抗病毒治療講稿

1、關(guān)于抗病毒治療第一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月正確認識抗病毒治療一、對抗病毒治療的新認識二、各級政府為抗病毒治療提供了有力保障三、從事抗病毒治療的醫(yī)務(wù)工作者及患者需要明確四、正確認識現(xiàn)有抗病毒藥物第二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月抗病毒治療的目標艾滋病國家免費抗病毒藥物免費治療的總目標降低我國HIV感染者和艾滋病患者的發(fā)病率和病死率減少傳播第三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月抗病毒治療的目標 1提供長期關(guān)懷服務(wù)，并盡可能為符合治療條件的患者免費提供長期抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（以下簡稱“免費抗病毒治療”），免費抗病毒治療覆蓋率達到80%以上。 2個體依從性比率達到9

2、5%，以實現(xiàn)長期的病毒抑制，將治療的重點放在治療前準備與治療支持上。 3堅持可持續(xù)性和規(guī)范性治療策略，接受抗病毒治療患者第一年的病毒抑制率大于75%，以減少各地區(qū)耐藥情況的出現(xiàn)。 4接受免費治療患者的3年堅持治療比例大于75%。 5符合標準的患者接受機會性感染預(yù)防的比例達到80%。 6加強監(jiān)督并及時上報治療數(shù)據(jù)。 7通過有效的抗病毒治療，可減少HIV的傳播，同時強調(diào)綜合性預(yù)防措施，包括禁止針具交換、美沙酮治療、安全性行為等，并鼓勵人們進行HIV檢測，及早尋求臨床關(guān)懷及有效的治療。第四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月入選標準與治療準備確診HIV感染醫(yī)學(xué)入選標準（包括臨床和實驗室標準）治

3、療前準備（包括臨床準備、依從性教育以及家庭同伴支持）第五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月確診HIV感染初篩實驗Western Blot（WB）檢測HIV-RNA第六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月兒童診斷 對于HIV感染孕產(chǎn)婦所生嬰幼兒，應(yīng)在出生后46周或其后盡可能早的時間內(nèi)應(yīng)用HIV核酸(DNA或RNA)檢測HIV感染，以盡早作出早期診斷及早期治療。第七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)學(xué)入選標準 抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的醫(yī)學(xué)入選標準臨床標準實驗室標準 依靠CD4+T淋巴細胞計數(shù)或百分比第八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月WHO臨床分期第九張，PPT共八十二

4、頁，創(chuàng)作于2022年6月WHO臨床分期第十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月WHO臨床分期第十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月總體入選標準第十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月總體入選標準第十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊人群入選標準CD4+T淋巴細胞計數(shù)抗結(jié)核治療時間200個/mm32-4周200-500個/mm32-4周，最長8周500個/mm38周內(nèi)合并結(jié)核感染的患者應(yīng)盡早啟動抗病毒治療第十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月兒童入選標準第十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月兒童入選標準第十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2

5、022年6月兒童治療入選標準第十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月兒童入選標準第十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月HIV合并HBV感染治療時機第十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月HIV合并HCV感染治療時機CD4+T淋巴細胞計數(shù) 治 療350個/mm3先治療HCV。如治療中出現(xiàn)CD4+T淋巴細胞計數(shù)200個/mm3，開始抗病毒治療。200-350個/mm3如ALT2ULN，宜先抗HCV治療200個/mm3抗HIV至CD4+T淋巴細胞計數(shù)200個/mm3穩(wěn)定3個月抗HCV第二十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月HIV感染孕婦的抗病毒治療 目前推薦對所有H

6、IV陽性的孕婦進行抗病毒治療，無論病毒載量高低和CD4水平如何第二十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月治療前準備適宜性評估包括：是否存在需要先處理的臨床疾病或狀況患者是否已經(jīng)為抗病毒治療做好準備，是否能具備良好的依從性基線實驗室評估。第二十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床適宜性 1有無并發(fā)活動性的機會性感染 2有無不穩(wěn)定的慢性疾病 3有無合并結(jié)核病或正在接受抗結(jié)核治療 4有無肝臟疾病的臨床癥狀和體征或已知的肝功能異常 5有無抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療史 6對于女性患者應(yīng)了解其是否懷孕或采取避孕措施 尤其在考慮使用EFV時 7有無同時使用其他藥物（包括中藥） 8嬰幼兒和兒童的治療

