惡性胸腔積液的診治

1、惡性胸腔積液的診治第1頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三 發(fā)病率：增高原因：癌癥病人的增多 生存期的延長惡性胸腔積液可占成人胸腔積液的1/21/3引起惡性胸腔積液的原發(fā)病 肺癌 乳腺癌24 淋巴瘤13 卵巢癌4。第2頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三惡性胸腔積液的發(fā)病原因原發(fā)性：惡性胸膜間皮瘤 間皮瘤分為局限性和彌漫性兩大類。前者為良性，后者多為惡性。國外報告與石棉有關，國內少見。一組310例分析，肯定有石棉接觸史的僅9例，占2.9。 在惡性胸水中，由惡性間皮瘤引起者約占1.4610不等。第3頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星

2、期三繼發(fā)性：即由各種癌癥引起的胸水，多數是在癌癥晚期發(fā)生。但也有部分病人是胸水為首發(fā)癥狀。對這類病人，積極尋找其原發(fā)灶是必需的。當然也不排除經多方檢查而無果者。 男性原發(fā)灶最多見的部位為肺。 女性，原發(fā)灶最多見的部位為乳腺。第4頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三惡性胸水的機制毛細血管壁通透性增加；縱隔淋巴結腫大致淋巴、血液回流受阻；放療后肺纖維化致淋巴、血液回流受阻；腫瘤細胞分泌或釋放蛋白因子；病變胸膜血管內皮細胞生長因子（VEGF）分泌明顯增加。第5頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三 診 斷一、病史既往的腫瘤病史對診斷惡性胸腔積液至為重要，特別

3、是腫瘤的晚期病人。對以胸水為首發(fā)癥狀的，診斷困難。首先要考慮有否良性可能，注意結核病史、心臟病史、腎臟病史、肝臟病史。對惡性的胸水，要追問有無惡性腫瘤的既往史。第6頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三二、影像學診斷 X光平片液體量少時，X線不易顯示。液體增加時，可見有肋膈角變鈍，此時約175525ml液體。當液體增至1500ml 時，半側胸腔顯示模糊，全肺野均勻密度增高，肋間隙變窄。第7頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三 CT可檢出小量積液，同時還能發(fā)現肺內或胸膜上小的病灶。如5mm大小的胸膜結節(jié)亦可被CT所發(fā)現?？筛鶕﨏T值判斷液體性質，漏出液為

4、10Hu，膿液為30Hu，血液為6080Hu。但不能鑒定良惡性胸腔積液。 第8頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三MRI 對診斷胸腔積液MRI不如CT好，這是由于MRI掃描時間長于CT，患者往往不能長時間屏氣而出現呼吸偽影干擾。第9頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三超聲波一般認為超聲波診斷胸腔積液的準確性優(yōu)于X線檢查，可測定肋膈角少量積液（100ml）和微量積液（ 20mg/L時，94.1%為結核性。第12頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三乳酸脫氫酶（LDH） 在惡性胸腔積液時該酶可以升高，特別是當積液中的LDH與血清LDH

5、比值3時，可考慮為惡性胸腔積液。腺苷脫氨酶（ADA) 如果胸腔積液的ADA與血清ADA比值1.0時，支持惡性胸腔積液的診斷。第13頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三 細胞學檢查 依靠胸腔積液本身來診斷惡性胸腔積液，唯一明確的證據是找到惡性腫瘤細胞。胸水中惡性癌細胞的檢出率在38%82%之間。假陰性的原因： 1.送檢標本量少； 2.放置時間過長； 3.送檢次數太少； 4.以往胸腔用過化療； 5.送檢的標本中腫瘤細胞過少； 第14頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三胸膜活檢可直接了解胸膜病變性質，鑒別良惡性疾病；胸腔積液懷疑惡性，三次細胞學檢查尚不能確

6、診者，建議做此檢查； 胸膜活檢陽性率為39%75%，低于細胞學檢查陽性率，因30%病人是壁層受累；并發(fā)癥的發(fā)生率為0.6%8.4%，主要為氣胸、出血、疼痛休克。第15頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三胸腔鏡檢查對不能確診或高度懷疑為惡性胸腔積液的患者可行胸腔鏡檢查，診斷率93%97%?？梢园l(fā)現患側胸膜腔內病變情況。 近年更有纖維胸腔鏡用于臨床，操作簡便，手術刀口小，并發(fā)癥少，視野范圍大。禁忌癥：廣泛胸膜粘連、劇烈咳嗽、嚴重心肺功能不全、出血傾向、肺大泡等。第16頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三 鑒別診斷 最常需要和惡性胸腔積液鑒別的是結核性胸腔

