狂犬病流行病學(xué)

1、狂犬病流行病學(xué)（一）疾病負(fù)擔(dān)狂犬病在全球廣泛分布，除南極洲外，所有大陸均有人間狂犬病報(bào)告。進(jìn)入21世紀(jì)后，狂犬病仍然是重要的公共衛(wèi)生威脅，全球每年約有60000人死于狂犬病，是致死人數(shù)最多的動(dòng)物源性傳染病47, 48, 每年由此引發(fā)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約為40億美元49。目前，除許多太平洋島國(guó)無狂犬病報(bào)告外，僅有澳大利亞消除了肉食動(dòng)物狂犬病，西歐、加拿大、美國(guó)、日本、馬來西亞和少數(shù)拉丁美洲國(guó)家消除了犬狂犬病6, 47。目前，99%的人間狂犬病發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，主要分布在亞洲、非洲和拉丁美洲及加勒比海地區(qū)。亞洲的狂犬病病例數(shù)居全球首位，估計(jì)年死亡人數(shù)達(dá)30000人（95%CI,8100-61400）49。

2、印度為當(dāng)前狂犬病疫情最嚴(yán)重的國(guó)家，據(jù)估計(jì)年狂犬病發(fā)病數(shù)為20000-30000例，發(fā)病率為2/10萬。中國(guó)人間狂犬病發(fā)病僅次于印度，2007年疫情高峰時(shí)，年報(bào)告病例數(shù)達(dá)3300例50。2004-2014年，狂犬病死亡人數(shù)一直高居我國(guó)傳染病死亡數(shù)的前3位。此外，調(diào)查顯示，部分地區(qū)狂犬病漏報(bào)率可能高達(dá)35%51，提示我國(guó)狂犬病的疾病負(fù)擔(dān)可能存在低估52。（二）感染動(dòng)物來源狂犬病在自然界的儲(chǔ)存宿主動(dòng)物包括食肉目動(dòng)物和翼手目動(dòng)物，狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、貓鼬和蝙蝠等也是狂犬病的自然儲(chǔ)存宿主，均可感染狂犬病病毒成為傳染源，進(jìn)而感染豬、牛、羊和馬等家畜?？袢∫赘袆?dòng)物主要包括犬科、貓科及翼手目動(dòng)

3、物，禽類、魚類、昆蟲、蜥蠣、龜和蛇等不感染和傳播狂犬病病毒。全球范圍內(nèi)，99%的人間狂犬病是由犬引起7，特別是亞洲、非洲等狂犬病流行區(qū)，犬是引起人間狂犬病的最主要原因。而犬狂犬病疫情控制較好的歐洲、北美、澳大利亞及部分拉丁美洲國(guó)家的傳染源為蝙蝠、狐、豺、狨猴、貓鼬和浣熊等野生動(dòng)物53-57。宿主動(dòng)物中，蝙蝠較為特殊，由于蝙蝠暴露可能為極難察覺的細(xì)微咬傷或損傷18，從而導(dǎo)致暴露風(fēng)險(xiǎn)大為提高。WHO及美國(guó)CDC（Centers for Disease Control）均將蝙蝠暴露歸類為嚴(yán)重暴露，要求將其按照III級(jí)暴露進(jìn)行處置6, 18, 19, 22。美國(guó)和加拿大1950-2007年間56例蝙蝠

4、導(dǎo)致的人間狂犬病病例中，有明確咬傷史者僅22例（39%）；與蝙蝠直接接觸而無咬傷（如觸摸蝙蝠）者9例（16%）；有6例（11%）并無明確接觸史，僅發(fā)現(xiàn)房間內(nèi)有蝙蝠；而無直接接觸者為19例（34%）58。WHO指出，對(duì)北美洲和歐洲狂犬病流行地區(qū)的野生和家棲嚙齒類動(dòng)物的大規(guī)模檢測(cè)顯示，此類動(dòng)物極少感染狂犬病，狂犬病病毒終端溢出性感染僅為偶發(fā)事件，說明此類動(dòng)物并非狂犬病的貯存宿主，也不參與該疾病的流行和傳播6, 22。美國(guó)CDC也指出，嚙齒類（尤其小型嚙齒類，如：花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、倉(cāng)鼠）和兔形目（包括家兔和野兔）極少感染狂犬病，也未發(fā)現(xiàn)此類動(dòng)物導(dǎo)致人間狂犬病的證據(jù)。根據(jù)美國(guó)20年

