護(hù)理不良事件分析 (3)講稿

1、關(guān)于護(hù)理不良事件分析 (3)第一張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、2014年5月護(hù)理不良事件匯總第二張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、31例護(hù)理不良事件分布第三張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、事件類(lèi)型圖表分析：第四張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、事件類(lèi)型圖表分析：從上述圖顯示，發(fā)生例數(shù)最多的護(hù)理不良事件是輸液反應(yīng)；其次是輸血反應(yīng)、護(hù)理技術(shù)操作失誤、跌倒、漏收費(fèi)；再則是用藥錯(cuò)誤、醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤、漏測(cè)血壓。與上月比較，例數(shù)雖有增多，但用藥錯(cuò)誤明顯下降。第五張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、原因分析第六張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第七張

2、，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第八張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、整改措施輸液反應(yīng)：1、嚴(yán)把藥物和輸液器具質(zhì)量關(guān)。操作前嚴(yán)格查對(duì)，檢查藥液瓶口有無(wú)松動(dòng)、藥液有無(wú)渾濁沉淀變色等，輸液器、注射器有無(wú)漏氣、效期等。2、嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。洗手、劇安瓿消毒、避免重復(fù)使用加藥注射器等。3、嚴(yán)格按輸液規(guī)范執(zhí)行。注意控制滴速，特別是年老體弱者。4、合理用藥。減少配伍；粉劑充分搖勻；現(xiàn)配現(xiàn)用，合理選擇溶媒（復(fù)方丹參等中草藥針劑，一般選5%GS、10%GS，不選0.9%NS、林格等）。5、改善治療室、病室環(huán)

3、境。安裝溫濕度計(jì)，加強(qiáng)治療室環(huán)境監(jiān)測(cè)。配藥時(shí)減少人員走動(dòng)，定期消毒。加強(qiáng)病室環(huán)境衛(wèi)生。6、督查無(wú)菌物品的運(yùn)輸、存放是否符合要求。第十一張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因1、查對(duì)制度落實(shí)不到位：給病人進(jìn)行治療時(shí)只喊床號(hào)，不喊姓名，更換液體時(shí)未做到床號(hào)、瓶簽、輸液卡、三對(duì)照，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。2、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括給藥時(shí)間拖后或提前、錯(cuò)服、漏服、多服藥，有的做過(guò)敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。第十二張，PPT共十六

4、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，如：靜脈注射藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛、直徑大于2CM；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮而影響手術(shù)及檢查者；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。工作隨意性太強(qiáng)，隨意簡(jiǎn)化流程，如病人出院或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時(shí)未及時(shí)拆銷(xiāo)床頭卡、治療卡，到下一位病人來(lái)時(shí)又只喊床號(hào)未喊姓名就很容易張冠李戴將前一位病人的治療用在新病人身上。4、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度：沒(méi)有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育沒(méi)有告知清楚，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無(wú)預(yù)見(jiàn)性，如：不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人

5、翻身不及時(shí)造成褥瘡。 第十三張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些專(zhuān)科知識(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對(duì)制度落實(shí)不認(rèn)真，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。6、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生：由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。 第十四張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7、護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)力度不大，對(duì)一些經(jīng)常犯的錯(cuò)誤重視程度不夠，如：非搶救病人時(shí)護(hù)士不能執(zhí)行口頭遺囑，我們的護(hù)理人員雖然都知道，但在實(shí)際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑的現(xiàn)象，所以護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)常提醒，警鐘長(zhǎng)鳴。8、護(hù)理部督導(dǎo)力度不大，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于管理，科室對(duì)新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位