項時脫出或位置變動( 翻身時專人固定引血管和回血管) ，檢查并記錄外露鋼絲管長度離心泵相關注意事項1. 離心泵報警顯示“ SIG”，提示離心泵超聲探頭導電膠干燥或不足導致流速探測故障，需停泵更換導電膠 ， 步驟如下 ：夾閉管路動靜脈端管路阻斷血流，停止離心泵( 轉速調為 0 轉) ，打開取出離心泵頭，清水紗布擦洗玻管，再次均勻涂擦導電膠，安裝離心泵泵頭，設定泵轉速，打開動靜脈端阻斷鉗運行ECMO；離心泵失穩(wěn)，劇烈晃動或撞擊離心泵可能使離心泵頭與泵座磁場失去耦合，導致離心泵失穩(wěn)，離心泵泵頭處可聽見明顯雜音，需要立即通

8、知醫(yī)生，鉗夾動靜脈端，停泵去除離心泵頭恢復耦合后恢復正常運行；3. 密切關注 ECMO流量變化，在一定的轉速下血流速較基礎降低0.5L/min ，立即通知醫(yī)生，首先關注管道是否打折扭曲，其次觀察離心泵泵頭或膜肺是否有凝血發(fā)生；ECMO管理相關注意事項如進出氧合器管路內(nèi)血顏色變一致， 顏色均變深考慮膜肺氧合不全， 可能為供氣管脫落、 氧合器血栓、氣體流速和血流速不匹配 (V/Q 失調 ) 等所致；顏色均變鮮考慮 VV-EMCO時引血和回血端插管開口太近( 再循環(huán)率增加 ) ；2.管路進氣、漏血或血栓，立即以阻斷鉗鉗夾動靜脈插管處，阻止氣體或血栓進入患者體內(nèi)并立即通知醫(yī)生，立即重新預充或更換套包；

9、3.維持 HB在 10-13g/dl ，或 HCT在 35%以上，增加氧輸送；4.如患者尿色明顯加深，考慮血液破壞導致溶血，查尿游離血紅蛋白，也可尿液離心3000 轉/ 分后觀察上清液顏色，如色深考慮溶血；如發(fā)生 停電或離心泵故障 ，立即 取下離心泵泵頭 ，用備用手搖泵運轉離心泵抗凝和凝血監(jiān)測相關注意事項密切關注患者出血傾向， 盡可能減少不必要的血管穿刺， 氣道吸引時注意有無氣道出血， 降低吸引負壓；2.維持血小板在100 10 9 / 以上， 低于 50 109/ 必須及時輸注血小板，輸注血小板時，應在膜肺后回血端三通注射器推注，防止血小板靜脈內(nèi)輸注后在膜肺內(nèi)的消耗，加重膜肺凝血；常規(guī) 應用

10、肢體加壓裝置 ，防止下肢靜脈 ( 尤其是 ECMO插管處 ) 血栓形成。感染相關注意事項嚴格無菌操作，所有血管通路和管路操作均需清潔手后無菌下進行維持鼻咽溫 35.5 -36.6 ，防止寒戰(zhàn)和高熱，預防低溫，同時警惕感染引起持續(xù)低熱營養(yǎng)支持相關注意事項1. 盡可能給予腸內(nèi)營養(yǎng)，避免輸注脂肪乳，如必須輸注盡量減慢脂肪乳輸注速度( 脂肪乳自由基破壞膜肺中空纖維膜，影響膜肺氧合) ， 盡量不使用異丙酚鎮(zhèn)靜篩查 -ECMO撤離篩查標準原發(fā)疾病改善或得到控制肺部 X 線影像好轉，氧合良好ECMO 血流速減低至 1.5-2 L/min4. 最低劑量的正性肌力藥物，腎上腺素 0.04 g/kg. min5.

11、 心臟指數(shù) 2.0 L/min 東南大學附屬中大醫(yī)院ICU 醫(yī)療文件023版本號： 2013-03共 6 頁12ECMO的撤離肺動脈嵌頓壓和 /或中心靜脈壓 16 mmHg血氣分析結果良好，無組織灌注不足表現(xiàn)評估 -能否撤離ECMO1.患者每日進行篩查，如達到篩查標準，進行ECMO自主循環(huán)試驗 (SCT,Spontaneous Circulation Trial)和自主氧合試驗(SOT ， Spontaneous Oxygenation Trial)進行心臟功能和呼吸功能評估2.心臟功能評估：心室輔助流量 1 L/min；進行自主循環(huán)試驗。將血流速降為1L/min ， (或阻斷動靜脈插管通路，

