壓瘡護理最新進展

1、壓瘡護理新進展主要內容1.掌握2007NPUAP美國國家壓瘡咨詢委員會 壓瘡的新定義；2.掌握壓瘡的新分期；3.熟悉壓瘡的影響因素、Braden Scale評分表4.熟悉壓瘡的形成5.熟悉壓瘡的護理濕性愈合6.了解壓瘡誤區(qū)壓瘡的概況有文獻報道，一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%8.8%，脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%85%，且8%與死亡有關老年住院患者，發(fā)生率為10%25%一直是根底護理工作中的重中之重，也是評價護理工作質量的重要指標，也是護理領域中的難題國內、外對壓瘡護理的認識國外護理認為：1.壓瘡絕大多數是可以預防的，但并非全部，假設入院局部組織已有不可逆損傷，2448小時就可以發(fā)生壓瘡2.嚴重

2、負氮平衡的惡液質病人，因軟組織損耗、失去了保護作用，自身修復亦困難3.神經內科病人喪失感覺的部位其營養(yǎng)及循環(huán)不良，也難以防止壓瘡的發(fā)生國內、外對壓瘡護理的認識4.神經外科病人需用鎮(zhèn)靜劑減少顱內壓增高的危險，勤翻身也不利于顱內壓的穩(wěn)定5.癲癇大發(fā)作及顱骨開窗病人難以調節(jié)體位6.成人呼吸窘迫綜合癥病人改變體位時可引起缺氧，使用通氣裝置的哮喘或支氣管炎病人在搬動時可能發(fā)生支氣管痙攣7.血壓不穩(wěn)定病人側臥位時可影響血壓的波動，有心臟病病人翻身易發(fā)生心率不齊等2007NPUAP壓瘡的新定義NPUAP1998年壓瘡的定義： 由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起

3、的組織破壞和壞死 。2007NPUAP壓瘡的新定義： 指皮膚或皮下組織由于壓力，或復合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。壓瘡發(fā)生的機制局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血軟組織壞死1.仰臥位時，易發(fā)于枕外隆凸部、肩胛部、肘部、骶尾部、足跟 2.側臥位時，易發(fā)于耳廓、肩峰部、肋骨、股骨粗隆、髖部、膝部內髁和外髁、踝部內踝和外踝 3.俯臥位時，易發(fā)于額部、下頜部、肩峰部、肋緣突出部、髂前上棘、膝前部、足趾、女性的乳房、男性的生殖 壓 瘡的易發(fā)部位壓瘡的影響因素內在因素營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、水腫等外在因素壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等誘發(fā)因素坐

4、、臥的姿勢、移動病人的技術、大小便失禁、個體的社會狀態(tài)和吸煙等。壓瘡危險因素1.壓力皮膚毛細血管最大承受壓力為16-33mmHg，最長承受時間為2h肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最早出現變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對壓力的敏感性壓力影響組織微循環(huán)動脈 32 mmHg毛細血管 20mmHg靜脈 12 mmHg如果壓力32 mmHg,組織灌注如果壓力12 mmHg,組織代謝產物運轉正常情況下，平躺在普通床上，組織壓力不 32 mmHg壓力與作用時間的關系豬為實驗對象70 mmHg壓力, 持續(xù)2 h，造成皮下組織不可逆損害70 mmHg壓力, 中間休息5m, 壓力再高也不致損害 護

5、理臥床病人定時翻身的重要性！壓瘡危險因素2.剪切力剪切力： 當抬高床頭的時候，病人骨架向下滑動，而骶骨皮膚與原位停留的床上物相貼，摩擦、牽拉，深部筋膜與骨骼向下滑動，而淺筋膜與真皮附著，這就產生了牽張而至筋膜下以及肌肉內穿出供給皮膚的血管牽拉、痙攣活撕脫，結果大大損害了皮膚下的血供，形成剪切性潰瘍。在臨床可見的壓瘡特征：口小底大和形成潛行的傷口下多與剪切力有關，所以剪切力造成的嚴重傷害早期不易被發(fā)現。尾骶部，左右股骨大轉子區(qū)因為剪切力造成嚴重的剪切傷通常發(fā)生于此部位。有實驗證明，剪切力只要持續(xù)存在30min，即可造成深部組織的不可逆損害如果將受壓部位的血管比喻為水管的話，壓力是將水管擠扁，而剪

