急性呼吸窘迫綜合征與多器官功能衰竭-課件

1、學(xué)時(shí)數(shù)：1學(xué)時(shí)多器官功能障礙綜合征同煤集團(tuán)總醫(yī)院急性呼吸窘迫綜合征講授目的和要求1.掌握急性呼吸窘迫綜合征和多臟器功能衰竭的概念。2.掌握急性呼吸窘迫綜合征的診斷和治療原那么。 講授主要內(nèi)容概念病因臨表病生機(jī)制診斷治療影像概念急性呼吸窘迫綜合征ARDS是指由各種肺內(nèi)和肺外致病因素所導(dǎo)致的急性彌漫性肺損傷和進(jìn)而開展的急性呼吸衰竭。包含早期的急性肺損傷ALI和后期的急性呼吸窘迫綜合征ARDS兩個(gè)階段。ALI概念的提出主要有三個(gè)意義：強(qiáng)調(diào)了ARDS的發(fā)病是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程。致病因子通過直接損傷，或通過機(jī)體炎癥反響過程間接損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮，形成ALI，逐漸開展為典型的ARDS.在ALI階段進(jìn)行

2、早期治療，提高臨床療效。按不同開展階段對(duì)患者進(jìn)行分類嚴(yán)重性分級(jí)，有利于判斷臨床療效。病 因分為肺內(nèi)因素直接因素和肺外因素間接因素。肺內(nèi)因素是指對(duì)肺的直接損傷，包括：化學(xué)性因素，如吸入毒氣、煙塵等；物理性因素，如肺挫傷、大手術(shù)等；生物性因素，如重癥肺炎。肺外因素包括嚴(yán)重休克、感染、中毒等。在導(dǎo)致直接肺損傷的原因中，國(guó)外報(bào)道胃內(nèi)容物吸人占首位，而國(guó)內(nèi)以重癥肺炎為主要原因。全身性炎癥反響綜合征SIRS SIRS 判斷標(biāo)準(zhǔn)： T 38 / 90次/min ； R 20次/min / PaCO2 12109/L / 18mmHg時(shí)支持左心衰竭診斷，如果呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)不能完全用左心衰竭解釋時(shí)，應(yīng)考慮A

3、RDS。診 斷依據(jù)ARDS柏林定義，滿足以下4項(xiàng)可診斷ARDS1.明確誘因下1周內(nèi)出現(xiàn)的急性或進(jìn)展性呼吸困難。2.胸片/CT提示雙肺浸潤(rùn)影。3.呼吸衰竭不能完全用心衰和液體負(fù)荷過重解釋。4.低氧血癥 根據(jù)氧合指數(shù)確立ARDS診斷監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鰰r(shí)機(jī)械通氣參數(shù)PEEP/CPAP不低于5cmH2O 輕度：200mmHg氧合指數(shù)300mmHg 中度：100mmHg60mmHg而FiO20.6，一般PEEP水平為8-18cmH2O。小潮氣量6-8ml/kg，控制吸氣平臺(tái)在30-35cmHg，防止肺泡過度擴(kuò)張。允許高碳酸血癥合并代謝性酸中毒時(shí)適當(dāng)補(bǔ)堿。四液體管理應(yīng)合理限制液體入量，以可允許的較低循環(huán)容量來維

4、持有效循環(huán)，保持肺臟于相對(duì)“干的狀態(tài)。在血壓穩(wěn)定和保證組織器官灌注前提下，液體出入量宜輕度負(fù)平衡，可使用利尿藥促進(jìn)水腫的消退。在ARDS早期，除非有低蛋白血癥，不宜輸注膠體液。創(chuàng)傷出血多者，最好輸新鮮血。五營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù) 補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)； 提倡全胃腸營(yíng)養(yǎng)， 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)、酸堿平衡及其他重要臟器的功能；六其他治療 糖皮質(zhì)激素、外表活性物質(zhì)、魚油和一氧化氮等在ARDS中的治療價(jià)值尚不確定?！绢A(yù)后】ARDS總體病死率與其原發(fā)病和嚴(yán)重程度有關(guān)。由感染中毒癥、合并骨髓移植或條件致病菌引起的肺炎預(yù)后極差存活者大局部能完全恢復(fù)，局部遺留肺纖維化，但多不影響生活質(zhì)量。多器官功能障礙綜合征MOD

5、S) 指急性疾病過程中兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭。MODS的發(fā)生機(jī)制 全身炎癥反響失控 腸道細(xì)菌移位 血流量減少和再灌注損傷 細(xì)胞代謝障礙感 染創(chuàng) 傷休 克系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序肝腎病 因吞噬細(xì)胞激活TNF、C5a IL-1、IL-6 內(nèi)皮細(xì)胞、 ICAM-1表達(dá)促進(jìn)WBC粘附聚集、激活血管內(nèi)皮受損微血栓形成，通透性 釋放炎癥介質(zhì) 細(xì)胞因子,自由基、 溶酶體酶器官功能障礙MODSICAM-1 ：細(xì)胞黏附分子MODS病理生理Infection/Injury宿主反響SIRSCARSMODS未控制的炎癥反響過度適當(dāng)Death不適當(dāng)控制的炎癥反響表1. MODS的初步診

6、斷器官病癥臨床表現(xiàn)檢測(cè)或監(jiān)測(cè)心外周循環(huán)肺腎急性心力衰竭休克ARDSARF心動(dòng)過速，心律失常無血容量不足的情況下血壓降低，肢端發(fā)涼，尿少呼吸加快、窘迫，發(fā)紺，需吸氧和輔助呼吸無血容量不足的情況下尿少心電圖失常平均動(dòng)脈壓降低，微循環(huán)失常血?dú)夥治鲇醒踅档偷?，監(jiān)測(cè)呼吸功能失常尿比重持續(xù)在1.010，尿鈉、血肌酐增多續(xù)表1. MODS的初步診斷器官病癥臨床表現(xiàn)檢測(cè)或監(jiān)測(cè)胃腸肝腦凝血功能應(yīng)激性潰瘍腸麻痹急性肝衰竭急性中樞神經(jīng)功能衰竭DIC進(jìn)展時(shí)嘔血、便血腹脹，腸鳴音弱進(jìn)展時(shí)呈黃疸，神志失常、意識(shí)障礙，對(duì)語言、疼痛刺激等反應(yīng)減退進(jìn)展時(shí)有皮下出血瘀斑、嘔血、咯血等胃鏡檢查見病變化驗(yàn)肝功能失常，血膽紅素增多血小板減少，凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)