12、開放 ECMO橋，流量減至0.5L/min) ，觀察 6 小時，血壓、心率較基礎值變化大于20%繼續(xù)行 ECMO支持，如呼吸循環(huán)各項指標變化低于20%，無明顯組織灌注不足表現(xiàn)，可考慮撤離心臟輔助3. 肺功能評估：進行自主氧合試驗(SOT ， ECMO血流速不變，關閉進氣口氣體和出氣口，膜肺停止氧合)，F(xiàn)iO 2 60%； PEEP 5cmH2 O；觀察 10 分鐘，如動脈血氧飽和度92%，動脈血二氧化碳分壓50mmHg ；靜態(tài)肺順應性0.5ml/cm kg ， ScvO2 維持在 70% 以上，心率、血壓、氧合波動小于20%，繼續(xù)觀察 6-24小時，心率、血壓、氧合波動小于20%，血氣分析未有

13、明顯惡化，組織灌注良好， 如可考慮撤離VV-ECMOECMO撤離；將體外循環(huán)的血液經(jīng)自體血回輸裝置回輸患者體內(nèi)或棄去，動脈插管需行動脈縫合術，防止遠端組織缺血，股靜脈需要外科修補，頸內(nèi)靜脈插管可直接拔管，拔管后需要按壓1 小時以上；并予以魚精蛋白中和肝素，使ACT 恢復正常水平；注意穿刺點局部有無出血ECMO撤離日期時間：醫(yī)生：護士機械并發(fā)癥患者相關并發(fā)癥氧合器功能障礙出血通氣 - 血流比例失調血栓形成及栓塞血栓形成感染13血漿滲漏 - 靜水壓升高超過膜的抗?jié)B循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥透能力心肌功能受損ECMO 并插管置管并發(fā)癥心包填塞發(fā)癥導管置入困難或插入夾層氣胸或張力性氣胸出血，局部血腫低鈣血癥或血鉀

14、異常插管位置異常導致靜脈/ 引流不暢腎功能不全動脈 / 灌注阻力增大插管崩脫，血液神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥破壞溶血插管及管路松脫高膽紅素血癥 ( 紅細胞破壞，肝功能受損 )離心泵斷電、設備故障肢體末端缺血ECMO上機醫(yī)生簽字：東南大學附屬中大醫(yī)院ICU 醫(yī)療文件023版本號： 2013-03共 6 頁護士東南大學附屬中大醫(yī)院ICU 醫(yī)療文件023版本號： 2013-03共 6 頁ECMO的撤離流程原發(fā)疾病改善或得到控制肺部 X 線影像好轉，氧合良好ECMO血流速減低至1.5-2 L/min最低劑量的正性肌力藥物，腎上腺素0.04 g/kg. min心指數(shù) 2.0 L/min 肺動脈嵌頓壓和/或中心靜脈壓

15、16 mmHg血氣分析結果良好，無組織灌注不足表現(xiàn)進 行ECMO自 主 循 環(huán) 試 驗 (SCT,SpontaneousCirculationTrial) 和自主氧合試驗(SOT ， SpontaneousOxygenation Trial)進行患者心臟功能和呼吸功能評估進行 SCT 后觀察 6 小時，血壓、心率較基礎值變化大于20% 繼續(xù)行 ECMO支持，如呼吸循環(huán)變化低于20%，無明顯組織灌注不足表現(xiàn)，可考慮撤離心臟輔助進行 SOT 后觀察 6-24 小時，心率、血壓、氧合波動小于20% ，血氣分析未有明顯惡化，無明顯組織灌注不足表現(xiàn)，可考慮撤離VV-ECMOECMO撤離；將體外循環(huán)的血液

16、經(jīng)自體血回輸裝置回輸患時 間SCT 開始日期者體內(nèi)或棄去，動脈插管需行動脈縫合術，防止遠端組織通過時間缺血，股靜脈需要外科修補，頸內(nèi)靜脈插管可直接拔管，拔管后需要按壓 1 小時以上；并予以魚精蛋白中和肝素，使 ACT 恢復正常水平；注意穿刺點局部有無出血時 間SOT開始日期東南大學附屬中大醫(yī)院 ICU 醫(yī)療文件 023 版本號： 2013-03共 6 頁東南大學附屬中大醫(yī)院ECMO 每日檢查記錄單 (checklist)姓名：-住院號：-序號 - 頁時間：_年_月_日_時_至 _年_月_日 _時1掌握離心泵操作須知()2泵電源 (UPS) 檢查()3離心泵風扇是否轉動，泵頭音響是否正常()4檢查離心泵流量報警設置和流量校正()5管道 /