6、切力是將水管折彎，所以剪切力更易阻斷血剪切力和摩擦力的方向和部位剪切力摩擦力壓瘡壞死的特點錐狀壞死原因：1 皮膚缺血時，深方的肌肉組織代謝活動高，對長時間缺氧更為敏感2 骨凸和皮膚之間壓迫的是肌肉壓瘡危險因素3.摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質層，增加皮膚的敏感性可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力枯燥皮膚，大量出汗那么降低摩擦力壓瘡的危險因素4.潮濕濕潤皮膚使組織產生壓瘡的可能性比枯燥皮膚高5倍。潮濕皮膚的酸堿度改變皮膚角質層的屏障功能表皮損傷，細菌增殖常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液

7、等。正常皮膚偏酸性，尿和糞均為堿性。壓瘡危險因素評估量表的應用Braden Scale 評分表Norton Scale 評分表Braden Scale評分簡表項目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經常行走移動力完全無法行動嚴重受限輕度受限未受限營養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題分數6-23分，越低越危險。輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：9分以下。Braden評分表1988年NPUAP1998壓瘡分期分四期期：皮膚完整且出現發(fā)紅區(qū)，在

8、受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會變白期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性，臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜，臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層，骨骼及支持性結構如肌腱、關機囊壓瘡的分期NPUAP1998壓瘡分期NPUAP2007壓瘡分期根據傷口的顏色RYB分NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷期期期期不明確分期可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現顏色改變如紫色或褐紅色，或導致充血的水皰。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕

9、、發(fā)熱或冰冷?？梢傻纳畈拷M織損傷在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快足跟部是常見的部位這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速開展，致多層皮下組織暴露期壓瘡在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。期Stage )此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別可說明“處于危險狀態(tài)期壓瘡真皮局部缺失表現為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床創(chuàng)面無腐肉也可能表現為一個完整的或破裂的血清性水皰期壓瘡組織剖面圖和患者照片期壓瘡全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但

10、組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同：鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露期壓瘡期壓瘡全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進一步描述補充說明：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴展到肌肉和/或支持結構例如筋膜、肌腱或關節(jié)囊有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱期壓瘡不明確分期全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐

11、色，或者傷口床有焦痂附著碳色、褐色或黑色壓瘡的愈合過程分為壓瘡傷口的護理現在新主張1濕性療法壓瘡濕性換藥：防止雙氧水、絡合碘的刺激，不須完全無菌，用生理鹽水或林格氏液清洗干凈創(chuàng)面，創(chuàng)造一個濕性自然的環(huán)境，讓細胞自由生長(實踐證明，濕性環(huán)境較干性環(huán)境更利于細胞的生長，促使創(chuàng)面早愈合壓瘡濕性環(huán)境生長：濕潤的環(huán)境，滲出物不結痂，壞死組織液化快、生肌快，表皮細胞的遷移快。創(chuàng)面覆蓋敷料，表皮在真皮上遷移。表皮層厚，表皮與真皮間連接輪廓清楚，膠原排列良好。缺乏之處在于創(chuàng)面濕疹機率增高。濕性愈合的優(yōu)點調節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進毛細血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進多種生長因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于

