臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師專業(yè)綜合之精神神經(jīng)系統(tǒng)講義

1、PAGE PAGE 35學(xué)易臨床床執(zhí)業(yè)助助理醫(yī)師師專業(yè)綜綜合之內(nèi)內(nèi)科學(xué)講講義（十十）疾病之精精神神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)（一一）【考試大大綱】細(xì)目要點（一）神神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)疾病概概論（1）神神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)疾病常常見病因因（2）常常見癥狀狀、體征征及其臨臨床意義義（二）急急性感染染性多發(fā)發(fā)性神經(jīng)經(jīng)炎（1）臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)（2）診診斷與鑒鑒別診斷斷（3）治治療（三）面面神經(jīng)炎炎（1）臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)（2）治治療（四）急急性脊髓髓炎（1）臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)（2）輔輔助檢查查（3）診診斷與鑒鑒別診斷斷（4）治治療（九）急急性腦血血管病急性腦血血管病的的分類（十）腦腦出血（1）病病因（2）臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)（3）輔輔助檢查查（4）診診斷與鑒鑒別

2、診斷斷（5）治治療與預(yù)預(yù)防（十一）蛛蛛網(wǎng)膜下下腔出血血（1）病病因（2）臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)（3）診診斷（4）治治療與預(yù)預(yù)防（十二）短短暫性腦腦缺血發(fā)發(fā)作（1）基基本概念念（2）臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)（3）診診斷（4）治治療與預(yù)預(yù)防（十三）腦腦血栓形形成（1）病病因（2）臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)（3）診診斷與鑒鑒別診斷斷（4）治治療與預(yù)預(yù)防（十四）腦腦栓塞（1）病病因（2）診診斷要點點（3）治治療（十五）癲癲癇（1）病病因（2）臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)（3）診診斷和鑒鑒別診斷斷（4）治治療與預(yù)預(yù)防【考點精精講】一、神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)疾疾病概論論（一）神神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)疾病常常見病因因1外傷傷有外傷傷史，老老年人和和酗酒者者可無明明確外傷傷史或外外傷

3、輕微微。傷后短短時間出出現(xiàn)神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)癥癥狀體征征，少數(shù)數(shù)病例較較長時間間才出現(xiàn)現(xiàn)。疾?。猴B腦外外傷、脊脊髓橫貫貫性損傷傷、外傷傷癲癇、慢性硬硬膜下血血腫等。2血管管病變多有高高血壓、心臟病病、高血血脂等危危險因素素；有的的有先天天性血管管畸形、動脈瘤瘤。起病多多急劇，神神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)癥狀體體征明顯顯。疾?。耗X血栓栓形成、腦出血血、蛛網(wǎng)網(wǎng)膜下腔腔出血等等。3感染染有感染染（細(xì)菌菌、病毒毒、寄生生蟲和螺螺旋體等等）史，起起病較急急。急性感感染性多多發(fā)性神神經(jīng)炎等等要經(jīng)過過自身免免疫介導(dǎo)導(dǎo)。4中毒毒急性中中毒：多多見，如如一氧化化碳、甲甲醇、有有機(jī)磷農(nóng)農(nóng)藥等中中毒。慢性中中毒，如如鉛、砷砷等重金金屬和長

4、長期大量量服用苯苯妥英鈉鈉、減肥肥藥史等等可造慢慢性神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)的的損害。5腫瘤瘤疾?。猴B內(nèi)腫腫瘤、脊脊髓腫瘤瘤、轉(zhuǎn)移移癌等。起病緩緩，病情情逐漸加加重。6退行行性變性性老年性性癡呆最最多見。起病及及進(jìn)展緩緩慢，主主要侵犯犯某一神神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)。7遺傳傳代謝病病遺傳性性共濟(jì)失失調(diào)等。兒童和和青春期期起病。（二）常常見癥狀狀、體征征及其臨臨床意義義1感覺覺障礙（1）常常見表現(xiàn)現(xiàn)：疼痛：部位：頭痛、關(guān)節(jié)痛痛、肌痛痛、局限限于病變變部位的的疼痛等等。性質(zhì)質(zhì)：一般般為酸痛痛、刀割割樣、擠擠壓樣、閃電樣樣疼痛。特殊性性質(zhì)痛：放射痛痛（疼痛痛從病變變部位放放射到受受累神經(jīng)經(jīng)的支配配區(qū)），如如椎間盤盤脫出造造成的

5、坐坐骨神經(jīng)經(jīng)痛；擴(kuò)擴(kuò)散痛（疼疼痛從一一個神經(jīng)經(jīng)分支擴(kuò)擴(kuò)散到另另一神經(jīng)經(jīng)分支區(qū)區(qū)），如如三叉神神經(jīng)痛由由該支擴(kuò)擴(kuò)散到其其他分支支。感覺過過敏：輕輕微的刺刺激引起起強(qiáng)烈的的感覺。感覺異異常：無無外界刺刺激出現(xiàn)現(xiàn)麻木感感、腫脹脹感、沉沉重感、燒灼感感等感覺覺。（2）定定位意義義周圍神神經(jīng)損害害：單支支受損：所支配配區(qū)出現(xiàn)現(xiàn)感覺障障礙。多多支受損損：肢體體遠(yuǎn)端手手套襪子子型感覺覺障礙。中樞神神經(jīng)損害害：脊神神經(jīng)后根根損害：受損神神經(jīng)節(jié)支支配節(jié)段段感覺障障礙，可可伴劇烈烈根性疼疼痛。脊脊髓損害害：完全全橫切損損害受損損平面以以下感覺覺缺失，肢肢體癱瘓瘓和大小小便障礙礙。部分分損害則則特定部部分感覺覺障礙