7、前準備 其臨床適宜性的評估必須建立在與患兒父母或監(jiān)護人共同討論并得到認可的基礎(chǔ)上。第二十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月檢驗結(jié)果評估第二十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月依從性的評估不能預(yù)測依從性可能不好的因素依從性好的因素Gebo. Abstract 477. Ostrow. 8th CROI; 2001; Chicago. Abstract 484.種族性別疾病的狀態(tài)藥物濫用史正在IDU酗酒沒有治療的精神疾病神經(jīng)功能失調(diào)相信HAART醫(yī)生的技術(shù)水平有社會的支持堅持到醫(yī)院就診第二十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月知情同意簽署知情同意書第二十六張，PPT共八

8、十二頁，創(chuàng)作于2022年6月推遲治療 雖然有的患者符合抗病毒治療的標準，但有下列情形之一，臨床醫(yī)生可考慮暫時推遲抗病毒治療 1有嚴重慢性病者（如嚴重的心功能不全、肝腎功能衰竭等）或并發(fā)嚴重的機會性感染等，需要先處理并發(fā)癥的疾病。 2有嚴重的神經(jīng)及精神障礙，同時缺少良好的生活護理，無法保證患者治療的依從性和辨別藥物不良反應(yīng)的能力時，也可考慮暫時推遲抗病毒治療。第二十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月抗病毒治療藥物第二十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月HARRT的藥物種類核苷類非核苷類蛋白酶抑制劑細胞融合抑制劑第二十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月HARRT的藥物

9、種類整合酶抑制劑成熟抑制劑鋅指抑制劑 第三十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Brand NameGeneric NameManufacturer Name*Approval DateTime to ApprovalAtriplaefavirenz, emtricitabine and tenofovir disoproxil fumarateBristol-Myers Squibb and Gilead Sciences12-July-062.5 monthsCompleraemtricitabine, rilpivirine, and tenofovir disoproxil fu

10、marateGilead Sciences10-August-116 monthsStribildelvitegravir, cobicistat, emtricitabine, tenofovir disoproxil fumarateGilead Sciences27-August-126 monthsMulti-class Combination Products第三十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Brand NameGeneric NameManufacturer Name*Approval DateTime to ApprovalCombivirlamivudine a

11、nd zidovudineGlaxoSmithKline27-Sep-973.9 monthsEmtrivaemtricitabine, FTCGilead Sciences02-Jul-0310 monthsEpivirlamivudine, 3TCGlaxoSmithKline17-Nov-954.4 monthsEpzicomabacavir and lamivudineGlaxoSmithKline02-Aug-0410 monthsHividzalcitabine, dideoxycytidine, ddC (no longer marketed)Hoffmann-La Roche1

12、9-Jun-927.6 monthsRetrovirzidovudine, azidothymidine, AZT, ZDVGlaxoSmithKline19-Mar-873.5 monthsTrizivirabacavir, zidovudine, and lamivudineGlaxoSmithKline14-Nov-0010.9 monthsTruvadatenofovir disoproxil fumarate and emtricitabineGilead Sciences, Inc.02-Aug-045 monthsVidex ECenteric coated didanosine

13、, ddI ECBristol Myers-Squibb31-Oct-009 monthsVidexdidanosine, dideoxyinosine, ddIBristol Myers-Squibb9-Oct-916 monthsVireadtenofovir disoproxil fumarate, TDFGilead26-Oct-015.9 monthsZeritstavudine, d4TBristol Myers-Squibb24-Jun-945.9 monthsZiagenabacavir sulfate, ABCGlaxoSmithKline17-Dec-985.8 month

14、sNucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTIs)第三十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Brand NameGeneric NameManufacturer Name*Approval DateTime to ApprovalEdurantrilpivirineTibotec Therapeutics20-May-1110 monthsIntelenceetravirineTibotec Therapeutics18-Jan-086 monthsRescriptordelavirdine, DLVPfizer4-Apr-978.

