梗阻性黃疸精品課件

1、梗阻性黃疸第1頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四黃疸的概念血清總膽紅素水平1.5mg/dl (或25.6mol/L)時(shí)，皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染體征稱(chēng)為：黃疸。黃疸，即高膽紅素血癥，可出現(xiàn)在膽紅素代謝的任何一個(gè)環(huán)節(jié)上的障礙。第2頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四黃疸的病因?qū)W肝及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)生成膽紅素血漿中膽紅素與白蛋白結(jié)合肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取肝細(xì)胞漿內(nèi)與Y及Z蛋白結(jié)合在肝細(xì)胞中結(jié)合生成一葡萄糖醛酸膽紅素、二葡萄糖醛酸膽紅素結(jié)合性膽紅素分泌至毛細(xì)膽管膽汁通過(guò)膽管系統(tǒng)流入腸道 由血紅蛋白生成膽紅素及由膽紅素生成到排出的過(guò)程很為復(fù)雜，以上任何一環(huán)節(jié)發(fā)生障礙均可出

2、現(xiàn)黃疸。第3頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四機(jī)械性梗阻原因良性：結(jié)石：膽總管、肝總管、肝 管、肝內(nèi)膽管（最多見(jiàn)）炎癥：重癥膽管炎、急性及慢性 胰腺炎、術(shù)后膽管狹窄、 膽總管周?chē)尺B遺傳：先天性膽道閉鎖腫瘤：（極為罕見(jiàn)）腺瘤、乳頭 狀瘤、囊腺瘤、顆粒細(xì) 胞肌母細(xì)胞瘤、纖維瘤、 平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤等。寄生蟲(chóng)：蛔蟲(chóng)、華枝睪吸蟲(chóng)惡性：肝癌肝門(mén)部癌膽總管癌膽囊癌 發(fā)現(xiàn)既已晚期壺腹周?chē)?黃疸出現(xiàn)較早胰頭癌（最多見(jiàn)） 可切除者，52無(wú)痛黃疸十二指腸乳頭癌腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移周?chē)K器腫瘤壓迫第4頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四梗阻性黃疸的病理學(xué) 1梗阻性黃疸對(duì)全身

3、臟器的病理作用是人們 關(guān)注的焦點(diǎn)之一。梗阻性黃疸時(shí)，出現(xiàn)膽道壓力增高、膽道擴(kuò)張、繼發(fā)膽道感染等。梗阻性黃疸除逆行性淤膽引發(fā)臟器損害外， 多伴有內(nèi)毒素血癥，它影響機(jī)體的多個(gè)系統(tǒng)。尤其是機(jī)體免疫系統(tǒng)受到抑制。第5頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四梗阻性黃疸的病理學(xué) 2免疫功能： 梗阻性黃疸時(shí),網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能受到抑制,細(xì)胞免疫功能低下,血中內(nèi)毒素水平升高,直接影響了機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受程度和抗生素治療的效果。由于黃疸使正常的膽腸循環(huán)受到影響，腸道內(nèi)膽鹽缺乏，腸道的細(xì)菌繁殖增多和粘膜屏障功能受損，致使腸道內(nèi)大量的內(nèi)毒素進(jìn)入門(mén)靜脈，同時(shí)黃疸時(shí)占單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)(MPS)80%的肝臟枯

4、否細(xì)胞受到損害而喪失其吞噬功能，使進(jìn)入門(mén)靜脈的腸源性?xún)?nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)。此外，梗阻性黃疸時(shí)門(mén)體靜脈分流的存在加重了內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)。血循環(huán)中內(nèi)毒素通過(guò)刺激單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞后產(chǎn)生腫瘤壞死因子(TNF)、血小板激活因子(PAF)、白細(xì)胞介素(IL)、氧自由基、前列腺素(PG)、前凝血質(zhì)等細(xì)胞因子而引起器官損害。這可能是梗阻性黃疸患者手術(shù)后常出現(xiàn)感染、胃腸道出血、腎功能衰竭、傷口不愈合甚至多器官衰竭等并發(fā)癥的原因所在。第6頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四梗阻性黃疸的病理學(xué) 3肺功能： 呼吸功能衰竭是急性重癥膽管炎病人術(shù)后主要的并發(fā)癥之一。腎功能：

5、梗阻性黃疸時(shí),血液中多量的結(jié)石性膽紅素可使腎臟對(duì)缺氧性損害的耐受性下降,腎臟的有效血流灌注量減少,嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)腎功能衰竭。過(guò)去曾用肝腎綜合征這個(gè)名詞表達(dá)二者關(guān)系。第7頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四臨床分類(lèi)膽紅素成分：高非結(jié)合膽紅素血癥：血清，間接膽紅素升高為主。高結(jié)合性膽紅素血癥 梗阻性黃疸 血清，直接膽紅素升高為主。膽紅素來(lái)源：肝前性黃疸肝細(xì)胞性黃疸肝內(nèi)、外膽管梗阻性黃疸：需要外科處理 外科性黃疸第8頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四臨床資料 1病史：原發(fā)疾病癥狀： 皮膚色澤改變、皮膚瘙癢、 腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn) 尿、糞色澤體征： 肝、脾、膽囊情況