6、、運(yùn)動障障礙和深深淺反射射改變。腦干損損害：交交叉性感感覺障礙礙，如同同側(cè)面部部感覺障障礙，對對側(cè)肢體體感覺障障礙。內(nèi)內(nèi)囊損害害：“三偏”征，即即對側(cè)偏偏身感覺覺障礙、對側(cè)偏偏癱、偏偏盲。皮皮質(zhì)損害害：該感感覺區(qū)分分布廣，常常以復(fù)合合感覺障障礙為其其特點，感感覺區(qū)刺刺激性病病灶可引引起感覺覺性癲癇癇發(fā)作。2運(yùn)動動障礙（1）常常見表現(xiàn)現(xiàn)主要為為癱瘓，即即隨意運(yùn)運(yùn)動功能能的減低低或喪失失。分為為中樞性性癱瘓（上上運(yùn)動神神經(jīng)元癱癱、痙攣攣性癱）和和周圍性性癱瘓（下下運(yùn)動神神經(jīng)元癱癱、弛緩緩性癱）體征中樞樞性癱瘓瘓周圍性性癱瘓癱瘓分布布以整個個肢體為為主以幾幾個肌群群為主肌營養(yǎng)無無，或輕輕度廢用用性萎

7、縮縮肌萎縮縮明顯肌張力增增高減低低腱反射亢亢進(jìn)減弱弱或消失失病理反射射有無肌束顫動動無常有（2）定定位意義義上運(yùn)動動神經(jīng)元元損害：皮質(zhì)損損害：運(yùn)運(yùn)動區(qū)局局限破壞壞引起對對側(cè)單肢肢癱，也也可為對對側(cè)上肢肢癱伴下下半面部部癱。刺刺激性病病變引起起對側(cè)肢肢體某部部局限性性陣發(fā)抽抽搐。內(nèi)內(nèi)囊損害害：“三偏”征。腦腦干損害害：交叉叉性癱瘓瘓（病變變側(cè)下運(yùn)運(yùn)動神經(jīng)經(jīng)元癱，對對側(cè)上運(yùn)運(yùn)動神經(jīng)經(jīng)元癱）。脊髓損損害：頸頸膨大以以上損害害為四肢肢上運(yùn)動動神經(jīng)元元性癱；頸膨大大病變?yōu)闉殡p上肢肢下運(yùn)動動神經(jīng)元元性癱與與雙下肢肢上運(yùn)動動神經(jīng)元元性癱；胸髓病病變?yōu)榀d痙攣性截截癱；腰腰膨大病病變?yōu)殡p雙下肢下下運(yùn)動神神經(jīng)元性

8、性癱。下運(yùn)動動神經(jīng)元元損害：周圍神神經(jīng)損害害：該神神經(jīng)分布布區(qū)的肌肌萎縮和和感覺障障礙。多多發(fā)性神神經(jīng)病變變出現(xiàn)對對稱性四四肢遠(yuǎn)端端弛緩性性癱瘓。神經(jīng)叢叢損害：一個肢肢體的多多數(shù)周圍圍神經(jīng)癱癱瘓。脊脊髓前角角運(yùn)動細(xì)細(xì)胞損害害：相應(yīng)應(yīng)節(jié)段支支配區(qū)的的下運(yùn)動動神經(jīng)癱癱瘓，癱癱瘓呈節(jié)節(jié)段性分分布，無無感覺障障礙。二、急性性感染性性多發(fā)性性神經(jīng)炎炎又稱格林林巴利（GGuilllaiinBarrre）綜綜合征或或急性炎炎癥性脫脫髓性多多發(fā)性神神經(jīng)炎。是以急急性發(fā)病病、多數(shù)數(shù)神經(jīng)根根或神經(jīng)經(jīng)末梢脫脫髓鞘及及小血管管周圍炎炎為病理理特征的的一種自自身免疫疫病。（一）臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)1病史史多數(shù)患患者病前前14w

9、有呼呼吸道或或胃腸道道感染癥癥狀，或或有疫苗苗接種史史。2病程程急性或或亞急性性起病，病病情進(jìn)展展迅速。80%以上患患者可以以完全恢恢復(fù)，但但部分人人死于急急性呼吸吸衰竭、肺部感感染或心心力衰竭竭。3運(yùn)動動障礙四四肢對稱稱性無力力，進(jìn)行行性加重重，直至至完全性性癱瘓，甚甚至呼吸吸肌麻痹痹。檢查查四肢腱腱反射減減弱或消消失，病病理反射射陰性。4感覺覺障礙肢肢體感覺覺異常，如如燒灼感感、麻木木、刺痛痛和不適適感，可可先于癱癱瘓或與與之同時時出現(xiàn)，檢檢查感覺覺缺失多多呈手套套、襪子子樣分布布，部分分患者有有肌肉痛痛。5腦神神經(jīng)損害害以雙側(cè)側(cè)面神經(jīng)經(jīng)周圍性性癱常見見，也有有舌咽和和迷走神神經(jīng)受損損，表

