膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療(師強華)

1、膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療現(xiàn)狀什么叫骨關(guān)節(jié)炎？俗稱關(guān)節(jié)內(nèi)長骨刺、老化又稱退行性關(guān)節(jié)病 退行性關(guān)節(jié)炎 骨關(guān)節(jié)病肥大性或增生性關(guān)節(jié)炎 骨性關(guān)節(jié)炎指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化，皸裂，潰瘍，脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病。其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥，創(chuàng)傷與遺傳因素有關(guān)。 病理特點為關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨硬化或囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，滑膜增生，關(guān)節(jié)囊攣縮，韌帶松弛或攣縮，肌肉萎縮無力等。骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎診治指南 2007版骨性關(guān)節(jié)炎分類原發(fā)性 繼發(fā)性 創(chuàng)傷性 先天性 局限性：髖臼發(fā)育不良 全身性：粘多糖病 代謝性：痛風(fēng)、假性痛風(fēng) 骨壞死 各種關(guān)節(jié)炎后遺癥：RA、AS、SA、TB、化膿性、血友病等女性多于男性 絕經(jīng)后

2、婦女發(fā)病率更高白人與黑人沒有顯著差異歐美勞動力喪失的主要原因女性第四位 男性第八位 必需重視對骨關(guān)節(jié)炎的診療骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率中老年患者多見，女大于男60歲以上的人群中患病率可達(dá)50%75歲以上的人群中則達(dá)80%該病的致殘率可以高達(dá)53%美國50歲人群中僅次于冠心病國內(nèi)60歲占10% 約1.3億人骨關(guān)節(jié)炎患者6500萬人危害極大骨關(guān)節(jié)炎-老年人常見病骨關(guān)節(jié)炎的危險因素年齡60歲肥胖關(guān)節(jié)松弛增加關(guān)節(jié)負(fù)荷創(chuàng)傷女性遺傳解剖學(xué)年齡 年齡是最明顯的危險因素之一任何關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率均隨年齡而增長 骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展進(jìn)程非常緩慢，以至在早期遭受過損傷的關(guān)節(jié)在數(shù)年后才出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎改變 隨著年齡的增加,關(guān)節(jié)

3、的生物力學(xué)發(fā)生改變,導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎性別50歲以上女性O(shè)A多見女性肌力不足女性膝內(nèi)翻，外翻松弛度比男性大與雌激素不足有關(guān)：HRT后低OA發(fā)生率肥胖OA與體重指數(shù)有關(guān)。每增加10磅體重，OA發(fā)生率增加近40；減肥可以降低OA發(fā)生率BMI（身高體重指數(shù)）增加與WHR（腰臀比）有關(guān)系。從18歲時BMI可以預(yù)測以后的WHR人體關(guān)節(jié)是怎樣組成的 典型的關(guān)節(jié)是由兩塊或兩塊以上骨結(jié)構(gòu)連接而成，具有關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔及其支持穩(wěn)定組織關(guān)節(jié)囊韌帶肌肉滑膜組織關(guān)節(jié)軟骨 23mm厚 穩(wěn)定的膠元結(jié)構(gòu) 局部可承受 14mpa (150600磅/吋2) 每年活動次數(shù) 約2百萬次 終生軟骨與軟骨下骨不分離關(guān)節(jié)軟骨的基本結(jié)構(gòu)軟骨分為四層

4、淺表面 分兩層 無細(xì)胞層 扁平橢圓軟骨細(xì)胞中層（過渡層） 細(xì)胞圓形， 蛋白多糖高 膠原粗大 深層（放射層） 軟骨呈圓狀、 柱狀排列 膠原纖維最粗， 蛋白多糖最高 鈣化層 軟骨細(xì)胞小， 軟骨處于鈣化基質(zhì)中關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)所發(fā)出的神經(jīng)末梢受到刺激是骨關(guān)節(jié)炎疼痛的主要原因疼痛也來自于關(guān)節(jié)囊內(nèi)及其周圍區(qū)域如滑膜、關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣、關(guān)節(jié)周圍韌帶或軟骨下骨的炎癥等臨床表現(xiàn)疼痛 深在、定位不佳 早期關(guān)節(jié)活動后疼痛；晚期休息時關(guān)節(jié)痛；僵硬 局限于受累關(guān)節(jié) 很少超過15-30分鐘 與天氣變化有關(guān)摩擦音關(guān)節(jié)活動受限負(fù)重關(guān)節(jié)突然打軟腿臨床表現(xiàn) 緩慢 進(jìn)行性 反復(fù)發(fā)作疼痛 關(guān)節(jié)腫脹 變形 關(guān)節(jié)僵硬 活動受限 伴繼發(fā)性滑