15、7 monthsSustivaefavirenz, EFVBristol Myers-Squibb17-Sep-983.2 monthsViramune(Immediate Release)nevirapine, NVPBoehringer Ingelheim21-Jun-963.9 monthsViramuneXR (Extended Release) nevirapine, NVPBoehringer Ingelheim25-Mar-119.9 monthsNonnucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTIs)第三十三張，PPT共八十

16、二頁，創(chuàng)作于2022年6月Brand NameGeneric NameManufacturer Name*Approval DateTime to ApprovalAgeneraseamprenavir, APV (no longer marketed)GlaxoSmithKline15-Apr-996 monthsAptivustipranavir, TPVBoehringer Ingelheim22-Jun-056 monthsCrixivanindinavir, IDV,Merck13-Mar-961.4 monthsFortovasesaquinavir (no longer mark

17、eted)Hoffmann-La Roche7-Nov-975.9 monthsInvirasesaquinavir mesylate, SQVHoffmann-La Roche6-Dec-953.2 monthsKaletralopinavir and ritonavir, LPV/RTVAbbott Laboratories15-Sep-003.5 monthsLexivaFosamprenavir Calcium, FOS-APVGlaxoSmithKline20-Oct-0310 monthsNorvirritonavir, RTVAbbott Laboratories1-Mar-96

18、2.3 monthsPrezistadarunavirTibotec, Inc.23-Jun-066 monthsReyatazatazanavir sulfate, ATVBristol-Myers Squibb20-Jun-036 monthsViraceptnelfinavir mesylate, NFVAgouron Pharmaceuticals14-Mar-972.6 monthsProtease Inhibitors (PIs)第三十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Brand NameGeneric NameManufacturer NameApproval Date

19、Time to ApprovalFuzeonenfuvirtide, T-20Hoffmann-La Roche & Trimeris13-Mar-036 monthsFusion Inhibitors 第三十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Entry Inhibitors - CCR5 co-receptor antagonistBrand NameGeneric NameManufacturer NameApproval DateTime to ApprovalSelzentrymaravirocPfizer06-August-078 months第三十六張，PPT共八十二頁，

20、創(chuàng)作于2022年6月Brand NameGeneric NameManufacturer NameApproval DateTime to ApprovalIsentressraltegravirMerck & Co., Inc.12-Oct-076 monthsTivicay dolutegravirGlaxoSmithKline13-August-136 monthsHIV integrase strand transfer inhibitors第三十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月HARRT藥物的作用機理核苷類 阻斷病毒RNA基因的逆轉(zhuǎn)錄 藥物進入感染細胞內(nèi)，磷酸化成具有活性

21、的三磷酸化合物，插入生長的DNA鏈，導(dǎo)致未成熟的DNA鏈終止。第三十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月HARRT藥物的作用機理非核苷類 通過和逆轉(zhuǎn)錄酶活性點附近的p66疏水區(qū)結(jié)合抑制逆轉(zhuǎn)錄酶。 它只抑制HIV-1第三十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月HARRT藥物的作用機理蛋白酶抑制劑 競爭抑制蛋白酶的活性細胞融合抑制劑 通過與gp41結(jié)合阻止其折疊干預(yù)病毒與細胞融合第四十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月HARRT藥物的作用機理整合酶抑制劑 HIV-1復(fù)制周期中的整合過程，是將HIV-1 DNA整合入宿主DNA的過程，也是HIV-1復(fù)制周期的不可缺少的過程。HI

22、V-1整合酶參與整合全過程,催化整個整合反應(yīng)，是HIV-1復(fù)制過程必不可少的酶，也是病毒穩(wěn)定感染必不可缺的酶。 抑制該酶活性將能有效的抗HIV-1. 第四十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月RTProvirusProteinsRNARNARTViral maturationReversetranscriptaseRNARNADNADNADNACurrent antiretroviral targets and agentsZDV, ddI,ddC, d4T,3TC, ABC,TDF, FTCDLV, NVP,EFV, TMC125, R278SQVRTVIDVNFVAPVLPVFOS