10、現(xiàn)現(xiàn)為聲音音嘶啞、吞咽困困難等。有的患患者以此此為首發(fā)發(fā)癥狀。6自主主神經(jīng)損損害常見見皮膚潮潮紅、出出汗增多多、手足足腫脹及及營養(yǎng)障障礙，大大小便一一般正常常。7輔助助檢查起起病12w開始始出現(xiàn)腦腦脊液“蛋白細(xì)胞分分離”現(xiàn)象（蛋蛋白增高高而細(xì)胞胞數(shù)正常?；蚪咏＃诘?w最明明顯。（二）診診斷與鑒鑒別診斷斷主要依據(jù)據(jù)有：病前14w有上上呼吸道道感染或或腹瀉史史。急性或或亞急性性起病。迅速出出現(xiàn)四肢肢對稱性性的周圍圍性癱瘓瘓。四肢遠(yuǎn)遠(yuǎn)端手套套和襪子子型的感感覺障礙礙。四肢呈呈周圍性性癱。可伴有有腦神經(jīng)經(jīng)損害。腦脊液液的蛋白白細(xì)胞分分離現(xiàn)象象。鑒別診斷斷：急性性脊髓炎炎，低鉀鉀型周期期性麻痹

11、痹。（三）治治療1輔助助呼吸死死亡主要要威脅，也也是搶救救重點。及早使使用呼吸吸器，注注意呼吸吸器的管管理，保保持呼吸吸道通暢暢，呼吸吸機(jī)的濕濕化和吸吸痰通常常是成功功的關(guān)鍵鍵。2對癥癥治療一般患患者：臥臥床休息息，勤翻翻身拍背背預(yù)防褥褥瘡和感感染；穿穿彈力襪襪預(yù)防深深靜脈血血栓形成成；早期期進(jìn)行肢肢體被動動活動防防止攣縮縮；高血血壓可用用小劑量量受體阻阻斷劑，低低血壓可可補(bǔ)充膠膠體液或或調(diào)整患患者體位位治療；墜積性性肺炎和和膿毒血血癥可用用廣譜抗抗生素治治療；及及早識別別焦慮和和抑郁對對患者進(jìn)進(jìn)行鼓勵勵。重癥患患者：持持續(xù)心電電監(jiān)護(hù)，心心動過緩緩可能與與吸痰有有關(guān)；不不能吞咽咽者應(yīng)盡盡早鼻飼

12、飼，加強(qiáng)強(qiáng)營養(yǎng)，防防止氣管管窒息；尿潴留留可做下下腹部按按摩，無無效時進(jìn)進(jìn)行導(dǎo)尿尿。3其他他治療血漿置置換：可可去除血血漿中致致病因子子。靜脈注注射免疫疫球蛋白白：在出出現(xiàn)呼吸吸肌麻痹痹前盡早早施行，禁禁忌證是是免疫球球蛋白過過敏或先先天性IIgA缺缺乏患者者。皮質(zhì)類類固醇：可早期期短期使使用，大大劑量長長期應(yīng)用用者要注注意補(bǔ)鉀鉀。4康復(fù)復(fù)治療病病情穩(wěn)定定后及早早開始被被動或主主動運(yùn)動動，輔以以針灸、按摩、理療等等治療。三、面神神經(jīng)炎指莖乳突突孔內(nèi)面面神經(jīng)非非特異性性炎癥，可可造成的的周圍性性面癱，又又稱Beell麻麻痹。（一）臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)1起病病青中年年男性發(fā)發(fā)病多。通常起起病急，癥癥狀于數(shù)

13、數(shù)小時或或幾天內(nèi)內(nèi)達(dá)高峰峰。2癥狀狀發(fā)病前前可有同同側(cè)耳后后、耳內(nèi)內(nèi)或乳突突區(qū)的輕輕微疼痛痛；多在在晨起洗洗漱時發(fā)發(fā)現(xiàn)口角角歪斜、漏水；因頰肌肌癱瘓，進(jìn)進(jìn)食時食食物殘渣渣常滯留留在病側(cè)側(cè)齒頰之之間。3檢查查發(fā)現(xiàn)一一側(cè)表情情肌完全全性癱瘓瘓，病側(cè)側(cè)額紋消消失，眼眼裂增寬寬，不能能皺眉、蹙眉；眼瞼閉閉合不全全，試閉閉目時，眼眼球向上上外方轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)動，露露出白色色鞏膜（Bell征）。角膜反射減退或消失。癱瘓側(cè)鼻唇溝平坦，口角下垂，不能鼓腮、吹口哨，露齒或發(fā)笑時口角歪向健側(cè)。4面神神經(jīng)炎定定位莖乳突突孔以上上受損（累累及鼓索索神經(jīng)）：病側(cè)舌舌前2/3味覺覺障礙；鐙骨肌肌支以上上受損：同側(cè)舌舌前2/3味覺覺

14、喪失和和聽覺過過敏；膝狀神神經(jīng)節(jié)受受損：除除周圍性性面癱、舌前22/3味味覺障礙礙、聽覺覺過敏外外，有患患側(cè)乳突突部疼痛痛、耳廓廓和外耳耳道感覺覺減退，外外耳道或或鼓膜出出現(xiàn)皰疹疹（Huunt綜綜合征）。5愈后后多數(shù)起起病后112w開始始恢復(fù)，數(shù)數(shù)月內(nèi)明明顯好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)或痊愈愈。如半半年以后后尚未恢恢復(fù)，則則恢復(fù)正正常的希希望不大大，可能能后遺患患側(cè)永久久性面神神經(jīng)麻痹痹或面肌肌痙攣。（二）治治療1藥物物皮質(zhì)類類固醇激激素：改改善局部部血液循循環(huán)，減減輕面神神經(jīng)水腫腫，緩解解神經(jīng)受受壓，促促進(jìn)功能能恢復(fù)。主張急急性期盡盡早使用用2w左右右。B族維生生素：維維生素BB1、B12肌注注。氯苯氨氨丁酸：減

