2019版江蘇省等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、2019版江蘇省等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀內(nèi)容概要2019版江蘇省標(biāo)準(zhǔn)的變化新標(biāo)準(zhǔn)解讀檢查方法體會第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性(2012版)更名為醫(yī)院功能與任務(wù)第三章 患者安全(2012版)2017版更改為醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用及管理原有條款分散到其他章節(jié)三級甲等判斷依據(jù)項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)C級B級A級甲等90%60%25標(biāo)準(zhǔn)總體框架C標(biāo) 有制度，有培訓(xùn)，有落實(shí)B標(biāo) 科室自查，職能部門督查A標(biāo) 持續(xù)改進(jìn)有成效評審條款用PDCA表達(dá)ABCD優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平有持續(xù)改進(jìn)且 有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有 效執(zhí)行僅有制度或流 程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無總體要求提高

2、-1部分條款B標(biāo)變?yōu)镃標(biāo)，A標(biāo)變?yōu)锽標(biāo)減少的條款合并的較多-避免了重復(fù)刪除的較少總體要求提高-2有信息化要求的條款增多提出DRGs與CMI相關(guān)要求內(nèi)容概要2019版江蘇省標(biāo)準(zhǔn)的變化新標(biāo)準(zhǔn)解讀檢查方法體會第一章 醫(yī)院功能與任務(wù)C3 員工知曉本部門、本崗位規(guī)章制度，崗位職責(zé)、履職要求，知曉率80B1 員工知曉本部門、本崗位規(guī)章制度，崗位 職責(zé)、履職要求，知曉率90B2 規(guī)章制度，崗位職責(zé)定期修訂及時更新1-2-3-1醫(yī)院管理制度C4危重病人占比得到提升或總占比在全省平均值以上C5醫(yī)院限制類技術(shù)及四級手術(shù)占比得到提升或總占比 在全省平均值以上A2上述各項(xiàng)指標(biāo)近三年均列同類別醫(yī)院前1/3水平1-2-4

3、-1急危重癥疑難診療能力C3有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短診療等候時間和住院天數(shù)的措施B3平均住院日小于（等于）全省同類別醫(yī)院均值A(chǔ)1平均住院日8天1-3-6-3優(yōu)化診療服務(wù)流程2019版增加了醫(yī)院章程、黨委領(lǐng)導(dǎo)。第二章 醫(yī)院服務(wù)C4有部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院床位，體現(xiàn)“以患者為中心”，增加入院患者管理的透明度2-3-1-1改進(jìn)服務(wù)流程C1有就診指南、建筑平面圖、清晰易懂的服務(wù)標(biāo)識C5工作人員著裝整潔規(guī)范、佩戴標(biāo)識清晰，便于患者識別B1實(shí)行“首問負(fù)責(zé)制”2-7-1-1提供就診服務(wù)有清晰、規(guī)范、醒目、易懂的標(biāo)識，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑2-7-2-1醫(yī)院標(biāo)識第三章 醫(yī)院技術(shù)應(yīng)用及管理第三章由“患者安全”

4、更改為“醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用 及管理”原條款分散到其它章節(jié)第三章 醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用及管理（68條）倫理醫(yī)療技術(shù)管理新技術(shù)準(zhǔn)入、備案、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)案等醫(yī)療技術(shù)水平外埠患者比例、外院會診、接收進(jìn)修、重癥患者比 例、省級臨床重點(diǎn)專科數(shù)、省級以上學(xué)會任職、各 ?？萍夹g(shù)能力科研及省級以上新技術(shù)引進(jìn)獎增加了Drgs和cmi的相關(guān)要求醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)符合法律法規(guī)、部門規(guī)章和 行業(yè)規(guī)范的要求，并符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī) 學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、醫(yī)療質(zhì)量管理辦 法規(guī)定3-1依法依規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并實(shí)施對實(shí)