5、膜炎鈍痛: 輕 重 活動時: 摩擦痛 休息痛晨起時疼痛: 活動后好轉(zhuǎn) 與氣候有關(guān)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1、近一個月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2、X線顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化或囊性變，關(guān)節(jié)端骨贅形成。3、關(guān)節(jié)液(至少2次)清涼粘稠，白細(xì)胞40歲5、晨僵15分鐘6、活動時有骨擦感1+2，1+3+5+6，1+4+5+6 可以確診骨關(guān)節(jié)炎治療現(xiàn)狀骨關(guān)節(jié)炎并不一定隨時間的增加而加重到目前為止，還沒有治愈骨關(guān)節(jié)炎的方法目前所有的治療都是減輕癥狀，延緩病程的發(fā)展目的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療緩解疼痛 減輕炎癥 延緩軟骨退化 改善功能 矯正畸形 減輕殘疾關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素/透明質(zhì)酸表面用止痛藥物Creamer P：Lan

6、cet 350：503509，1997膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療目前的治療方法非藥物治療 物理治療、有氧鍛煉、肌肉訓(xùn)練、延展活動、體重控制、輔助支具 藥物治療 改善癥狀藥物、改善結(jié)構(gòu)藥物 手術(shù)治療 關(guān)節(jié)鏡、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)、截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎藥物治療目前常用的藥物治療方法改善癥狀的藥物 乙酰氨基酚 NSAIDs、擦劑類止痛藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松劑 改善結(jié)構(gòu)的藥物 雙醋瑞因，硫酸軟骨素、硫酸氨基葡萄糖 關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物 透明質(zhì)酸鈉、糖皮質(zhì)激素藥物選擇原則分類： 1、改善疼痛癥狀的藥物： NSAIDS類消炎鎮(zhèn)痛藥， 不能阻止軟骨破壞的發(fā)生 2、改善病情類藥物： 透明質(zhì)酸納，氨基葡萄糖病情

7、炎癥不明顯 鎮(zhèn)痛為主 炎癥明顯 消炎為主安全性 有效性 低毒性對乙酰氨基酚適用于輕-中度疼痛日劑量不能超過4克安全，不良反應(yīng)少，無明顯肝、腎功能損害，可用于腎功能不全者。可延長華法令的半衰期，使用抗凝劑的病人慎用。美國風(fēng)濕病學(xué)會推薦對乙酰氨基酚是骨關(guān)節(jié)炎止痛的首選藥物NSAIDs 分類水楊酸類阿司匹林苯胺類對乙酰氨基酚非那西林有機酸類奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚類（酪酸）消炎痛舒林酸昔康類美洛昔康丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得)雙氯芬酸昔布類塞來西布NSAIDs非選擇性NSAIDs選擇性NSAIDs洛芬類洛索洛芬鈉口服藥物非甾體抗炎藥(NSAIDs)抑制COX-1和COX-2 同功酶，從而

8、抑制 前列腺素生成1抗炎、止痛1具有非麻醉品安全性1有效減輕運動疼痛1胃腸道反應(yīng)較嚴(yán)重和抗血小板凝集1封頂效應(yīng)2腎功能不全和/或重度脫水患者須謹(jǐn)慎使用2心臟毒性3藥物作用機理 優(yōu)點 注意事項緩解中、重度的疼痛從小劑量（止痛劑量）開始，逐漸增加劑量至足量（抗炎劑量）上消化道不良反應(yīng)與劑量相關(guān) 如有危險因素，必須家用胃保護劑 米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑COX2抑制劑 塞來西布（西樂葆）流行病學(xué)統(tǒng)計，65歲以上因為消化道潰瘍住院和死亡的病人，2030與服用NSAIDs有關(guān)。上消化道出血的危險因素年齡大于65歲有消化性潰瘍或上消化道出血病史使用激素或抗凝劑吸煙和飲酒Celecoxib和Rofecoxib