15、低肌肌張力而而改善局局部血循循環(huán)，從從小劑量量開始逐逐漸增量量。地巴唑唑：口服服。2理療療急性期期局部紅紅外線照照射、超超短波透透熱療法法、局部部熱敷等等，有改改善局部部血循環(huán)環(huán)消除神神經(jīng)水腫腫作用?；謴?fù)期期可做碘碘離子透透入療法法、針刺刺或電針針治療。3康復(fù)復(fù)患側(cè)面面肌能活活動時應(yīng)應(yīng)及早開開始自我我功能康康復(fù)訓(xùn)練練。4針灸灸恢復(fù)期期采用，急急性期不不宜用，以以免引起起繼發(fā)性性面肌痙痙攣。5手術(shù)術(shù)病后2年仍未未恢復(fù)者者，可考考慮手術(shù)術(shù)治療，但但療效難難肯定。6局部部用眼藥藥水、眼眼罩等保保護(hù)患側(cè)側(cè)眼睛，預(yù)預(yù)防眼部部合并癥癥。四、急性性脊髓炎炎是脊髓白白質(zhì)脫髓髓鞘或壞壞死所致致的急性性橫貫性性損

16、害。發(fā)病于于任何年年齡，青青壯年較較常見。（一）臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)1病史史病前數(shù)數(shù)天可有有上呼吸吸道感染染或疫苗苗接種史史，或有有過勞、外傷等等誘因。2起病病急性發(fā)發(fā)病，首首發(fā)癥狀狀多為雙雙下肢麻麻木無力力、病變變部位根根痛或病病變節(jié)段段束帶感感，數(shù)小小時至223d內(nèi)發(fā)發(fā)展到完完全性截截癱。3運(yùn)動動障礙受受損平面面以下的的肢體癱癱瘓。急急性期肌肌張力常常降低，腱腱反射減減弱或消消失，無無病理反反射（脊脊髓休克克）。持持續(xù)24w，以以后癱瘓瘓肢體轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)為肌張張力增高高，腱反反射亢進(jìn)進(jìn)，出現(xiàn)現(xiàn)病理反反射。頸頸段脊髓髓受累時時出現(xiàn)四四肢癱，個個別患者者脊髓損損害平面面逐漸上上升，波波及頸段段和延髓髓，出現(xiàn)現(xiàn)

17、四肢癱癱、吞咽咽困難，構(gòu)構(gòu)音不清清，呼吸吸肌麻痹痹，很快快死亡（上上升性脊脊髓炎）。4感覺覺障礙病病變平面面以下的的深淺感感覺減退退或消失失，感覺覺障礙平平面上緣緣可有束束帶狀感感覺過敏敏區(qū)。5自主主神經(jīng)功功能障礙礙植物神神經(jīng)功能能受損以以膀胱直直腸括約約肌功能能障礙為為主，早早期尿潴潴留，大大便排出出困難。（二）輔輔助檢查查腦脊液液白細(xì)胞胞（淋巴巴細(xì)胞為為主）和和蛋白可可輕微增增高，椎椎管一般般通暢。（三）診診斷和鑒鑒別診斷斷1診斷斷依據(jù)有有：病前有有感染或或疫苗接接種史；急性起起??；截癱、傳導(dǎo)束束型感覺覺障礙、膀胱直直腸括約約肌功能能障礙為為主的植植物神經(jīng)經(jīng)受累表表現(xiàn)；腦脊液液檢查特特點。

18、2鑒別別診斷（1）急急性硬脊脊膜外膿膿腫病前前常有其其他部位位化膿性性灶，外外周血及及腦脊液液白細(xì)胞胞增高，腦腦脊液蛋蛋白明顯顯增加，CT、MRI有助于診斷。（2）脊脊柱結(jié)核核常有低低熱、乏乏力、消消瘦等結(jié)結(jié)核中毒毒癥狀及及其他結(jié)結(jié)核病灶灶，脊柱柱X線可見見椎體破破壞等典典型改變變。（3）脊脊髓出血血多有外外傷或脊脊髓血管管畸形。起病急急驟，迅迅速出現(xiàn)現(xiàn)劇烈背背痛、截截癱和括括約肌功功能障礙礙。腦脊脊液為血血性，脊脊髓血管管造影可可發(fā)現(xiàn)畸畸形。（四）治治療1藥物物治療腎上腺腺糖皮質(zhì)質(zhì)激素：常用氫氫化可的的松或地地塞米松松靜滴，一一個月左左右逐漸漸減量停停服。用用藥期間間要注意意藥物的的副作用用

