有關(guān)碘制劑的休克搶救流程(完整)

1、碘制劑過敏試驗(yàn)常用方法臨床上常用碘化物造影劑作腎臟、膽囊、膀胱、支氣管、心血管、腦血管造影。此類藥物可發(fā)生過敏反應(yīng),在造影前12天須先作過敏試驗(yàn)，陰性者，方可作碘造影檢查。1、口服法：口服5%-10% HYPERLINK /view/149065.htm t _blank 碘化鉀5ml,每日3次，連服3天。 2、口含法：10% 碘化鉀5ml口含，5分鐘后觀察反應(yīng)。 3、 HYPERLINK /view/2745856.htm t _blank 皮內(nèi)注射法：取碘造影劑0.1ml做皮內(nèi)注射，10-20分鐘后觀察反應(yīng)。 4、結(jié)膜試驗(yàn)：將同一品種造影劑12滴直接滴入一側(cè)眼內(nèi)，另眼滴入生理氯化鈉溶液作對

2、照，34分鐘后觀察。 5、 HYPERLINK /view/331961.htm t _blank 靜脈注射法：取造影劑1ml加等滲鹽水至2ml靜脈注射，10-30分鐘后觀察反應(yīng)。 在靜脈注射造影劑前，必須先行皮內(nèi)注射法，然后再行靜脈注射法，如為陰性，方可進(jìn)行碘劑造影。碘制劑過敏試驗(yàn)結(jié)果判斷1、口含或口服試驗(yàn)：有口麻、頭暈、心慌、惡心、嘔吐、蕁麻疹等癥狀為 HYPERLINK /view/1342149.htm t _blank 陽性。 2、皮內(nèi)注射：局部有紅、腫、硬塊，直徑超過1cm為陽性。 3、靜脈注射試驗(yàn)：觀察有無反應(yīng)，如 HYPERLINK /view/41703.htm t _bla

3、nk 血壓、 HYPERLINK /view/57019.htm t _blank 脈搏、 HYPERLINK /view/42714.htm t _blank 呼吸、面色等情況有改變?yōu)殛栃浴?4、結(jié)膜實(shí)驗(yàn)：試驗(yàn)側(cè)眼結(jié)膜明顯充血，甚至血管怒張或曲張和有明顯刺激者為陽性反應(yīng)。 少數(shù)病人過敏試驗(yàn)陰性，但在造影時(shí)發(fā)生過敏反應(yīng)，故造影時(shí)需備急救藥物。碘制劑過敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)及相應(yīng)處理流程【輕度反應(yīng)】 面部潮紅、眼及鼻分泌物增加、打噴嚏、惡心、頭痛、頭暈、皮膚瘙癢、發(fā)熱與搔癢,結(jié)膜充血,少數(shù)紅疹、咳嗽、惡心、輕度嘔吐、輕度蕁麻疹等。出現(xiàn)此類反應(yīng)時(shí)，停止注射，讓患者安靜休息，做好安慰及解釋工作，讓患者松弛，

4、深呼吸，觀察反應(yīng)發(fā)展的動(dòng)態(tài)。處理方法：一般不需用藥，癥狀可自行緩解，如需處理可靜脈推注地塞米松10 mg。安靜休息,吸新鮮空氣,大量飲水,服抗組織胺藥,或靜脈注地塞米松10 mg，非那根25 mg肌注，或苯海拉明25 mg。嚴(yán)密觀察30 min后方可讓患者離去。 【中度反應(yīng)】 胸悶、氣短、劇烈嘔吐、腹痛腹瀉、大片皮疹、結(jié)膜出血。表現(xiàn)為麻疹樣皮疹,眼、面、耳部等水腫,胸悶氣急、呼吸困難、發(fā)音嘶啞、肢體抽動(dòng)等。中度嘔吐，輕度喉頭水腫和支氣管痙攣等，血壓也可呈暫時(shí)性下降，此類反應(yīng)表現(xiàn)較危急，應(yīng)立即停止注射造影劑。處理方法：(1)吸氧，保持呼吸道通暢，患者平躺并保持新鮮空氣，鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧。(2