7、積液病史不同癥狀不同 查體不同第17頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三惡性胸水結核性胸水外觀血性草黃色7.47.310-12ng/ml10-12ng/ml細菌癌細胞結核菌細胞分類紅細胞10萬mm3淋巴細胞為主生長速度大量、迅速少量、較慢惡性胸水與結核性胸水的鑒別診斷第18頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三治療原發(fā)病的治療胸膜間皮瘤的治療 單藥的療效藥物例數有效例數有效率（%）ADM1642918CTX14428DDP49510DTIC41255-Fu28414VDS3713第19頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三 含阿霉素

8、的聯(lián)合方案療效聯(lián)合方案總例數有效例數有效率（%）ADM+DDP29729ADM + DTIC8450ADM + CTX + VCR15533ADM + CTX + DTIC8167第20頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三 胸膜腔的局部治療由于胸膜的屏障作用，全身化療對胸水的控制效果并不十分理想，為了有效的控制胸水，多采用胸腔內局部用藥的方法。 惡性胸腔積液的局部治療較全身治療有以下幾個特點：見效快；療效高；適應癥廣；全身毒性??；局部治療可為全身治療創(chuàng)造條件。第21頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三 常用的局部治療惡性胸腔積液的方法有以下幾種：胸腔

9、穿刺抽液并胸腔內藥物治療；胸腔閉式引流并胸腔內藥物治療；手術治療，包括胸膜剝除術和冷凍與電灼術；放射治療，包括半胸大野照射、移動條野照射和胸腔內照射。 第22頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三胸腔穿刺抽液優(yōu)點：簡便易行，可反復進行。缺點：費時、費力，易造成胸液貯留過多，藥物被稀釋，濃度不夠;同時容易形成網格狀包裹積液。對于惡性胸腔積液患者，胸腔穿刺抽液量不應以多少為限度。而主要應以患者在抽液過程中的自我感覺為觀察指標來指導抽液量。若患者在胸腔抽液過程中出現心慌、氣急、胸悶、出汗及刺激性咳嗽等癥狀，應立即停止抽液，并迅速注入已備好的藥物結束胸腔穿刺。第23頁，共66頁，2

10、022年，5月20日，11點36分，星期三胸腔置管持續(xù)引流其優(yōu)點是：引流通暢、徹底：大量胸水可在術中基本吸凈，避免了多次穿刺引致的感染、氣胸及網格狀包裹積液的發(fā)生；在胸水基本消失情況下，使胸膜腔內注入的藥物能達到有效的濃度，控制胸水復發(fā)及抑制癌細胞的生存；緩慢排液不易引起復張后肺水腫，病人易于接受。穿刺部位不宜出現腫瘤種植。第24頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三胸腔置管持續(xù)引流拔管指征：胸水24小時引流量少于100ml，胸片示肺膨脹時，即可拔除胸腔引流管。第25頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三胸腔內熱物理療法 熱能殺傷腫瘤細胞，且其熱敏感性高

11、于正常細胞2倍。據此研究設計的一種只對胸水、胸膜甚至胸腔內腫瘤細胞進行直接熱殺傷的治療方法。該方法利用提高熱溫度和熱作用時間可成倍殺傷的雙相潛力因素，以達到控制胸水的目的。第26頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三方法：經胸腔引流管緩慢排出部分胸水后，重復地將一定量（500ml2000ml）加熱至4548的生理鹽水，用重力法灌注胸腔后排出，等病人適應后，保留末次灌注12小時，讓病人做多方向體位翻轉，通過灌注溫水調節(jié)胸腔內溫度在42.544，最后將胸水全部排出（引流管保留）。每天一次，連續(xù)3天為1個周期，連續(xù)3周為一個療程，此間，可在某次熱療后，胸腔內保留少量灌注液，按計劃

12、注入化療藥物。完全緩解率43%，總有效率96%。第27頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三雙路化療 即胸腔和靜脈雙途徑化療；胸腔內用藥多為順鉑；靜脈用藥：NVB、CTX、IFO、VDS等；有效率：68.290%。第28頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三胸腔局部用藥可有高濃度，比全身用藥要高2.58倍。血漿藥物半衰期延長9倍，可較好的發(fā)揮殺傷癌細胞的作用。化學刺激作用，使胸膜發(fā)生粘連，胸膜強閉塞。第29頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三向胸腔內注入的藥物主要有四大類：抗癌藥物硬化劑免疫制劑其他類的藥物第30頁，共66頁，202

13、2年，5月20日，11點36分，星期三抗癌藥物 許多抗癌藥物均可以用于胸腔內注入，如DDP、5-FU、MMC、CBDCA、ADM、DTIC、BLM、MTX、THP等。1. DDP：是目前臨床上應用最多的一般用量4080mg/次亦可用大劑量80100mg/m2，但應水化和利尿雙路化療DDP胸腔內注射與局部放療相結合第31頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三DDP腔內注射聯(lián)合熱療： 用法：胸腔內灌注DDP8090mg/次，然后用微波輻射器置于胸腔，溫度控制在4143 之間，4060分鐘/次,每周2次。有效率：88.0%，單用DDP為60%。第32頁，共66頁，2022年，5月