19、。免疫球球蛋白。神經(jīng)營營養(yǎng)藥物物：維生生素B1、B6、B12及維維生素CC、輔酶酶A、ATPP、肌苷苷等?？股厮兀侯A(yù)防防和治療療泌尿道道或呼吸吸道感染染。2護(hù)理理（1）褥褥瘡護(hù)理理勤翻身身，勤換換尿布，保保持皮膚膚清潔干干燥，在在身體的的骨隆突突出處加加用軟墊墊或氣圈圈，并加加強(qiáng)按摩摩。皮膚發(fā)發(fā)紅時用用50%酒精或或溫水輕輕揉，并并涂以33.5%安息香香酊。已有褥褥瘡者局局部換藥藥并加強(qiáng)強(qiáng)全身營營養(yǎng)，促促進(jìn)愈合合。保持持創(chuàng)口干干燥，清清潔創(chuàng)面面，控制制感染。（2）排排便排尿尿護(hù)理早期尿尿潴留可可采用針針灸按摩摩。無效時時嚴(yán)格無無菌導(dǎo)尿尿，留置置導(dǎo)尿管管每周更更換1次。為為防止膀膀胱攣縮縮，導(dǎo)

20、尿尿管宜335h開放放1次。有尿路路感染，可可選用慶慶大霉素素、硝呋呋醛、新新霉素液液進(jìn)行膀膀胱沖洗洗，36/dd，每次次10002000ml。排便困困難者，可可在晚間間服用緩緩瀉劑或或用肥皂皂水灌腸腸。（3）癱癱瘓護(hù)理理下肢可可用簡易易支架維維持足背背功能位位，每日日被動運(yùn)運(yùn)動數(shù)次次。禁用熱熱水袋取取暖，防防止?fàn)C傷傷。高頸段段病變有有呼吸困困難者，應(yīng)應(yīng)給氧，定定期翻身身拍背，鼓鼓勵患者者咳嗽排排痰，必必要時吸吸痰或作作氣管切切開輔助助呼吸。吞咽困困難應(yīng)放放置胃管管。3康復(fù)復(fù)鍛煉盡盡早進(jìn)行行肢體被被動活動動與按摩摩，部分分肌力恢恢復(fù)時鼓鼓勵病人人主動活活動。九、急性性腦血管管病的分分類根據(jù)病因

21、因病理特特點腦血血管病可可分為兩兩大類：（一）缺缺血性如如短暫性性腦缺血血發(fā)作、腦動脈脈血栓形形成、腦腦栓塞等等。（二）出出血性如如腦出血血、蛛網(wǎng)網(wǎng)膜下腔腔出血。十、腦出出血腦出血是是指原發(fā)發(fā)性非外外傷性腦腦實質(zhì)出出血。常常見于550歲以以上者，男男性略多多。（一）病病因常見病因因：高血壓壓合并腦腦動脈硬硬化：最最常見；血液病??；先天性性腦血管管畸形或或動脈瘤瘤；腦淀粉粉樣血管管病變；腦動脈脈炎；抗凝或或溶栓治治療等。（二）臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)1病史史多有高高血壓或或動脈硬硬化史。2癥狀狀部分患患者病前前數(shù)小時時至數(shù)天天可有頭頭痛、頭頭昏、眩眩暈、肢肢體麻木木等前驅(qū)驅(qū)癥狀。大多數(shù)數(shù)人白天天活動時時起病

22、，常常數(shù)分鐘鐘到數(shù)小小時內(nèi)發(fā)發(fā)展至高高峰。表表現(xiàn)為突突感頭痛痛并有嘔嘔吐，繼繼肢體癱癱瘓，失失語，大大小便失失禁。重重癥者頭頭痛劇烈烈，噴射射性嘔吐吐，很快快發(fā)生意意識模糊糊或昏迷迷。3檢查查發(fā)現(xiàn)血血壓明顯顯升高，脈脈搏徐緩緩有力，呼呼吸有鼾鼾聲。瞳瞳孔可大大小不等等。多數(shù)數(shù)患者腦腦膜刺激激征陽性性，重癥癥者有顱顱內(nèi)高壓壓征。4不同同出血部部位的臨臨床特點點（1）基基底節(jié)出出血（內(nèi)內(nèi)囊區(qū)出出血）占占腦出血血的700%。常見的的部位：殼核出出血（660%）：最常見見。系豆豆紋動脈脈外側(cè)枝枝破裂所所致，表表現(xiàn)為中中樞性癱癱，對側(cè)側(cè)“三偏”征，優(yōu)優(yōu)勢半球球病變可可有失語語。丘腦出出血（110%）：“

23、三偏”征，深深感覺障障礙明顯顯，可有有特征性性眼征、丘腦性性失語（語語言低沉沉、無自自發(fā)語言言、錯語語、重復(fù)復(fù)言語等等）。（2）小小腦出血血占腦出出血100%。系系小腦齒齒狀核動動脈破裂裂所致。輕癥：眩暈、嘔吐、枕部疼疼痛、共共濟(jì)失調(diào)調(diào)、眼球球震顫，無無肢體癱癱瘓。重癥：有面神神經(jīng)麻痹痹，兩眼眼凝視病病灶對側(cè)側(cè)，肢體體癱瘓及及病理反反射等，出出血量較較大時11224hh內(nèi)出現(xiàn)現(xiàn)昏迷及及腦干受受壓征象象，可有有枕骨大大孔疝而而迅速死死亡。（3）腦腦橋出血血占腦出出血100%。出出血量大大，病人人很快昏昏迷，瞳瞳孔呈針針尖樣改改變，有有中樞性性高熱。（4）腦腦室出血血（原發(fā)發(fā)性）占占腦出血血的3%

