機械通氣及人工氣道管理

1、機械通氣及人工氣道管理急救中心概念機械通氣是一種利用機械裝置進行人工呼吸氣體的方法，這種裝置被稱為呼吸機或通氣機。應用機械通氣的主要目的是預防、減輕和糾正各種原因引起的低氧血癥與二氧化碳潴留，所以機械通氣的主要適應癥是缺氧和二氧化碳潴留（呼吸衰竭）。機械通氣一、機械通氣的目的二、機械通氣的應用指征及適應癥三、無創(chuàng)通氣四、有創(chuàng)通氣的基本模式：A/C、BIPAP、SIMV、PSV五、機械通氣的參數(shù)設置六、人工氣道的護理及管理七、常見報警的處理八、機械通氣的并發(fā)癥九、呼吸機的撤離一、機械通氣的目的 生理目的 臨床目的 生理目的1. 支持或維護肺部的氣體交換：維持正常肺泡通氣，使PaCO和pH 保持在

2、正常范圍。*例外: 如降低顱內(nèi)壓可進行過度通氣療法。*急性或慢性呼衰時，可允許 PaCO升高(允許性高碳酸血癥)。維持正常動脈血氧合，使 PaO、SaO和 CaO保持在能接受的范圍，SaO 90 %，PaO 60 mm Hg。2. 增加肺容量：在吸氣末使肺部擴張：每次呼吸后使肺部得到充分的擴張，以預防和治療肺不張，并改善氧合和肺部順應性。增加功能殘氣量（FRC）： ARDS 時使用 PEEP 維持和達到 FRC 的增加。3. 減少呼吸功： 氣道阻力增加或肺順應性降低、呼吸功增加時，機械通氣可減輕呼吸功和呼吸肌群的負荷。臨床目的糾正急性呼吸性酸中毒：改善肺泡通氣使PaCO2和pH得以改善 ，通常

3、應使PaCO2和pH維持在正常水平。對于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）達到緩解期水平即可 。2. 糾正低氧血癥：PaO260mmHg或SaO290%為機械通氣改善氧合的基本目標。 3.降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞：氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應性降低和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的出現(xiàn)，呼吸功耗顯著增加，嚴重者出現(xiàn)呼吸肌疲勞。機械通氣可以減少呼吸肌做功，達到緩解呼吸肌疲勞的目的。臨床目的4.防止肺不張：對于可能出現(xiàn)肺膨脹不全的患者（如術(shù)后胸腹活動受限、神經(jīng)肌肉疾病等），機械通氣可通氣增加肺容積而預防和治療肺不張 。5.為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕 ：接受手術(shù)或某些特殊操作者。 6.穩(wěn)定胸壁 ：某

4、些特殊情況（肺葉切除、連枷胸等），由于胸壁完整性受到破壞，通氣功能嚴重受損，此時機械通氣可通過機械性的擴張作用使胸壁穩(wěn)定，并保證充分的通氣 。二、機械通氣應用指征機械通氣的適應癥1.神經(jīng)肌肉疾?。喊ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉和骨骼 肌肉疾病2.肺胸疾?。悍窝?、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纖維化、連枷胸、 限制性肺疾病3.心臟疾?。盒脑葱苑嗡[、心跳呼吸驟停4.過度通氣療法：腦水腫5.手術(shù)中或手術(shù)前后：手術(shù)時全身麻醉、術(shù)后的氣道管理 和呼吸支持所有可能導致呼吸衰竭的疾病應用指征1、嚴重呼吸功能障礙時應及時實施機械通氣。 E級 在出現(xiàn)較為嚴重的呼吸功能障礙時，就應考慮機械通氣。如果實施機械通氣過晚，患

5、者會因嚴重低氧和CO2潴留而出現(xiàn)多臟器受損，機械通氣的療效顯著降低。因此，機械通氣宜早實施。呼吸功能障礙伴以下情況應實施機械通氣：1、經(jīng)積極治療后病情惡化；2、意識障礙；3、 呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率3540次/分或68次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；4、血氣分析提示嚴重通氣和/或氧合障礙：PaO250mmHg，尤其是充分氧療后仍 60 mm Hg。 PaO60 mm Hg時，SaO2可達到 90以上，同時 FiO0.5 時，氧中毒的可能性較小* 如FiO在 0.6 以上才能維持一定的SaO2 ，應考慮使用 PEEP。* 脈搏血氧飽和度測定儀能連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，可作為調(diào)節(jié)依