5、)抗過敏藥，如非那根25 mg肌注，地塞米松510 mg靜滴。(3)對無高血壓、心臟病、甲亢患者,用腎上腺素0.250.50 mg皮下或肌內(nèi)注射，危急時(shí)可稀釋后緩慢靜脈注射,地塞米松10 mg靜脈注射，可反復(fù)給藥。(4)當(dāng)血壓下降合并心動(dòng)過緩(血管迷走神經(jīng)反應(yīng))時(shí)，快速滴注血漿代用品5001 000 ml，阿托品0.53.0 mg，靜脈注射;異丙腎上腺素0.250.50 mg，緩慢靜脈注射。(5)出現(xiàn)呼吸困難，痙攣性咳嗽可用氨茶堿0.25 g靜脈注射(0.250.50 g/次，以50%葡萄糖溶液2040 ml稀釋后緩慢靜注，不得少于5 min注完);糖皮質(zhì)激素250500 mg潑尼松龍，靜脈注

6、射，510 min后起效。(6)必要時(shí)可靜脈給予安定10 mg以鎮(zhèn)靜。(7)喉頭水腫者用地塞米松5 mg，加腎上腺素1 mg作喉頭噴霧。(8)呼吸抑制時(shí)，給呼吸中樞興奮劑，如尼克剎米(0.250.50 g/次，皮下或肌內(nèi)間歇靜注?！局囟确磻?yīng)】（一） 循環(huán)衰竭：血壓下降、脈搏細(xì)速、意識(shí)模糊、知覺喪失、心臟驟停。（二）呼吸衰竭：喉與支氣管痙攣，呼吸困難，并發(fā)肺水腫則吐大量泡沫樣或粉紅色痰。（三）過敏性體克面色蒼白、四肢青紫、發(fā)冷、呼吸困難、肌肉痙攣、血壓下降、心跳停止、意識(shí)喪失、可有驚厥等。 上述反應(yīng)的出現(xiàn)，往往危及生命。處理方法：必須迅速通知有關(guān)科室及急診科醫(yī)師，就地急救處理。(1)出現(xiàn)休克(心

7、動(dòng)過緩，血壓驟降)時(shí)，立即取半坐位面罩吸氧。(2)建立靜脈通道，快速滴注血漿代用品或林格氏液1 5002 000 ml。(3)腎上腺素0.251.0 mg靜脈注射，每隔1015 min檢查心功能，用藥劑量依治療效果而定，最大劑量為1 mg。(4)靜脈注射糖皮質(zhì)激素，在510 min后見效。多巴胺200 mg加入250 ml溶液，1530滴/min，靜脈滴注，劑量視效果而定。(5)支氣管痙攣、喘鳴、哮喘急性發(fā)作時(shí)患者置于座位，面罩吸氧，氨茶堿0.25 g靜脈注射，0.1%腎上腺素0.10.3 mg靜脈注射，必要時(shí)加量至1 mg，視需要給安定10 mg靜脈注射。(6)喉頭水腫出現(xiàn)可行氣管插管或大針

8、頭穿刺氣管給氧，必要時(shí)將氣管切開。(7)肺水腫可行氣管插管，加壓給氧，并靜脈注射速尿40 mg，可給嗎啡1015 mg靜脈注射。通過一系列對癥急救處理，癥狀緩解后還需留院治療。 碘造影劑過敏反應(yīng)的預(yù)防 【詳細(xì)詢問既往史、現(xiàn)病史及過敏史】每例患者都有應(yīng)用造影劑后發(fā)生不良反應(yīng)，甚至是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的潛在危險(xiǎn)性，因此需要事先詳細(xì)詢問病史。對于過敏體質(zhì)、有藥物過敏史、甲亢、嚴(yán)重肝腎功能不全、肺氣腫、活動(dòng)性肺結(jié)核患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用含碘造影劑。 【必須做碘過敏實(shí)驗(yàn)】 一般采用靜脈注射30%碘造影劑1 ml，5 min后觀察試驗(yàn)結(jié)果，如患者出現(xiàn)蕁麻疹、面部潮紅、流涕、噴嚏、流淚、惡心嘔吐、胸悶氣急、腹痛、頭暈、