24、5%。系系腦室內(nèi)內(nèi)脈絡(luò)叢叢動脈或或室管膜膜下動脈脈破裂出出血，血血液直流流入腦室室內(nèi)所致致。小量腦腦室出血血：多見見，常有有頭痛、嘔吐、腦膜刺刺激征，一一般無意意識障礙礙及局灶灶性神經(jīng)經(jīng)缺損癥癥狀，預(yù)預(yù)后良好好。大量腦腦室出血血：頭痛痛、嘔吐吐嚴(yán)重，深深昏迷，四四肢弛緩緩性癱瘓瘓，腦膜膜刺激征征陽性，可可出現(xiàn)陣陣發(fā)性強(qiáng)強(qiáng)直痙攣攣或去大大腦強(qiáng)直直狀態(tài)。生命體體征不穩(wěn)穩(wěn)定，預(yù)預(yù)后不良良。（三）輔輔助檢查查1CTT檢查首選選檢查?？梢姼吒呙芏鹊牡某鲅钤睿吘壘壿p微低低密度影影的水腫腫，可有有中線向向病灶對對側(cè)移位位的占位位效應(yīng)，嚴(yán)嚴(yán)重時有有腦實質(zhì)質(zhì)移位，大大量積血血腦室擴(kuò)擴(kuò)大。2MRRI檢查查出血

25、灶灶T1加權(quán)為為高信號號，邊緣緣水腫帶帶，T2加權(quán)也也呈高信信號。也也可有占占位效應(yīng)應(yīng)，對小小腦、腦腦干出血血顯示清清晰?？煽蓞^(qū)別陳陳舊性腦腦出血和和腦梗死死。3腦脊脊液檢查查腦脊液液壓力高高，出血血破入蛛蛛網(wǎng)膜下下腔者多多為血性性。腰穿穿有誘發(fā)發(fā)腦疝危危險，僅僅在不能能進(jìn)行頭頭顱CTT檢查且且臨床無無顱內(nèi)高高壓表現(xiàn)現(xiàn)時進(jìn)行行，懷疑疑小腦出出血禁行行腰穿。（四）診診斷和鑒鑒別診斷斷1診斷斷依據(jù)有有：50歲以以上中老老年高血血壓或動動脈硬化化者；活動中中或情緒緒激動時時突然發(fā)發(fā)??；有頭痛痛、嘔吐吐和血壓壓升高，病病情進(jìn)展展迅速，出出現(xiàn)意識識障礙和和偏癱等等局灶神神經(jīng)體征征；頭顱CTT檢查提提供腦

26、出出血證據(jù)據(jù)。2鑒別別診斷：主要應(yīng)應(yīng)與腦血血栓形成成鑒別?；杳哉哒咦⒁馀c與肝昏迷迷，尿毒毒癥、糖糖尿病、一氧化化碳中毒毒等引起起的昏迷迷鑒別。臨床表現(xiàn)現(xiàn)腦出血血腦血栓栓形成發(fā)病年齡齡多在600歲以下下多在600歲以上上高血壓史史較多較少少起病狀態(tài)態(tài)多在活活動中發(fā)發(fā)病安靜靜狀態(tài)或或睡眠中中發(fā)病起病速度度急（幾幾小時、幾分鐘鐘）較緩緩（幾小小時、幾幾天）頭部癥狀狀頭痛、嘔吐等等顱壓增增高表現(xiàn)現(xiàn)輕或無無意識狀態(tài)態(tài)大多昏昏迷大多多清醒腦膜刺激激征可有有無腦脊液可可有血性性、壓力力升高多多正常CT檢查查高密度度影低密密度影MRI檢檢查T1、T2加權(quán)高高信號 T1加權(quán)低低信號、T2加權(quán)高高信號（五）治治療

27、與預(yù)預(yù)防主要目的的：防止止再出血血、降低低顱內(nèi)壓壓，防治治并發(fā)癥癥，減少少殘廢程程度，提提高生存存質(zhì)量。1內(nèi)科科治療（1）一一般處理理保持安安靜臥床床休息：嚴(yán)密監(jiān)監(jiān)測生命命體征，保保持呼吸吸道通暢暢，加強(qiáng)強(qiáng)護(hù)理，保保持肢體體功能位位。注意水水電解質(zhì)質(zhì)平衡和和營養(yǎng)：每天出出入量，防防止低鈉鈉血癥，以以免加重重腦水腫腫。有意識識障礙、消化道道出血宜宜禁食22448hh，可安安放胃管管。（2）控控制血壓壓應(yīng)用利利血平、硝苯地地平等降降壓藥將將血壓控控制在11501600/9001000mmHHg。急性性期血壓壓驟然下下降應(yīng)及及時給予予多巴胺胺、阿拉拉明等。（3）控控制腦水水腫使用用甘露醇醇、利尿尿劑

28、、甘甘油等降降低顱內(nèi)內(nèi)壓，利利尿劑與與甘露醇醇合用可可增強(qiáng)脫脫水效果果。（4）防防治并發(fā)發(fā)癥主要要有感染：主要為為肺部、尿路感感染，可可預(yù)防性性使用抗抗生素，加加強(qiáng)口腔腔和氣道道護(hù)理，痰痰多不易易咳出可可及時行行氣管切切開術(shù)，尿尿潴留留留置尿管管時注意意進(jìn)行膀膀胱沖洗洗。應(yīng)激性性潰瘍：可口服服抗酸及及胃黏膜膜保護(hù)劑劑，如雷雷尼替丁丁、洛賽賽克等；一旦出出血按上上消化道道出血常常規(guī)進(jìn)行行治療，防防止嘔血血時引起起窒息?？估蚰蚣に胤址置诋惓３＞C合征征（稀釋釋性低鈉鈉血癥）：與尿鈉鈉排出增增多有關(guān)關(guān)，注意意合理用用藥。癇性發(fā)發(fā)作：可可靜推安安定治療療。中樞性性高熱：先行物物理降溫溫，效果果不佳者者