6、 腹水第9頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四臨床資料 2實(shí)驗(yàn)室檢查：血清膽紅素： 測(cè)定血清膽紅素總量（TB）及直接膽紅素（IBil）所占比例(IBil/TB)更具重要價(jià)值。 IBil/TB必須6080，至少50才能確診為梗阻性黃疸。尿、糞尿膽原肝功能：ALT 、AST、 AKP、 LDH 、-GT免疫學(xué)及生化檢查：CEA 、 AFP 、CA125、CA199 第10頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四臨床資料 3影像診斷學(xué)： 有助于明確梗阻部位、范圍、病因、有無(wú)繼發(fā)病變(肝內(nèi))等。但多種檢查應(yīng)分先后主次，否則造成浪費(fèi)。B超檢查：首選。無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)第11

7、頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四臨床資料 4PTC和或ERCP：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張為適應(yīng)癥。內(nèi)鏡技術(shù)開(kāi)展，ERCP較PTC多。CT或MRI（MRCP）檢查：非首選。據(jù)可疑部位分層掃描以進(jìn)一步明確侵犯范圍。第12頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四臨床資料 5其它： 肝臟活組織檢查十二指腸引流膽道系統(tǒng)X線(xiàn)檢查腹腔鏡檢查核素檢查治療性試驗(yàn)第13頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四梗阻性黃疸鑒別診斷 1病史:結(jié)石性癌 性原發(fā)性膽汁性肝硬化年齡中年以后多見(jiàn)中老年4060歲好發(fā)性別 女性多見(jiàn)男性多見(jiàn)多為女性既往多有類(lèi)似反復(fù)發(fā)作無(wú)反復(fù)發(fā)作無(wú)發(fā)熱多

8、有畏寒發(fā)熱多數(shù)無(wú)，可有低熱發(fā)作性發(fā)熱，偶畏寒黃疸急起，升降波動(dòng)大，10mg%緩起，進(jìn)行性加重常達(dá)15-30mg%，膽管癌時(shí)可有波動(dòng)10mg%腹痛典型者陣發(fā)性絞痛多無(wú)明顯腹痛無(wú)第14頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四梗阻性黃疸鑒別診斷 2體征:結(jié)石性癌 性原發(fā)性膽汁性肝硬化體重減輕不顯著較顯著逐漸消瘦肝 腫 大一般無(wú)根據(jù)癌腫部位決定，多數(shù)無(wú)腫大明顯腫大，質(zhì)硬，表面光滑或細(xì)顆粒狀腹 水陰性有轉(zhuǎn)移時(shí)陽(yáng)性晚期出現(xiàn)膽 囊一般不大多數(shù)腫大 逐漸消瘦第15頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四梗阻性黃疸鑒別診斷 3檢查結(jié)石性癌 性原發(fā)性膽汁性肝硬化白細(xì)胞中性增加不增高

9、大便多變，偶變淺變淺，常呈陶土色變淺便潛血陰性壺腹癌可陽(yáng)性陰性尿：尿膽原0糞：尿膽原0血：膽紅素尿：膽紅素陰或陽(yáng)陽(yáng)性陽(yáng)性SGPT一般正常一般正常晚期增加AKP血膽固醇絮狀反應(yīng) 陰性 陰性 晚期陽(yáng)性第16頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四梗阻性黃疸鑒別診斷 4輔助：結(jié)石性癌 性原發(fā)性膽汁性肝硬化十二指腸引流可有結(jié)晶、細(xì)菌、膿細(xì)胞無(wú)膽汁，如有可見(jiàn)紅細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞BUS膽管擴(kuò)張總膽管、肝膽管擴(kuò)張、膽囊腫大肝硬化改變 ERCP可顯示結(jié)石可顯示癌性病變或間接改變皮質(zhì)激素治療試驗(yàn)?zāi)懠t素不下降膽紅素不下降膽紅素不下降肝活檢 病程短時(shí)正常 病程短時(shí)正常 肝硬化改變第17頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌的鑒別診斷 病史及檢查 胰頭癌 壺腹癌 總膽管癌 發(fā)病率較其它兩種多見(jiàn)少見(jiàn)，轉(zhuǎn)移較遲少見(jiàn)全身情況多在短期內(nèi)惡化病程前半期不明顯病程前半期不明顯發(fā)熱少見(jiàn)多見(jiàn)多見(jiàn)黃疸慢性進(jìn)行性加深逐漸加深，其出現(xiàn)與腫瘤部位有關(guān)早期產(chǎn)生，可暫時(shí)減輕腹痛常有明顯上腹痛多無(wú)腹痛多無(wú)腹痛上消化道出血少見(jiàn)較常見(jiàn)，可為其重要癥狀較少見(jiàn)十二指腸內(nèi)膽汁缺乏缺乏，但?？稍俪霈F(xiàn)缺乏血糖常增高正常正常血淀粉酶常增高不增高不增高胃腸鋇餐檢查 十二指腸曲增大，十二指腸內(nèi)側(cè)壁可受壓變窄或有侵蝕現(xiàn)象 為間接改變，十二指腸降部呈反“3”型鋇影殘