9、在治療OA的止痛效果均NSAIDs相當(dāng)。較少的上消化道出血無血小板凝集抑制可用于術(shù)前止痛其他胃腸道負(fù)反應(yīng)小有腎毒性，腎功能不全者慎用，有磺胺過敏者禁用CelecoxibNSAIDs藥物止痛無效的患者按階梯給藥：疼痛的評估：對按階梯給藥至關(guān)重要！不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物：第一階梯藥物：阿斯匹林、撲熱息痛，NSAIDs第二階梯藥物：鹽酸曲馬多，氨芬曲馬多等第三階梯藥物：羥考酮、嗎啡等軟骨保護劑硫酸氨基葡萄糖（葡萄糖胺）藥物作用機理 優(yōu)點 注意事項補充軟骨基質(zhì) 減緩軟骨降解減少分解代謝酶活性 (如基質(zhì)金屬蛋白酶）促軟骨特異性型膠原合成逆轉(zhuǎn)白細(xì)胞介素(IL-1)對軟骨代謝的不良影響刺激蛋白聚

10、糖生物合成抗炎止痛作用可阻止膝OA發(fā)展不良反應(yīng)少起效慢，需長期服用治療劑量 1500mg/日遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步研究糖尿病患者及糖耐受性差的人應(yīng)慎用常用藥物： 硫酸氨基葡萄糖 鹽酸氨基葡萄糖 對乙酰氨基酚氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖（維骨力、留普安）刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生有正常多聚體結(jié)構(gòu)的蛋白多糖維骨力可抑制損傷軟骨的酶可防止損傷細(xì)胞的超氧化物自由基的產(chǎn)生。 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改善結(jié)構(gòu)的藥物國外最新研究結(jié)果提示，連續(xù)服用硫酸氨基葡萄糖 3 年能使患病關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙維持不變，而安慰劑對照組則顯著狹窄；同時WOMAC指數(shù)有明顯改善，治療效果在停藥后不會迅速消失，而是維持相當(dāng)長的一段時間。表明氨基葡萄糖能夠阻斷骨關(guān)

11、節(jié)炎的進(jìn)展。外用藥 辣椒堿 雙氯芬酸鈉乳膠劑藥理作用 臨床療效 注意事項影響神經(jīng)肽物質(zhì)的釋放、合成和儲藏鎮(zhèn)痛，抗炎，止癢關(guān)節(jié)痛1周起效可減少NSAIDs用量聯(lián)合康復(fù)和非手術(shù)治療（透熱療法、針灸、經(jīng)皮電刺激、電磁脈沖等）燒灼感 刺痛感只用于完整皮膚勿與眼睛粘膜接觸不建議大面積使用和熱敷透明質(zhì)酸（ HA）透 明 質(zhì) 酸 屬 粘 多 糖 物 質(zhì)， 是 關(guān) 節(jié) 液 及 軟 骨 基 質(zhì) 的 主 要 組 成 成 分骨 關(guān) 節(jié) 病 患 者 的 滑 液 中 透 明 質(zhì) 酸 的 濃 度、 分 子 量 和 粘 彈 性 均 低 于 正 常 關(guān) 節(jié)， 滑 膜 合 成 透 明 質(zhì) 酸 的 功 能 低 下關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物

12、潤滑關(guān)節(jié)，減少摩擦保護軟骨，促進(jìn)修復(fù)抑制炎癥，減少滲出緩解疼痛，改善功能促進(jìn)玻璃酸鈉合成，作用持久透明質(zhì)酸鹽（HA)生理功能 臨床治療機制 療效潤滑及緩沖應(yīng)力充當(dāng)填充劑和擴散屏障清除功能保護關(guān)節(jié)軟骨改善滑液功能 發(fā)揮潤滑作用 增加活動范圍緩解關(guān)節(jié)疼痛保護性屏障癥狀緩解數(shù)周至數(shù)月和病情程度有關(guān) (早期、輕型的骨關(guān)節(jié)炎)遠(yuǎn)期療效存在爭論糖皮質(zhì)激素藥物作用機理 特點 注意事項抑制炎癥反應(yīng)減輕紅腫熱痛注射感染（發(fā)生率1/1.4萬-1/5萬）皮膚色素減退糖皮質(zhì)激素結(jié)晶導(dǎo)致的滑膜炎 （注射后潮紅）（發(fā)生率2%）皮下組織萎縮骨壞死（罕見）紅皮病長期效應(yīng)和安全性不清楚 1Rheumatology Secret