5、(1985-2004年)的監(jiān)測(cè)，盡管在浣熊狂犬病發(fā)病地區(qū)，偶有旱獺（土撥鼠）感染狂犬病的記錄，但從未在小型嚙齒動(dòng)物中檢測(cè)到狂犬病病毒，也無嚙齒類或兔形目動(dòng)物導(dǎo)致人間狂犬病病例的證據(jù)18, 59。（三）我國(guó)人間狂犬病流行特征圖 SEQ 圖 * ARABIC 1. 1950-2014年中國(guó)狂犬病報(bào)告發(fā)病數(shù)20世紀(jì)50年代以來，我國(guó)人間狂犬病先后出現(xiàn)了3次流行高峰（圖1）。第一次高峰出現(xiàn)在20世紀(jì)50年代中期，年報(bào)告死亡數(shù)曾逾1900人。第二次高峰出現(xiàn)在20世紀(jì)80年代初期，1981年全國(guó)狂犬病報(bào)告死亡7037人，為新中國(guó)成立以來報(bào)告死亡數(shù)最高的年份。整個(gè)80年代，全國(guó)狂犬病疫情在高位波動(dòng)，年報(bào)告死

6、亡數(shù)均在4000人以上，年均報(bào)告死亡數(shù)達(dá)5537人60。第三次高峰出現(xiàn)在21世紀(jì)初期，狂犬病疫情在連續(xù)8年快速下降后，重新出現(xiàn)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，至2007年達(dá)到高峰，當(dāng)年全國(guó)報(bào)告死亡數(shù)達(dá)3300人。在第三次疫情高峰前后，我國(guó)采取了一系列遏制狂犬病的措施，包括落實(shí)人間狂犬病防控措施、建立狂犬病多部門防控機(jī)制、強(qiáng)化犬只管理和動(dòng)物狂犬病防治，以及加強(qiáng)人用狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑質(zhì)量監(jiān)管等61，取得了較為顯著的防治效果。自2008年起，我國(guó)狂犬病疫情出現(xiàn)持續(xù)回落，至2014年報(bào)告發(fā)病數(shù)已降至1000例以下，較2007年的峰值下降了72%。歷史上我國(guó)所有省份均報(bào)告過人間狂犬病病例。近年狂犬病疫情主要分布在人

7、口稠密的華南、西南、華東地區(qū)，但其他省份也時(shí)有疫情報(bào)告。1996-2008年，除西藏和青海外，其余29省均有狂犬病病例報(bào)告，報(bào)告病例數(shù)排名前10位的省份為廣西、湖南、貴州、廣東、江西、江蘇、湖北、河南、四川和安徽，報(bào)告病例占全國(guó)總數(shù)的86.9%62，全國(guó)發(fā)病地區(qū)分布見圖2。圖 SEQ 圖 * ARABIC 2. 2014年全國(guó)報(bào)告狂犬病發(fā)病地區(qū)分布2007年以來，狂犬病波及地區(qū)數(shù)呈下降趨勢(shì)，但速度相對(duì)緩慢。2007年全國(guó)23省共993個(gè)縣（區(qū)）報(bào)告病例，2014年仍有567個(gè)縣（區(qū)）報(bào)告病例。2007年后，多數(shù)省份狂犬病疫情呈下降趨勢(shì)，特別是疫情較重的省份下降顯著，但疫情有向北和向西北地區(qū)擴(kuò)展

8、的趨勢(shì)50, 63，河北、山西、云南、陜西、海南、重慶等既往報(bào)告發(fā)病數(shù)較少的省份曾一度出現(xiàn)疫情上升。2012年后，各省疫情均呈持續(xù)下降趨勢(shì)。我國(guó)每個(gè)月均有狂犬病病例報(bào)告，夏秋季高發(fā), 發(fā)病高峰一般出現(xiàn)在8月64。2005-2011年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析顯示，不同地區(qū)的季節(jié)性特征存在差異，緯度越高季節(jié)性越明顯，病例發(fā)病的時(shí)間相對(duì)集中65。病例呈現(xiàn)“三多”的特征：農(nóng)村地區(qū)病例較多，農(nóng)民一般占病例總數(shù)的65%以上；男性病例數(shù)約為女性的2倍；15歲以下兒童和50歲以上人群發(fā)病較多，1996-2008年近25%的病例為15歲以下兒童62, 66, 67。病例主要由犬傷所致，約占90%左右；其次為貓，占5%左右，其他致傷動(dòng)物包括馬、松鼠、豬、蝙蝠、猴和獾等68，但較為少見，僅占不到5%。約50%傷人動(dòng)物為家養(yǎng)，其中絕大多數(shù)家養(yǎng)動(dòng)物未接種動(dòng)物狂犬病疫苗，流浪動(dòng)物約占傷人動(dòng)物總數(shù)的25%。根據(jù)我國(guó)人用狂犬病疫苗的使用量，估計(jì)全國(guó)年暴露人口數(shù)逾4000萬68。部分狂犬病高發(fā)省份的監(jiān)測(cè)顯示