9、球結(jié)膜充血者均為陽性反應(yīng)。如無任何不適，為陰性反應(yīng)。由于1 ml實(shí)驗(yàn)液也可以引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，甚至是致命的過敏反應(yīng)，所以在做實(shí)驗(yàn)前必須做好搶救過敏反應(yīng)的準(zhǔn)備。另外，由于過敏實(shí)驗(yàn)的可靠性有限，實(shí)驗(yàn)陰性者也有可能發(fā)生延遲性過敏反應(yīng)，所以應(yīng)用造影劑后也須密切觀察。造影前靜脈注射地塞米松510 mg，也可預(yù)防過敏反應(yīng)發(fā)生。也可將造影劑加溫至37 或加生理鹽水20 ml以降低造影劑的黏度，減少微循環(huán)障礙，增強(qiáng)患者對造影劑的耐受性。嚴(yán)格掌握造影劑的總量，控制在1.52 ml/kg，推注速度宜緩慢，但由于影像結(jié)果需求,一般需要推注速度為2.02.5 ml/s，因此，應(yīng)密切觀察患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及

10、時(shí)處理?！就晟茡尵却胧?放射科造影室必須準(zhǔn)備好搶救過敏反應(yīng)的藥品器械。常用藥品有地塞米松、苯海拉明、鹽酸腎上腺素、氫化可的松、異丙嗪、多巴胺、阿拉明、山梗菜堿、尼可剎米、氨茶堿等，搶救器械有聽診器、血壓計(jì)、吸痰器、氧氣瓶、簡易人工呼吸器、開口器等。過敏性休克診療常規(guī)【臨床表現(xiàn)】特點(diǎn)是發(fā)生突然，來勢兇猛。50%病兒在接受抗原物質(zhì)后的5分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一、 癥狀 過敏性休克發(fā)生時(shí)，可涉及多系統(tǒng)，以循環(huán)系統(tǒng)的病變最明顯。（一） 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) 由于血管擴(kuò)張、血漿滲出，表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、四肢厥冷、心悸、脈弱、血壓下降，出現(xiàn)休克。嚴(yán)重者心跳停止。（二） 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 由于喉頭、氣管、支氣管水腫及痙

11、攣或肺水腫，引起呼吸道分泌物增加，出現(xiàn)氣急、胸悶、憋氣、喘鳴、紫紺，可因窒息而死亡。（三） 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 由于腦缺氧、腦水腫，表現(xiàn)為神志淡漠或煩躁不安。嚴(yán)重者有意識(shí)障礙、昏迷、抽風(fēng)、大小便失禁。（四） 消化系統(tǒng)表現(xiàn) 由于腸道平滑肌痙攣、水腫，可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。（五） 皮膚粘膜表現(xiàn) 由于血漿滲出，可有蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、皮膚瘙癢等征兆，常在過敏性休克早期出現(xiàn)。二、 體檢 神志清楚或昏迷，面色蒼白或發(fā)紺，皮膚可有風(fēng)團(tuán)、充血性班丘疹、眼結(jié)膜充血，脈細(xì)弱、血壓低、四肢厥冷出汗，呼吸困難、兩肺痰鳴音或濕羅音，心音低鈍，腹部可有壓痛?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】一、 血常規(guī) 白細(xì)胞正常或反應(yīng)性增高