5、施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi) 生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”管理，定期進(jìn)行技術(shù)能 力與質(zhì)量績效的評價實(shí)施信息化技術(shù)管理手段3-2醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理3-2-1-1醫(yī)療技術(shù)組織管理1、醫(yī)院成立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會2、科室成立技術(shù)管理小組3-2-3-1臨床應(yīng)用新技術(shù)準(zhǔn)入管理診療新技術(shù)實(shí)施全程管理立項(xiàng)論證風(fēng)險評估審批追蹤評價江蘇省三級綜合醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平標(biāo)準(zhǔn)（2015版）填補(bǔ)區(qū)域內(nèi)空白填補(bǔ)院內(nèi)空白新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入評估-目標(biāo)管理3-3-1醫(yī)療服務(wù)覆蓋面外埠患者比例大于30%外院會診：大于等于0.9例次/年/醫(yī)師人數(shù)接收進(jìn)修D(zhuǎn)RGs組數(shù)大于等于X+30組3-3-2具有較強(qiáng)的危重、疑難疾病診治能

6、力3-3-2-3A：住院患者危重疑難患者比例大于等于40%3-3-2-4A：三四級手術(shù)大于80%，其中四級 手術(shù)大于40%3-3-5臨床?？品?wù)能力參照江蘇省三級綜合醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平標(biāo)準(zhǔn)（2017版）以心血管內(nèi)科為例C：常規(guī)開展一般科室技術(shù)80%B：獨(dú)立開展一般科室技術(shù)93%，重點(diǎn)科室技術(shù)66%A：獨(dú)立開展78%以上的重點(diǎn)科室技術(shù)3-3-8具備微創(chuàng)手術(shù)開展能力數(shù)量占總手術(shù)量的60%以上3-3-4具有一批高水平的臨床專家學(xué)術(shù)任職3-3-3建有一批高水平的臨床?？浦饕瘁t(yī)院臨床重點(diǎn)?？频募墑e與數(shù)量3-3-11醫(yī)療學(xué)術(shù)交流活動近三年3-3-13臨床教學(xué)能力強(qiáng)調(diào)臨床教學(xué)3-3-12臨床科學(xué)研究獲獎與論

7、文發(fā)表均為近三年第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)C款：科室根據(jù)專科特點(diǎn)細(xì)化醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度科室有臨床診療指南與規(guī)范科室有自查4-2-2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操 作規(guī)范、診療指南注意臨床醫(yī)技科室審閱科室的相關(guān)診療規(guī)范、指南細(xì)化相關(guān)制度關(guān)注十八項(xiàng)核心制度知曉與落實(shí)管理部門將科室要自查的項(xiàng)目統(tǒng)一整理、規(guī)范要 求（除第五章外幾乎每一章都有要自查的項(xiàng)目）C1醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動患者 安全管理的基本任務(wù)C2為實(shí)施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資 源C3組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核C4員工對患者安全目標(biāo)的知曉率904-2-4-2落實(shí)患者安全目標(biāo)C1醫(yī)院有

8、醫(yī)療風(fēng)險防范培訓(xùn)的計(jì)劃C2定期進(jìn)行防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)C3有針對共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)，制定相關(guān)教育與 培訓(xùn)的課程內(nèi)容4-2-4-3醫(yī)療風(fēng)險防范A3 有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告4-5-4-1術(shù)后醫(yī)療護(hù)理服務(wù)計(jì)劃5條21款4-27-3-1C1醫(yī)院和科主任簽署責(zé)任狀4-27-3-4C2醫(yī)院有成立腫瘤化療專業(yè)學(xué)術(shù)委員會4-27腫瘤科管理與持續(xù)改進(jìn)-新增第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第五章 總體變化信息化要求有8款強(qiáng)調(diào)護(hù)士、護(hù)士長培訓(xùn)有學(xué)術(shù)任職的要求第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)信息化管理權(quán)重加大5-1-1-1B護(hù)理目標(biāo)管理有信息化支持5-2-2-1C護(hù)理人力資源管理有信息化支持5-2-4-