6、據(jù)。參數(shù)設置3、流速調(diào)節(jié) 常用的流速：40-60L/min之間, 流速波形在臨床常用恒流（方波）或減速波或方波。 參數(shù)設置吸氣時間/I：E設置：I:E的選擇是基于患者的血流動力學、氧合狀態(tài)及自主呼吸水平，適當?shù)脑O置能保持良好的人-機同步性，根據(jù)血流動力學、氧合、自主呼吸選擇吸氣時間或吸呼比，自主呼吸患者通常設置吸氣時間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.52；控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當延長吸氣時間及吸呼比，但應注意患者的舒適度、監(jiān)測PEEPI及對心血管系統(tǒng)的影響。 參數(shù)設置觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)：壓力觸發(fā)：-0.5-1.5cmH2O；流速觸發(fā)常為2-5L/min合適的觸發(fā)靈敏度設置將

7、明顯使患者更舒適，促進人機協(xié)調(diào)；一些研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功；若觸發(fā)敏感度過高，會引起與病人用力無關(guān)的自動觸發(fā)，若設置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加病人的吸氣負荷，消耗額外呼吸功。 參數(shù)設置7、PEEP 的作用及設定改善氧合：ARDS病人根據(jù)目標PaO2和氧輸送的基礎(chǔ)上，與FiO2與VT聯(lián)合考慮，上限沒有共識（15cmH2O？20cmH2O？），下限通常在P-V曲線的低拐點（LIP）或LIP之上2cnH2O ；防止肺不張：35cmH2O減少呼吸功：克服PEEPi引起呼吸功的增加，設置大約為PEEPi 的80%。減少心臟前負荷。總結(jié)：一般設置35cmH2O，根據(jù)疾病情況調(diào)節(jié)，一

8、般不大于15cmH2O。六、人工氣道的護理及管理有創(chuàng)通氣：有人工氣道的機械通氣就是有創(chuàng)通氣人工氣道的建立包括：氣管插管和氣管切開。氣管插管包括經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管兩種方法。人工氣道的固定：1、經(jīng)口氣管插管的固定：使用膠布固定牙墊與導管或者使用氣管插管固定器。2、氣管切開套管的固定：將分別系于套管兩側(cè)的兩根寸帶，將長的一根繞過頸后，在另一側(cè)與另一根寸帶打結(jié)。1、人工氣道的濕化人工氣道的濕化 氣道濕化的主要方法包括主動濕化（濕化器）和被動濕化 （人工鼻），不推薦常規(guī)吸痰前滴注生理鹽水。（1）保證充足的液體入量。（2）呼吸機的溫熱濕化器：機械通氣的患者，一般送入氣的溫度應該控制在32-36，如

9、果超過40可能會造成氣道損失，濕化器內(nèi)只能使用蒸餾水。（3）被動濕化器（人工鼻）濕化效果相對較差，不推薦在慢性呼衰患者尤其是撤機困難因素的患者應用 人工鼻。2.人工氣道濕化的標準（1）濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導管內(nèi)沒有結(jié)痂，呼吸道順暢；(2)濕化不足：分泌物粘稠（有結(jié)痂或痰液塊吸出），吸引困難，嚴重時可導致突然的呼吸困難，口唇發(fā)紺；（3）濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷的吸引，聽診肺部及氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。3、吸痰1、使用不超過氣管導管內(nèi)徑1/2的吸痰管進行吸痰，插入長度為氣管插管或氣管切開套管的長度再延長1-2cm，這種吸痰深度對氣管粘膜損傷較