14、20日，11點36分，星期三2. 5-FU： 是最早用于治療胸腔積液的藥物，每次用量為500mg2000mg，其有效率一般在38%66%左右。 3. ADM： 為蒽環(huán)類藥物，體內代謝后主要由膽汁中排泄。用于胸腔內注射的機理：局部抗癌作用，為化學刺激作用。每次用量為10mg100mg，有效率39.5%86.1%。 第33頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三4.MMC： 亦為常用于治療惡性胸腔積液的藥物，每次用量為6mg15mg，溶于生理鹽水30ml60ml ，胸腔內注入，每周12次。 其有效率在21%左右。 第34頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三5

15、. BLM： 屬堿性糖肽類抗生素類。每次用量為15mg120mg，老年人應小于40mg /次，溶于生理鹽水1060ml中，腔內注射，每周12次。 用藥后70%的患者可有發(fā)熱反應，可于注藥前用消炎痛25mg。 BLM治療胸腔積液的有效率63%70%之間。第35頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三6.Vp-16： 為抗癌譜較廣的一種抗癌藥物，其量為100mg300mg/次，溶于生理鹽水20ml40ml，每周一次。其有效率為77%90%。7.VCR： 為從植物長春花中提出來 一種生物堿。用法為：每次1mg3mg溶于生理鹽水10ml30ml ，腔內注射，每周12次，有效率為87%

16、。第36頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三用法為：300mg400mg/m2/次，溶于5%葡萄糖30ml40ml中，腔內注射，每周12次，有效率可達62.5%。8.CBP：是第二代鉑類抗癌藥第37頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三 胸膜硬化劑 目的：是使胸膜腔廣泛粘連消失，以控制胸腔積液的形成注入硬化劑前，最好盡量排凈胸腔內積液藥物：四環(huán)素、滑石粉、阿的平、氯奎 第38頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三1.阿霉素有局部抗癌作用，同時亦可通過化學刺激作用，使胸膜增厚或粘連。用法：每次10100mg，溶于10100ml注射用水

17、中，每721天一次。 有效率為39.5%86.1%。第39頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三2.四環(huán)素 1972年始用于臨床。報告的有效率為42%95%。可預防胸腔內感染，使用方便又經濟。主要副作用為輕度發(fā)熱和胸痛。 該藥具有刺激和破壞胸膜腔壁層及臟層胸膜的間皮細胞的作用，增加胸膜毛細血管滲透性，使胸膜纖維化，用量為7mg35mg/Kg/次。第40頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三3.強力霉素 胸水基本消失后，將強力霉素5001000mg加入生理鹽水3050ml注入胸腔。用藥前可先用200400mg利多卡因預防胸痛。 有報道，27例中有21例用該

18、方法后短期內無胸水再生。23例緩解期超過1個月。15例長期隨訪未再發(fā)生胸水。第41頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三4.滑石粉 為一硅酸鹽，注入胸腔內能引起強烈的胸膜炎性反應，從而使胸膜腔粘連、閉合，每次用量為2g5g，其有效率為83%100%。局部應用副作用較嚴重，如發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、膿胸等。為減輕疼痛，常需在全麻下進行。有作者指出該療法死亡率為5%11%。該方法現已少用。第42頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三 南京胸科醫(yī)院采用胸腔鏡下噴灑滑石粉治療惡性胸水30例，胸膜固定有效率93.75%，影像學證實胸水持續(xù)消失者28例，復發(fā)2例。 方

19、法：局麻切開皮膚，插入胸腔鏡，盡量抽盡胸水，先噴灑1%的利多卡因，再用噴粉器將經高壓滅菌消毒的滑石粉3克均勻噴入胸膜腔。 毒副反應：短期的發(fā)熱、胸痛。第43頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三 免疫制劑 通過以下四個環(huán)節(jié)發(fā)揮生物反應作用來控制惡性胸腔積液：激活巨噬細胞或中性粒細胞；誘導NK細胞（自然殺傷細胞）活化；誘導T細胞的分化增殖；通過產生各種細胞因子，進一步活化細胞毒活性細胞。 為一類常用的胸腔內用藥，它無明顯的骨髓抑制及肝、腎功能損傷，不影響全身化療。第44頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三1.短小棒狀桿菌（CP)： 是一種用甲醛滅活的厭氧