23、ATZTPVTMC114BCVPL-100FusionIntegrationViral proteasePA-457RahegravirT-20Entry inhibitorsMaraviroc(CCR5)第四十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/9/1942我國現(xiàn)有的藥物種類藥物核苷類AZT、ddI、D4T、3TC、TDF非核苷類NVP、EFV（施多寧）蛋白酶抑制劑KLC（克力芝）、IDV（佳息患）第四十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月抗病毒治療第四十六張，PPT

24、共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月兒童體表面積計算第五十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月孕產(chǎn)婦抗病毒治療抗病毒用藥從妊娠14周開始，孕婦推薦的抗病毒治療方案：AZT+3TC+LPV/RTV第五十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防性使用復(fù)方磺胺甲噁唑成人青少年1CD4+T淋巴細胞計數(shù)200個mm3，或者（如果無法開展CD4+T淋巴細胞檢測）總淋巴細胞計數(shù)1200個/mm3。 2

25、出現(xiàn)WHO臨床期的疾病或癥狀。 3有口腔念珠菌（假絲酵母菌）感染史。第五十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防性使用復(fù)方磺胺甲噁唑兒童嬰幼兒1所有HIV陽性母親所生的嬰兒在出生46周后開始服用復(fù)方磺胺甲嗯唑。并應(yīng)一直服用至排除HIV感染為止（如果使用抗體檢測的方法即為18個月）。2確診HIV感染的15歲兒童，CD4+T淋巴細胞計數(shù)500個mm3，CD4+T淋巴細胞百分比15%。3確診HIV感染的5歲以上兒童CD4+T淋巴細胞計數(shù)200個mm3，CD4+T淋巴細胞百分比15%。第五十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月停止預(yù)防性使用復(fù)方磺胺甲噁唑成人/青少年1抗病毒治療后CD

26、4+T淋巴細胞計數(shù)上升到大于200個mm3，并且維持該水平約36個月。2治療中出現(xiàn)嚴重的藥物不良反應(yīng)，如：出現(xiàn)固定性藥疹或Stevens-Johnson綜合征等嚴重的皮膚反應(yīng)、肝腎功能不全或嚴重的骨髓抑制。第五十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月停止預(yù)防性使用復(fù)方磺胺甲噁唑兒童1排除HIV感染 18個月的幼兒，通過HIV抗體檢測排除感染。 2抗病毒治療后免疫系統(tǒng)得到重建抗病毒治療36個月后，CD4+T淋巴細胞百分比15%；或者抗病毒治療6個月后臨床顯示免疫功能已開始重建。 3治療中出現(xiàn)嚴重的藥物不良反應(yīng) 如出現(xiàn)固定性藥疹或Stevens-Johnson綜合征等嚴重的皮膚反應(yīng)、肝腎功能

27、不全或嚴重的骨髓抑制。第五十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 預(yù)防用藥方法 成人/青少年 復(fù)方磺胺甲噁唑片劑(TMP 80mg/SMZ 400mg)?？诜?，每日1次，每次2片。 兒童嬰幼兒 兒童用藥的劑量應(yīng)根據(jù)其體重計算。對體重小于1012kg的兒童推薦使用糖漿（每5ml含40mg TMP和200mg SMZ）。第五十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月HAART過程中的依從性第五十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月在HAART中依從性所面臨的問題HIV的治療將是長期的 在相當長的一段時間內(nèi)患者可以沒有任何癥狀而每一種抗病毒藥都有相應(yīng)的毒副作用很多抗病毒藥物受到食

28、物和水的限制第五十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月依從性的重要性臨床數(shù)據(jù)和現(xiàn)實的經(jīng)驗已經(jīng)明確顯示，病人的依從性是實現(xiàn)病毒抑制，預(yù)防藥物抵抗的關(guān)鍵， 為了達到成功的治療結(jié)果，醫(yī)生不能只是開具處方，還要促使病人按時服藥。第六十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月如果按時服藥HAART可顯示高度有效性病人：以前未接受過抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的病人，3或4種藥物組成的組合，服藥方式為DOT 和 SAT結(jié)論：DOT組較SAT組在所有的時間點均顯示較高的病毒學(xué)反應(yīng)SAT組中，4種藥組成的方案顯示最低反應(yīng)率 (57%) 含有EFV的方案組顯示最好的病毒學(xué)反應(yīng)率結(jié)果顯示簡單的治療方案可以促進依從性