29、可用溴溴隱亭治治療。下肢深深靜脈血血栓形成成：注意意翻身活活動預(yù)防防，一旦旦發(fā)生，進(jìn)進(jìn)行肢體體靜脈血血流圖檢檢查，給給予肝素素治療。2手術(shù)術(shù)治療適適應(yīng)癥：非高齡齡患者；生命體體征平穩(wěn)穩(wěn)，無重重要臟器器明顯功功能障礙礙；內(nèi)科治治療效果果不佳，病病情惡化化，意識識不清；CT中血血腫很大大，如腦腦葉出血血量440mll。手術(shù)宜宜在發(fā)病病后624hh內(nèi)進(jìn)行行。腦橋橋出血一一般不宜宜手術(shù)。3康復(fù)復(fù)治療宜宜盡早，生生命體征征平穩(wěn)，病病情停止止進(jìn)展后后即可進(jìn)進(jìn)行。治治療期間間注意患患者情緒緒，及時時給予藥藥物治療療和心理理支持。十一、蛛蛛網(wǎng)膜下下腔出血血指多種病病因所致致腦底部部或腦及及脊髓表表面血管管破裂

30、，血血液進(jìn)入入蛛網(wǎng)膜膜下腔的的一種病病理狀態(tài)態(tài)。約占占急性腦腦卒中的的10%，占出出血性腦腦卒中的的20%。（一）病病因常見的有有：先天性性動脈瘤瘤：最常常見，約約占500%以上上。腦血管管畸形：動靜脈脈型常見見，青年年人多。高血壓壓動脈硬硬化性動動脈瘤。腦底異異常血管管網(wǎng)：兒兒童多。其他：腦腫瘤瘤、腦動動脈炎、血液病病、抗凝凝治療后后等。（二）臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)任何年年齡均可可發(fā)病。突然發(fā)發(fā)病，出出現(xiàn)劇烈烈頭痛、惡心和和嘔吐。發(fā)病前前多有明明顯誘因因，如劇劇烈運(yùn)動動、過勞勞、激動動、排便便等。少少數(shù)可在在安靜條條件下發(fā)發(fā)病。腦膜刺刺激征陽陽性。眼底發(fā)發(fā)現(xiàn)玻璃璃體下片片狀出血血。（三）診診斷要點點凡

31、符合上上述表現(xiàn)現(xiàn)者可考考慮做下下列檢查查確診：顱腦CTT是確診診該病的的首選診診斷方法法。腦脊液液檢查：常見均均勻一致致的血性性液，壓壓力增高高，蛋白白含量增增高，糖糖和氯化化物水平平多正常常。腦血管管造影（DSA）：可確定動脈瘤位置，為病因診斷提供可靠的依據(jù)。（四）治治療與預(yù)預(yù)防治療原則則：控制制繼續(xù)出出血，防防治遲發(fā)發(fā)性腦血血管痙攣攣，去除除病因和和防止復(fù)復(fù)發(fā)。1內(nèi)科科治療（1）一一般處理理臥床休休息，環(huán)環(huán)境安靜靜，避免免一切可可引起血血壓及顱顱內(nèi)壓增增高誘因因，保持持大便通通暢。應(yīng)應(yīng)進(jìn)行心心電監(jiān)護(hù)護(hù)，昏迷迷者注意意營養(yǎng)支支持，留留置導(dǎo)尿尿管。（2）降降顱壓治治療可用用甘露醇醇、速尿尿、白

32、蛋蛋白等，藥藥物脫水水效果不不佳并有有腦疝可可能時，可可行顳下下減壓術(shù)術(shù)和腦室室引流。（3）防防治并發(fā)發(fā)癥再出血血：用66-氨基基己酸、止血芳芳酸、止止血環(huán)酸酸等抗纖纖維蛋白白溶解藥藥物推遲遲血塊溶溶解。遲發(fā)性性血管痙痙攣：鈣鈣通道拮拮抗劑。（4）特特殊治療療腦脊液液置換療療法：腰腰穿每次次緩慢放放出10020mml腦脊脊液，22/w。注意有有發(fā)生腦腦疝、顱顱內(nèi)感染染、再出出血的危危險性。2手術(shù)術(shù)治療發(fā)發(fā)病后22472hh內(nèi)進(jìn)行行，是去去除病因因、及時時止血、預(yù)防再再出血及及血管痙痙攣、防防止復(fù)發(fā)發(fā)的有效效方法。十二、短短暫性腦腦缺血發(fā)發(fā)作（一）基基本概念念1定義義 短短暫性腦腦缺血發(fā)發(fā)作（T