20、棒狀桿菌菌苗，除起硬化劑作用外，還可引起胸腔積液中淋巴細胞DNA合成增加，能激活巨噬細胞吞噬和破壞腫瘤細胞。 用量714mg/次，每周一次。 療效為42%100%。 第45頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三2.佳代胞： 是由濟南假單孢菌經培養(yǎng)后滅活制成，對免疫系統(tǒng)有促進作用。 用量：26ml/次，每周一次。 該藥的主要副作用為發(fā)熱，發(fā)生率可達80%100%，體溫在3739，70%以上的患者發(fā)熱在一周內恢復，為防治發(fā)熱，可在用藥前半小時服用消炎痛25mg或消炎痛栓50100mg 。第46頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三3.IL-2: 1987年首

21、先用于治療惡性胸腔積液。每次用量各作者報導懸殊很大，一般認為較大計量效果較好。有效率多在80%95.8%左右。 主要副作用為發(fā)熱，多為一過性的，體溫一般不超過38。第47頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三腫瘤壞死因子（TNF） TNF有抗腫瘤作用，但早年的野生型TNF有較強的毒性，故限制了在臨床的應用。 第四軍醫(yī)大學應用蛋白工程技術改造了天然的TNF，從而獲得新的改構的重組腫瘤壞死因子。 臨床應用證明，療效確切，副作用明顯減輕，成為國家一類新藥。第48頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三TNF在惡性胸水中的應用國內高中度用TNF治療惡性胸水，采用全

22、身和局部結合用藥，共27例病人，總有效率為62.96%。周濤等用TNF治療22例惡性胸水病人，總有效率為63.6%。第49頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三卡介苗多糖核酸是新一代的免疫調節(jié)劑，具有多種免疫活性物質，可激活T淋巴細胞、巨噬細胞和NK細胞，從而增強細胞免疫功能，增加殺傷腫瘤細胞的能力。 能激活巨噬細胞，使局部發(fā)生炎性反應。 用法：每次10ml。 副作用：發(fā)熱、胸痛。 可與卡鉑聯(lián)合應用，有效率達94.9%，第50頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三其他藥物 1.鴉膽子油 對腫瘤細胞有直接殺傷作用，本藥低毒，大劑量連續(xù)給藥亦未見肝、腎功能損

23、傷。劑量：10%鴉膽子乳劑20mg30mg/m2/次，每周12次，有效率可達80%以上。 主要副反應為胸痛和發(fā)熱。第51頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三2.欖香烯來源：由中藥莪術中提取。作用：廣泛抗癌、消炎、增強免疫力。用法：每次2030mg/m2,每周12次。療效：王金萬報道：200 mg/m2,163例， CR34例，PR88例，RR74.8%。 徐家彰報道，22例中CR7例，PR13例，RR90.9%。副作用：胸痛。第52頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三3.多抗甲素 主要成分為甘露糖、氨基酸等。其免疫活性物甘露聚糖肽類物質，能抑制惡性腫

24、瘤細胞DNA、RNA的合成。 用量為2060mg/m2/次，每周12次。 主要副反應亦是發(fā)熱和胸痛。 注意用本藥前最好做皮試。第53頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三4.高聚生高聚生是從消毒高效的金葡菌變異株的代謝產物中提取出來的。作用：能殺傷腫瘤細胞，增強NK細胞、T細胞的活性，提高機體免疫功能。和DDP有協(xié)同作用，兩者聯(lián)用，有效率可達82.5%。用量：5000U8000U/次，每周一次，連用23周。第54頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三外科治療 全肺胸膜剝離術適應證1.經胸腔閉式引流與注藥不能控制者；2.肺萎陷；3.在剖胸探查或腫瘤切除時發(fā)

25、現胸腔積液者；4.肺功較好，生長慢，預計生存1年以上。 本方法有效率高，可達100%，并發(fā)癥亦高，死亡率可達10%。 也可行肺部分切除和胸膜部分切除。 第55頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三臨床資料昆醫(yī)第一附屬醫(yī)院胸外科 用該方法治療42例肺癌病胸水病人，全組生存期67.5個月，平均15.6月，中位生存期21個月。胸水癌細胞陽性者：生存期528.6個月，中位生存期14.2個月。胸水癌細胞陰性者：生存期1182個月，中位生存期36.5個月。最長的已活5年。第56頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三 放射治療 大多數作者認為對惡性胸腔積液僅有暫時減輕胸痛、緩解血管壓迫作用，不能延長生存期?？刹捎靡苿訔l照射的方法，但應注意保護肝臟、脊髓，避免損傷。放射治療：包括兩種方法：一種是患側全胸大野照射；另一種是患側全胸移動條照射。有學者認為大量惡性胸腔積液是放射治療的禁忌癥。由于胸腔內注入藥物療效在逐步提高，且療效較快，目前臨床上采用放射治療的做法在逐漸減少。 第57頁，共66頁，2022年，5月20日，11點36分，星期三具體操作中的問題1.