10、小，并且可減少刺激性咳嗽、痰痂堵塞及呼吸道感染的發(fā)生。2、吸痰動作要輕、穩(wěn)、準、快，一次吸痰時間不超過15秒，以免發(fā)生低氧血癥。3、為防止吸痰時造成低氧血癥，可以在吸痰前、后給予純氧吸入1-2min。4、嚴重低氧血癥患者（ARDS），推薦使用密閉式吸痰管。5、吸痰時注意患者心率、血壓、氧飽和度等變化，并注意痰液的性質(zhì)、顏色和量，是否粘稠。6、應注意吸痰順序，先吸氣管套管內(nèi)的分泌物，再吸引口腔或咽部分泌物。3、吸痰6.危重患者或氣道分泌物較多的患者，吸痰時不要追求一次吸干凈，應將吸痰和吸氧交替進行，避免嚴重低氧血癥。7、使用不超過120mmHg的負壓進行氣道抽吸可以降低低氧血癥、肺不張及氣道損傷

11、的發(fā)生率。8、按需吸痰，采用按需吸痰并做到適時準確吸痰的方法，改變定時吸痰的方法，減少對病人不必要的刺激。根據(jù)病人的痰鳴音、氣道阻力、氧飽和度、血氧飽和度、有無發(fā)紺等情況綜合判斷，痰多的增加吸痰次數(shù)，痰少或無痰的盡量減少吸痰次數(shù)。9、嚴格無菌操作，所有吸痰用具每日更換消毒，吸痰管只能使用一次，嚴禁反復使用，有條件應使用密閉式吸痰管。4、呼吸機及呼吸機管路的管理呼吸機表面每日用5的含氯消毒液消毒擦拭，嚴重感染患者可以每日擦拭2次。加溫濕化器內(nèi)液體每日更換1次，棄去陳舊液，更換新的蒸餾水，并酌情更換。呼吸機回路每人更換，長期呼吸機使用者每周更換一次為宜。流量傳感起床、呼氣閥等其他外接設備，按照不同

12、廠家規(guī)定消毒。正確處理冷凝水：呼吸機管路中冷凝水是細菌繁殖的主要場所，與呼吸機相關(guān)性肺炎嚴密相關(guān)，并且影響管路通氣每次為病人翻身前倒掉冷凝水，避免冷凝水反流誤吸；接水杯放在管路最低位置；管路有水時及時處理。有條件患者使用聲門下吸引氣管插管或氣管切開套管，并定時吸引。5、口腔護理每日進行2次口腔護理，有效的口腔護理能改善口腔衛(wèi)生狀況，能夠降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。6、防止氣囊損傷原因：氣管內(nèi)套管和氣囊壓迫氣管壁造成氣管粘膜水腫、糜爛、潰瘍以致狹窄，甚至造成氣管軟化、氣道梗阻。預防措施：采用高容低壓氣囊； 避免過度充氣 最小漏氣技術(shù)或最小閉合容積法 監(jiān)測氣囊壓 25-30cmH2O 定時氣囊放

13、氣人工氣道的管理10、有人工氣道的患者應常規(guī)進行氣囊壓力監(jiān)測 。C級：25cmH2O-30cmH2O之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細血管灌注壓，可預防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。 11、有人工氣道的患者條件允許時應進行持續(xù)聲門下吸引。B級 ：延緩呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生，降低其發(fā)生率 。12、機械通氣時應在管路中常規(guī)應用氣道濕化裝置,但不推薦在吸痰前常規(guī)進行氣道內(nèi)生理鹽水濕化 。C級：包括主動濕化（濕化器）和被動濕化 （人工鼻），不推薦在慢性呼衰患者尤其是撤機困難因素的患者應用 人工鼻。13、呼吸機管路可以每周更換一次，若有污染應及時更換，管路中冷凝水應及時清

14、除。B級七、呼吸機常見報警處理報警1、高壓報警多見于患者咳嗽、分泌物堵塞氣道、管道扭曲、人機對抗等。初步處理方法：檢查呼吸機管路是否打折、受壓，管道內(nèi)是否積水過多；檢查患者是否咳嗽，是否氣道分泌物過多，予以加強吸痰；檢查患者是否煩躁不安，存在人機對抗。若不能解決，匯報醫(yī)生報警2、潮氣量過高報警：多出現(xiàn)在患者自主呼吸強烈或人機不協(xié)調(diào)或呼吸機參數(shù)不合理，多需匯報醫(yī)生調(diào)整呼吸機參數(shù)。3、潮氣量過低報警：常見于患者氣道阻力增高，如痰液增多、管路扭曲，人機對抗或肺順應性下降等，需檢查管路，加強吸痰，注意患者有無煩躁不安，必要時需叫醫(yī)生處理并調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。報警4、分鐘通氣量過高或過低可參考潮氣量過高過低