12、，嗜酸細(xì)胞增多。二、 尿常規(guī)可有蛋白出現(xiàn)。三、 血清鈉、鉀、氯、碳酸氫鹽有失蘅的改變。四、 血清IgE增高。五、 皮膚敏感試驗(yàn)可出現(xiàn)陽性反應(yīng)。六、 心電圖可有ST-T段變化或心律失常。七、 胸部X線片，有時(shí)出現(xiàn)休克肺?！驹\斷與鑒別診斷】一、 診斷 首先要肯定休克的存在，其次明確為過敏引起。（一） 病史中有注射或應(yīng)用某種藥物或食物后立即發(fā)生的全身反應(yīng)。既往有無類似過敏史。有無哮喘、濕疹等過敏性疾病史及家族史。（二） 有過敏性休克的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。二、 鑒別診斷 需和其他各種休克鑒別（一） 感染性休克 有感染中毒表現(xiàn)。（二） 心源性休克 有心肌炎、嚴(yán)重心律失常等心臟疾患的病史。（三） 低血容

13、量性休克 有嚴(yán)重失血或水、電解質(zhì)紊亂的病史。（四） 神經(jīng)性休克 有腦、脊髓損傷史。（五） 迷走血管性昏厥 有些患兒在注射后出現(xiàn)面色蒼白、惡心、出冷汗、甚至昏厥。平臥后立即好轉(zhuǎn)，無皮疹和瘙癢等現(xiàn)象，藉此和過敏性休克區(qū)別?！局委煛恳?、 一般治療 保溫、吸氧、重癥監(jiān)護(hù)、注意生命體征，立即停用或清除過敏原。二、 特殊藥物處理（一） 腎上腺素 阻斷組織胺釋放，收縮血管、恢復(fù)有效循環(huán)量。立即皮下或肌肉注射0.1腎上腺素0.20.5ml,此劑量可每1520分鐘重復(fù)注射,腎上腺素亦可靜注,劑量是12ml.必要時(shí)可靜脈或心內(nèi)注射。亦可酌情選用去甲腎上腺素、阿拉明等藥物靜脈滴注。（二） 腎上腺皮質(zhì)激素 有抗過敏及

14、消炎作用。1 地塞米松 每次15mg，肌注或靜注，1030分鐘可重復(fù)使用。2 氫化可的松 每次510mg/kg，靜脈注射，一天23次。（三） 苯海拉明、異丙嗪、撲爾敏 具有和肥大細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞的組織胺受體結(jié)合的作用，使生物活性物質(zhì)不能作用于靶細(xì)胞。1 苯海拉明 每日24mg/kg，分3次口服?；蛎看?.5 mg/kg肌注。2 異丙嗪 每次1 mg/kg肌注或靜脈，每日23次。3 撲爾敏 24 mg/次，1日3次口服。（四） 鈣制劑 用于鏈霉素過敏，因鏈霉素與體內(nèi)的鈣離子絡(luò)合后，使鈣離子濃度下降而產(chǎn)生麻木、心肌收縮無力、氣促癱瘓，使用鈣制劑可起到解毒作用并能降低毛細(xì)血管通透性。10%葡萄糖酸鈣

15、溶液1020ml靜脈滴注，如未緩解可半小時(shí)后再使用半量。（五） 氨茶堿 提高肥大細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，阻止細(xì)胞脫顆粒，減輕過敏反應(yīng)。每次24 mg/kg，稀釋后靜脈注射。（六） 色甘酸二鈉 有抑制磷酸二酯酶活性的作用，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻止釋放血管活性物質(zhì)。臨床常噴霧吸入，可緩解支氣管痙攣，改善呼吸。（七） 青霉素酶 用于青霉素過敏反應(yīng)。80萬U肌注于原來青霉素注射部位。三、 補(bǔ)充血容量、改善微循環(huán) 過敏性休克時(shí)血漿滲出，有效循環(huán)血量不足。首批給右旋糖酐注射劑（中分子或低分子）或2：1溶液（2份生理鹽水：1份等滲堿性液），1020ml/kg，于3060分鐘輸入，以后給4：1維持液（4份5%或10%