12、組織生長。無結痂形成，防止新生肉芽組織的再次機械性損傷。保護創(chuàng)面神經末梢，減輕疼痛?，F在新主張2自溶性清創(chuàng)概念：即用封閉敷料封閉傷口，截住傷口滲液，使壞死組織軟化，同時傷口滲液中釋放并激活多種酶以及酶的活化因子，特別是蛋白酶和尿激酶，這些酶能促進纖維蛋白和壞死組織溶解。滲液中含有吞噬細胞和中性粒細胞，其自身產生溶解素，能特別有效地溶解失活組織。溶解的壞死組織隨每次更換敷料時被去除出傷口，有效地發(fā)揮了清創(chuàng)作用。現代敷料中水凝膠可加速自溶性清創(chuàng)?，F代護理的開展方向防治結合預防壓瘡發(fā)生被認為是最經濟的壓瘡護理手段壓瘡乃是當前今后醫(yī)學領域的一個難題，臨床護士所面臨的挑戰(zhàn)是如何預防和早期發(fā)現壓瘡并進行有

13、效的處理。為此，壓瘡護理涉及兩方面的內容：預防壓瘡和傷口護理。預防勝于治療壓瘡處理減壓全身支持療法局部處理現代敷料的種類透明薄膜敷料：如3M薄膜水膠體敷料：如康惠爾透明貼、潰瘍貼粉、水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等藻酸鹽敷料：優(yōu)賽、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等泡沫類敷料：如滲液吸收貼、得濕舒等親水性纖維：如愛康膚銀離子敷料：如德濕銀、愛康膚銀等島狀敷料油紗敷料新型傷口敷料及產品傷口愈合的過程需要選擇多種傷口產品，不同時期的傷口需要選擇不同的產品。使用中，重點是看敷料能從傷口中帶走什么?？梢傻纳畈拷M織損傷謹慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。1.嚴禁強烈和快速的清創(chuàng)。

14、2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。期壓瘡的敷料選擇改善局部供血供氧減少摩擦，減輕局部壓力吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值維持適宜溫度期壓瘡的敷料選用1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護膜期壓瘡的水皰敷料選用1.未破的小水皰直接小于5mm：減少摩擦，防感染，可自行吸收；無菌注射器抽出，水膠體輔料覆蓋2.大水皰直接大于5mm： 可使用無菌刀片或無菌注射器針頭劃開切口，充分引流后，外用水膠體輔料；真皮層受損，滲液多，泡沫輔料吸收。 -期壓瘡的敷料選用存在硬痂：可外

15、科清創(chuàng)、水凝膠輔料清創(chuàng)膠+水膠體敷料蓋于傷口上24-48h可使痂皮軟化。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口：水凝膠清創(chuàng)+泡沫敷料；美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料疑有或已經存有感染的傷口，疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長 鹽水紗布濕敷；根據滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。不可分期壓瘡的敷料選擇有壞死組織腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染，傷口清創(chuàng)是根本的處理原那么沒有紅、腫、浮動或滲出的保存干痂一旦出現紅、腫、浮動或滲出時清創(chuàng)何時更換治療方案？創(chuàng)面加深或變大創(chuàng)面上滲液變多傷口在2-4周內沒有明

16、顯改善跡象傷口出現感染跡象治療方案執(zhí)行有困難當出現以下情況時應當更換治療方案：更換治療方案的選擇：支持面體位變換的頻率和姿勢敷料種類營養(yǎng)抗感染治療其他：高壓氧、負壓治療、手術等。壓瘡傷口護理內層敷料清創(chuàng)膠藻酸鹽、美鹽、濕紗布等潰瘍糊潰瘍粉外層敷料銀離子敷料潰瘍貼、透明貼泡沫敷料潰瘍貼、透明貼 氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充 血與水腫同時阻礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚， 特別是水腫和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出處組織血流量下降， 組織活檢顯示該處組織水腫，別離。應避 免以按摩作為各級褥瘡的處理措施翻身90度使雙側髖關節(jié)骨突處直接受壓 導致壓瘡的機率大大增加。翻身應30度為宜。預防壓力的誤區(qū) ！預防摩擦力的誤區(qū)熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚單獨搬動危重病人頻繁、過度清潔皮膚水膠體敷料翻身床正確的翻身手法預防摩擦力的正確做法使用烤燈等使皮膚枯燥組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。涂抹凡士林等油性劑無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維