15、報警5、窒息通氣：常見于吸痰后或剛剛更改PSV模式時，若為吸痰后誤觸發(fā)，按報警消除即可，若患者不耐受PSV模式，需更改呼吸機模式。6、氧濃度過高、流量監(jiān)測失靈、氧監(jiān)測失靈、氧濃度過低以上多為呼吸機硬件問題，通知醫(yī)師，多數(shù)情況需工程師解決。八、機械通氣的并發(fā)癥 并發(fā)癥1.人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥 ：導管易位：插管過深或固定不佳 ，常規(guī)X片確定位置調(diào)節(jié)。 氣道損傷 ：困難插管和急診插管容易損傷聲門和聲帶，長期氣管插管可以導致聲帶功能異常，氣道松弛。 人工氣道梗阻 ：導管扭曲、氣囊疝出而嵌頓導管遠端開口、痰栓或異物阻塞管道、管道坍陷、管道遠端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管。調(diào)整人工氣道位置、氣囊氣體抽

16、出、試驗性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應立即拔除氣管插管或氣管切開管，然后重新建立人工氣道。 氣道出血：常見原因包括：氣道抽吸、氣道腐蝕等。 并發(fā)癥2、氣管切開的常見并發(fā)癥早期并發(fā)癥（氣切24小時內(nèi)并發(fā)癥）：出血，氣胸，空氣栓塞，皮下氣腫和縱隔氣腫晚期并發(fā)癥：切口感染，氣管切開后期出血，氣道梗阻，吞咽困難，氣管食道瘺，氣管軟化并發(fā)癥3、正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥2.1 呼吸機相關(guān)肺損傷：氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷。 機械通氣應避免高潮氣量和高平臺壓，吸氣末平臺壓不超過3035cmH2O，以避免氣壓傷、容積傷，同時設定合適呼氣末正壓，以預防萎陷傷。2.2 呼吸機相關(guān)肺炎：機械通氣48h后發(fā)生

17、的院內(nèi)獲得性肺炎。半臥位，避免鎮(zhèn)靜時間過長和程度過深，避免誤吸，盡早脫機 2.3 氧中毒：長時間的吸入高濃度氧導致的肺損傷。即FiO250%是安全的。當患者病情嚴重必須吸高濃度氧時，應避免長時間吸入，盡量不超過60% 2.4 呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全可能保留自主呼吸，加強呼吸肌鍛煉，以增加肌肉的強度和耐力，同時，加強營養(yǎng)支持可以增強或改善呼吸肌功能。并發(fā)癥4、機械通氣對肺外器官功能的影響3.1 對心血管系統(tǒng)的影響3.1.1 低血壓與休克 心律失常腎功能不全消化系統(tǒng)功能不全精神障礙 5. 鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)癥，使用鎮(zhèn)靜劑時每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調(diào)整劑量6

18、1。不常規(guī)推薦使用肌松劑九、呼吸機的撤離撤機機械通氣的脫機或撤機離過程是一個重要的臨床問題。當病人機械通氣的病因好轉(zhuǎn)后，應盡快開始脫機。延遲脫機將增加機械通氣的并發(fā)癥和醫(yī)療費用。而過早撤離呼吸機又可導致脫機失敗，增加再插管率和死亡病死率。 14、對機械通氣大于24小時不能脫機患者，應盡快尋找失敗的原因。B級 撤機15、機械通氣的原因袪驅(qū)除后應開始進行脫機的篩查試驗 。A級脫機篩查試驗：1、導致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；2、氧合指標：PaO2 /FiO2150-200；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4 to 0.5；pH7.25；COPD病人：pH7.30，PaO250mmHg，F(xiàn)iO

19、20.353、血流動力學穩(wěn)定，沒有活動的心肌缺血，臨床上沒有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺，5-10ug/kg/min）；4、有自主呼吸的能力。撤機16、通過篩查試驗的患者，應進行自主呼吸試驗（SBT）。A級三分鐘自主呼吸試驗：包括三分鐘T-管試驗和CPAP5cmH2O/psv試驗。1、呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)）應1052、呼吸頻率應8或35次/分3、自主呼吸潮氣量應4毫升/公斤4、心率應140次/分或變化20%，沒有新發(fā)的心律失常5、氧飽和度應90% 三分鐘自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受可以確定脫機成