16、葡萄糖溶液：1份生理鹽水）。有較明顯酸中毒時(shí)，用5%碳酸氫鈉溶液5ml/kg，稀釋3倍后靜注，有利于休克的恢復(fù)。四、 喉梗阻嚴(yán)重者，應(yīng)作氣管切開。五、 合并肺水腫及腦水腫時(shí)給予相應(yīng)的處理。藥物治療 腎上腺素：首次0.30.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每1520分鐘重復(fù)給藥。心跳呼吸停止或者嚴(yán)重者大劑量給予，13mg靜脈推注或肌肉注射，無效3分鐘后35mg。仍無效410g/min靜脈滴注 糖皮質(zhì)激素：早期應(yīng)用，氫化可的松5mg/kg靜脈注射或甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg或氫化可的松琥珀酸鈉100mg或地塞米松10mg靜脈推注，然后注射滴注維持 抗組胺H1受體藥物：苯海拉明2550mg或異丙嗪50m

17、g，靜脈或肌肉注射評估血壓是否穩(wěn)定低血壓者，需快速輸入12L等滲晶體液（如生理鹽水）血管活性藥物（如多巴胺）2.520g/（kgmin）靜脈滴注糾正酸中毒（如5%碳酸氫鈉100250ml靜脈滴注）具有上列征象之一者惡化有效有效有效109876115431留觀24小時(shí)或入院繼續(xù)給予藥物治療糖皮質(zhì)激素：醋酸潑尼松（520mg Qd或Tid）、氫化可的松、甲潑尼龍琥珀酸鈉、氫化可的松琥珀酸鈉或地塞米松等H1受體阻滯劑：苯海拉明、異丙嗪、賽庚啶（2mg Tid）、特非那定（60mg Bid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷他定（10mg Qd）、咪唑斯?。?00mg Qd）H2 受體阻滯劑：西咪替?。?/p>

18、0.20.4Qid）、雷尼替?。?.15g Bid）、法莫替?。?0mg Bid）-腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑其他：10%葡萄糖酸鈣1020ml靜脈注射；維生素C、氨茶堿、色甘酸鈉（20mg Tid）等評估通氣是否充足進(jìn)行性聲音嘶啞、喘鳴、口咽腫脹者推薦早期氣管插管出現(xiàn)喘鳴音加重、發(fā)聲困難或失聲、喉頭水腫、面部及頸部腫脹和低氧血癥等氣道梗阻表現(xiàn)患者：加強(qiáng)氣道保護(hù)、吸入沙丁胺醇，必要時(shí)建立人工氣道僅有皮疹或蕁麻疹表現(xiàn)無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后留院觀察24小時(shí)口服藥抗過敏治療（見框9） H1受體阻滯劑 H2受體阻滯劑 糖皮質(zhì)激素等 去除可疑過敏原 建立靜脈通道，積極進(jìn)

19、行液體復(fù)蘇：快速輸入14L等滲液體（如生理鹽水） 大流量高濃度吸氧，保持血氧飽和度95%以上 二次評估是否有休克表現(xiàn)、氣道梗阻、胃腸道癥狀心肺復(fù)蘇清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管2可疑過敏者接觸史+突發(fā)過敏的相關(guān)癥狀（皮疹、瘙癢、鼻塞、流涕、眼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）嚴(yán)重者呼吸困難、休克、神志異常緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚呼之無反應(yīng)，無脈搏呼吸異常氣道阻塞過敏反應(yīng)搶救流程過敏性休克（見“過敏反應(yīng)搶救流程”）評估休克情況：血壓：（體位性）低血壓、脈壓 心率：多增快皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑 體溫：高于或低于正

20、常 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰 腎臟：少尿代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒 神志：不同程度改變頭部、脊柱外傷史 可能過敏原接觸史血常規(guī)、電解質(zhì)異常 心電圖、心肌標(biāo)志物異常3 初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液： 快速輸液2040ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100200ml/510min 經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥： 收縮壓70100mmHg 多巴胺2.520g/（kgmin） 收縮壓70mmHg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）嚴(yán)重心動(dòng)過緩：阿托品0.51mg靜脈推注，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)，總量3mg，無效則考慮安裝起搏器激素：脊髓損傷8小時(shí)內(nèi)甲基潑尼松龍30mg/kg注射15分鐘以上，繼以5.4mg/（kgh），