13、s, 2nd editionBy Sterling G. West, MD, FACP, FACR因抗炎作用而緩解肌肉骨骼系統(tǒng)疾病關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射以控制關(guān)節(jié)囊滑膜層的炎癥常用：得寶松 去炎松 曲安奈德關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素膝關(guān)節(jié)疼痛，尤其伴明顯滲出時，推薦關(guān)節(jié)內(nèi)注射長效激素 （小劑量激素可緩解癥狀，并作為NSAIDs起效前的“橋接”作用，或NSAIDs療效不滿意時的短期措施）。關(guān)節(jié)內(nèi)有非感染性炎癥炎癥的征象：滑膜增厚、彌漫性疼痛、夜間痛、靜息痛和疼痛可被抗炎藥物緩解。關(guān)節(jié)內(nèi)有炎癥時注射糖皮質(zhì)激素療效最好。關(guān)節(jié)負(fù)重時出現(xiàn)的局限性關(guān)節(jié)痛（非炎癥性），對糖皮質(zhì)激素的療效不佳。 關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的指征消

14、炎鎮(zhèn)痛作用明顯，頻繁注射使軟骨細(xì)胞及關(guān)節(jié)周圍組織的代謝活性減弱，易引起骨萎縮、軟骨變性，而且容易引發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎，對軟骨已破壞的應(yīng)慎重由于消炎止痛作用，患者能夠更加無慮地使用膝關(guān)節(jié)，致使關(guān)節(jié)的負(fù)荷增大，破壞繼續(xù)發(fā)展，引起所謂的“類固醇關(guān)節(jié)病”類固醇蜜月現(xiàn)象關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素的問題不明確原因關(guān)節(jié)軟骨的炎癥軟骨基質(zhì)的損害疼痛關(guān)節(jié)功能的喪失活動靈活緩沖關(guān)節(jié)變形NSAIDCOX-2透明質(zhì)酸納氨基葡聚糖（軟骨基質(zhì)的一部分）安必丁作用方式從疾病源頭入手透明質(zhì)酸納飲食與體重平衡的飲食： 水果、蔬菜、谷物、含鈣食物、瘦肉減肥： 肥胖增加了關(guān)節(jié)的負(fù)荷，每增加1KG體重，髖、膝關(guān)節(jié)將增加4KG的負(fù)荷。大劑量Vc可

15、使關(guān)節(jié)炎進(jìn)展減慢3倍。VitD下降時OA進(jìn)展較快有氧鍛煉和肌肉訓(xùn)練股四頭肌的薄弱降低關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并且降低了肌肉“避震”的能力。持續(xù)參加有氧鍛煉和股四頭肌訓(xùn)練能顯著減輕關(guān)節(jié)炎的疼痛、減少用藥。中醫(yī)治療膝關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹癥”、“骨痹”、“膝痹”范圍，其病因主要由于年老體虛，加以外邪侵襲而發(fā)病;外邪指的是風(fēng)、寒、濕、熱等自然界的氣候變化。中醫(yī)認(rèn)為當(dāng)人近50歲時，肝腎氣血衰少，而肝主筋、腎主骨，與筋骨的關(guān)系非常密切，肝血不能養(yǎng)筋、腎精不能充骨，加以正氣虛弱，不能反抗風(fēng)、寒、濕等外邪，風(fēng)寒濕三氣夾雜乘虛而入侵，就可以發(fā)病。膝關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)主要有疼痛、腫脹、畸形、運動障礙四大癥狀，各個癥狀還有不同兼癥和特點，如有些伴膝關(guān)節(jié)腔積液、晨僵，以及彈響聲等。臨床分型中醫(yī)一般把膝關(guān)節(jié)炎它分為：寒濕阻滯型、濕熱蘊結(jié)型、氣血