20、功，準備拔除氣管插管。 撤機17、對通過SBT通過的患者應該評估人工氣道的開放程度和保護能力狀況，包括病人氣道的開放程度和氣道保護能力。B級 氣道開放程度的評價：機械通氣時，把氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏，可以用來評估上氣道的開放程度（氣囊漏氣試驗）。 氣道保護能力的評價：包括吸痰時咳嗽的力度、有無沒有過多的分泌物和需要吸痰的頻率（吸痰頻率應例如2小時/次或更長），在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的病人中，如果咳嗽時的峰流速160L/min，預示可以拔管。 撤機18、未沒有通過SBT的患者，應采用不導致呼吸肌疲勞的機械通氣方式，該并查找SBT失敗的原因。導致失敗的原因被糾正后， SBT應該每2

21、4 小時進行一次。A級 19、術(shù)后病人應使用鎮(zhèn)痛、麻醉/鎮(zhèn)靜治療方案和計劃性呼吸機和呼吸機管理的撤離方案。A級 術(shù)后患者24小時不能脫離呼吸機的主要原因是呼吸驅(qū)動力受到抑制和疼痛問題。恰當?shù)淖罴训逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案和計劃性的呼吸機撤離方案機械通氣策略有可能縮短機械通氣的時間。撤機20、長期機械通氣患者應采用逐步降低機械通氣水平和逐步延長自主呼吸時間的脫機策略。B級定義：除非有明確的不可逆疾病的證據(jù)（例如，高位脊髓損傷或晚期的肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化），脫機失敗3個月，為長期機械通氣（Permanently Mechanical Ventilation PMV）。 長期機械通氣的患者既然患者已經(jīng)確定

22、為在24h內(nèi)病情不可能好轉(zhuǎn)，所以很少采用每日自主呼吸試驗，常使用輔助部分機械通氣模式，并逐步降低呼吸機支持條件以鍛煉患者的呼吸肌。通常大約在通氣支持條件降低到一半時，患者可轉(zhuǎn)換到SBT步驟。脫機鍛煉的過程中醫(yī)務人員應留在患者身邊，給予心理支持并小心避免不必要的肌肉疲勞。確定長期機械通氣的患者通過有計劃的鍛煉仍是否有脫機的希望，不能脫機的患者需要終生機械通氣。前者需要繼續(xù)進行脫機鍛煉，而后者脫機只能使呼吸衰竭加重。對于后者，應需要制定一個終生的機械通氣方案支持計劃。 機械通氣的臨床思路一個危重病人進來之后：1、判斷是否需要氣管插管，開放氣道，搶救生命；2、判斷是否需要機械通氣；3、決定使用何種通

23、氣方式：有創(chuàng)？無創(chuàng)？4、如果無創(chuàng)：使用后繼續(xù)觀察評估，是否需要轉(zhuǎn)為有創(chuàng)；5、選擇有創(chuàng)通氣方式之后：予以氣管插管或氣管切開，選擇呼吸模式： 一般情況下A/C BIPAP PSV 脫機拔管6、設定呼吸參數(shù)，并根據(jù)血氣、呼吸、SPO2等調(diào)節(jié)，設定報警參數(shù)，設定窒息通氣參數(shù)。7、管道管理、呼吸機管理、報警等8、病情好轉(zhuǎn)，呼吸機撤離謝 謝 ！有創(chuàng)通氣：人工氣道8、機械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管。D級經(jīng)口氣管插管，操作較易，插管的管徑相對較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除，但其對會厭的影響較明顯，患者耐受性也較差。適應癥：嚴重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時間機械通氣，又不考慮氣管切開；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險；下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差；存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴重影響正常呼吸；患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進行機械通氣。經(jīng)口氣管插管的關(guān)鍵在于聲門的暴露，在聲門無法暴露的情況下，容易失敗或出現(xiàn)較多并發(fā)癥。禁忌癥： 張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管；無法后仰（如疑有頸椎骨折）。頭面部嚴重骨折，氣管插管加重損傷人工氣道：經(jīng)鼻插管經(jīng)鼻氣管插管：較