9、1B護(hù)士在職教育培訓(xùn)與管理有信息化支持，實(shí)現(xiàn)在線培訓(xùn)5-3-3-1C臨床護(hù)理質(zhì)量與安全管理有信息化支持A推行基于大數(shù)據(jù)的臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)信息化管理權(quán)重加大5-3-3-4C護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)有信息化支持5-4-4-1C護(hù)理安全（不良）事件有信息化支持5-5-2-1C消毒供應(yīng)中心日常管理和質(zhì)量追溯管理有信息化支持B信息系統(tǒng)對質(zhì)量控制進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，改進(jìn) 措施，實(shí)現(xiàn)可追溯，追溯信息至少保留3年護(hù)士長要求特殊部門-血液凈化、重癥監(jiān)護(hù)、產(chǎn)科、急診、手 術(shù)室等護(hù)士長經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)其余部門護(hù)士長取得省級或市級護(hù)士長培訓(xùn)證書每年參加省級以上護(hù)理管理相關(guān)培訓(xùn)1-2次第五章 護(hù)理管理與

10、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)士要求急診、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒、手術(shù)室、血液凈化、 產(chǎn)房經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，考核合格上崗每年外派護(hù)士培訓(xùn)占護(hù)士總數(shù)的1-2（國內(nèi)大于3 個月，國外大于1個月）第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)助產(chǎn)管理和分娩工作質(zhì)量管理的工作制度實(shí)施責(zé)任制產(chǎn)程護(hù)理，提供促進(jìn)自然分娩的技術(shù)有孕產(chǎn)婦危急重癥、高危妊娠和高危新生兒的搶 救技術(shù)、流程、應(yīng)急預(yù)案及安全防護(hù)措施分娩風(fēng)險管理和預(yù)警的制度和程序第五章 變化之處-新增第六章 醫(yī)院管理C1建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，召開多部門工作會（如職能部門臨床護(hù)理醫(yī)技后勤等），并有會議記錄6-2-3-1溝通協(xié)調(diào)機(jī)制內(nèi)容概要2019版江蘇省標(biāo)準(zhǔn)的變化新標(biāo)準(zhǔn)解讀檢查方法體會檢查方法個案

11、追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合應(yīng)用訪談(分管院長、護(hù)理部主任、感管科主任、科主任、 科護(hù)士長、護(hù)士長、醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬)考核（現(xiàn)場模擬操作）查閱資料（尋求佐證）在醫(yī)院評審評價現(xiàn)場調(diào)查過程中評審者通過收集各種來源的數(shù)據(jù)來聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域用以開展評審評價、追蹤患者治診療、護(hù)理、服務(wù)經(jīng)歷追蹤整個醫(yī)院患者醫(yī)療服務(wù)經(jīng)歷的方法就是追蹤方法學(xué)追蹤活動可使評審評價者評估醫(yī)院的各個系統(tǒng)和流程追蹤方法學(xué)關(guān)注實(shí)施過程發(fā)現(xiàn)實(shí)施過程中的問題-追蹤實(shí)際制度流程 規(guī)范-追蹤培訓(xùn)考核追蹤方法學(xué)的特點(diǎn)追蹤方法學(xué)特點(diǎn)是一種過程管理方法，改變過去的終末式評價方法雙重性 從患者角度“聽”服務(wù)；從評審者角度“看”服務(wù)； 真正體現(xiàn)“以患者為中心”持續(xù)性 追求更好，持續(xù)改進(jìn)現(xiàn)場性 評審者用超過70的時間到現(xiàn)場聽、看、問靈活性 受評單位不知道評審者選擇哪個病人或哪條路徑， 因而無從準(zhǔn)備追蹤口訣人、機(jī)、料、法、環(huán)、測追蹤法看、問、查、追看到什么問什么聽到什么問（查）什么查到什么追什么內(nèi)容概要2019版江蘇省標(biāo)準(zhǔn)的變化新標(biāo)準(zhǔn)解讀檢查方法體會體會新標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)院管理的理念現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)現(xiàn)代醫(yī)院流程與建筑現(xiàn)代醫(yī)院管理思考哪些方面我們在國內(nèi)省內(nèi)是跟跑-并跑-領(lǐng)跑體會新標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的規(guī)律整體性-多部門合作、協(xié)調(diào)（醫(yī)技護(hù)藥后勤）連續(xù)性-就診（門診）、入院、住院、出院實(shí)踐性-生命健