29、和治療結(jié)果直視下的服藥方法 (DOT) 與自我管理的服藥方法 (SAT)Fischl M et al. 8th CROI; 2001, Chicago, IL. DOT 400SAT 400達到檢測不到HIV RNA的病人%HIV RNA 95%90%-95%80%-90%70%-80%70%Mean adherence ratePatients Reaching Undetectable HIV RNA LOQ 400 (%) P = .000011Paterson. Ann Intern Med 2000;133:21.Greatest danger zone for developing

30、 resistance Data from the “IDV era” demonstratesthe impact of even minor variations in adherence 95% adherence is required for optimal virologic suppression第六十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月依從性不好后果和影響因素對HAART沒有很好依從性的病人，很容易發(fā)生病毒學(xué)和免疫學(xué)的治療失敗，并且容易產(chǎn)生抗藥性、變異，而這種變異將限制以后治療方案的選擇依從性不佳是治療失敗最常見的原因之一，造成治療依從性下降的原因有很多 復(fù)雜的治療方案

31、是依從性不佳的一個重要原因，包括服藥量過多，服藥次數(shù)過多，服藥時間不便，飲食限制或其他原因。其他重要的原因有病人忘記服藥和不能耐受。第六十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月依從性與病毒學(xué)治療失敗的關(guān)系MEMS = Medication Events Monitoring SystemPaterson DL et al. Ann Intern Med 2000;133:2130.結(jié)果顯示當依從 性95%時可以達 到最佳的病毒抑制22556771820255075100 95%90%-94.9%80%-89.9%70%-79.9%70%病毒學(xué)治療失敗的病人%依從性, %第六十四張，PPT

32、共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月依從性不好后果和影響因素對HAART沒有很好依從性的病人，很容易發(fā)生病毒學(xué)和免疫學(xué)的治療失敗，并且容易產(chǎn)生抗藥性、變異，而這種變異將限制以后治療方案的選擇依從性不佳是治療失敗最常見的原因之一，造成治療依從性下降的原因有很多 復(fù)雜的治療方案是依從性不佳的一個重要原因，包括服藥量過多，服藥次數(shù)過多，服藥時間不便，飲食限制或其他原因。其他重要的原因有病人忘記服藥和不能耐受。第六十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月依從性與服藥時間的關(guān)系0123456789101112100806040200ART 的依從性Month繼續(xù)服藥的病人數(shù)第六十六張，PPT共八十二頁

33、，創(chuàng)作于2022年6月病人對服藥方式的選擇調(diào)查Bass D et al. XIV International AIDS Conference; 2002, Barcelona, Spain. Poster MoPeB3290.02040608010080%63%治療方式調(diào)查結(jié)果 (N=536) 病人%每日一次每日兩次73%25%2%每日一次最適合每日兩次最適合沒有回答服藥方式最符合病人每天的生活方式能夠記住服用所有的HAART藥物的病人比例p0.001p0.001預(yù)期依從性第六十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月更多的受訪者對每日一次的服藥方式感興趣Bass D et al. XIV

34、 International AIDS Conference; 2002, Barcelona, Spain. Poster MoPeB3290.每天一次，每次4粒（早晚均可）早上一粒，晚上兩粒早上一粒，晚上四粒沒有回答病人對抗病毒治療服藥方式的偏好68%24%5%3%p0.001第六十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月由于毒副作用漏服的比例0102030405060708090100發(fā)熱s(0%)燒灼(0%)皮疹(11%)體型變化(13%)味覺改變(14%)神經(jīng)病變(15%)腹瀉(16%)胃腸脹氣(17%)疲勞(26%)Headache(26%)惡心或上腹痛(36%)POZ, vol 6 no. 2 May, 1998嘔吐(59%)第六十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月怎樣改善病人的依從性患者沒有思想準備之前不要開始治療：建議患者首次就診時，不立即進行ART。需要一段時間對患者進行教育和準備，以期獲得最大的依從性治療前應(yīng)該把治療的益處和危害講清楚，可能出現(xiàn)的毒副作用、可能的療效