33、TIA）指指腦血管管病所致致短暫的的局限性性腦功能能障礙，公公認(rèn)為缺缺血性卒卒中最重重要的危危險因素素。2特點點 癥狀突突起又迅迅速消失失，一般般持續(xù)數(shù)數(shù)分鐘至至數(shù)十分分鐘，在在24hh內(nèi)緩解解。不留任任何后遺遺癥。有反復(fù)復(fù)同樣發(fā)發(fā)作的趨趨勢。常見的的神經(jīng)系系統(tǒng)表現(xiàn)現(xiàn)：有單單肢或局局部無力力，感覺覺異常、失語等等頸動脈脈系統(tǒng)表表現(xiàn)，也也可有偏偏盲、言言語不清清或共濟(jì)濟(jì)失調(diào)等等椎基底底動脈系系統(tǒng)癥狀狀。（二）臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)1多見見50-70歲歲，男多多于女2起病病突然，迅迅速達(dá)高高峰，持持續(xù)數(shù)分分鐘22小時，24小時時，可反反復(fù)發(fā)作作，每次次發(fā)作癥癥狀相對對恒定3腦局局部癥狀狀為主，無無意識障障礙

34、4頸內(nèi)內(nèi)動脈系系統(tǒng)出現(xiàn)現(xiàn)短暫的的下列情情況：（1）一一過性單單眼失明明（2）偏偏癱或單單癱（3）偏偏身或單單肢感覺覺障礙（4）偏偏盲（5）如如為主側(cè)側(cè)半球受受累則可可出現(xiàn)一一過性失失語。5椎基基底動脈脈系統(tǒng)出出現(xiàn)短暫暫的下列列情況：（1）眩眩暈，惡惡心、嘔嘔吐，眼眼球震顫顫（2）偏偏盲或視視野缺損損（3）共共濟(jì)失調(diào)調(diào)、吞咽咽困難、構(gòu)音障障礙和交交叉性癱癱瘓等（腦腦干、小小腦受累累）（4）猝猝倒發(fā)作作，即雙雙下肢突突感無力力而倒地地，但意意識清楚楚，?？煽闪⒓凑菊玖?，（腦腦干缺血血）6輔助助檢查腦電圖、CT、MRII、頸部部及經(jīng)顱顱多普勒勒檢查（三）診診斷中年以上上腦動脈脈硬化患患者，突突然出現(xiàn)

35、現(xiàn)短暫的的神經(jīng)系系統(tǒng)局限限癥狀和和體征， 24小時內(nèi)恢復(fù)既可診斷。（四）治治療與預(yù)預(yù)防1病因因治療高高血壓、動脈硬硬化、心心臟病2抗血血小板聚聚集劑阿阿斯匹林林（ASSA）噻氯匹匹定3抗凝凝治療肝肝素、華華法林、低分子子肝素4腦保保護(hù)劑鈣鈣拮抗劑劑（尼莫莫地平）5擴(kuò)容容治療低低分子右右旋糖酐酐十三、腦腦血栓形形成腦血栓形形成是指指腦動脈脈血栓形形成、血血管狹窄窄或閉塞塞、血供供不足，而而使相應(yīng)應(yīng)局部的的腦組織織缺血、缺氧，軟軟化壞死死，出現(xiàn)現(xiàn)相應(yīng)的的神經(jīng)系系統(tǒng)癥狀狀和體征征。是腦腦梗死中中最常見見的類型型。（一）病病因常見的有有：動脈病病變：粥粥樣硬化化最常見見，其次次為動脈脈炎。血液成成分改

36、變變：血高高凝狀態(tài)態(tài)、高血血糖、血血粘度增增加、紅紅細(xì)胞增增多癥等等。血動力力學(xué)異常常：血流流過緩和和/或血流流量過低低等。血管痙痙攣：見見于偏頭頭痛、頭頭外傷等等（二）臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)動脈粥粥樣硬化化所致者者以中老老年人多多見，動動脈炎以以中青年年多見。有TIAA病史或或高血壓壓、糖尿尿病等危危險因素素。常于安安靜狀態(tài)態(tài)或休息息時發(fā)病病。發(fā)病較較急，多多數(shù)病人人無顯著著頭痛和和嘔吐，意意識清楚楚或僅有有輕度意意識障礙礙，發(fā)病病后100余小時時或12d內(nèi)達(dá)達(dá)到高峰峰?？沙霈F(xiàn)現(xiàn)偏癱、偏身感感覺障礙礙等腦局局灶損害害癥狀，持持續(xù)244h以上上。腦脊液液檢查基基本正常常。CT及MRII檢查有有助于診診斷

37、。腦CT檢檢查發(fā)病病24hh后病灶灶區(qū)呈低低密度改改變，病病灶小可可不顯示示。腦MRII檢查起病病后數(shù)小小時病灶灶區(qū)T11加權(quán)呈呈低信號號、T22加權(quán)呈呈高信號號。與CCT相比比具有顯顯示病灶灶早，檢檢出率高高的優(yōu)勢勢。（三）診診斷與鑒鑒別診斷斷診斷：臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)。主要與腦腦出血相相鑒別。（四）治治療與預(yù)預(yù)防1超早早期溶栓栓治療（1）目目的：是是溶解血血栓，迅迅速恢復(fù)復(fù)梗死區(qū)區(qū)血流灌灌注。（2）常常用藥物物：尿激激酶、選選擇性纖纖維蛋白白溶解劑劑（rtt-PAA）等。（3）適適應(yīng)癥：年齡75歲。發(fā)病在在6h內(nèi)，排排除TIIA，無無意識障障礙。治療前前收縮壓壓2000mmmHg。CT排除除顱內(nèi)出

38、出血，且且本次病病損的低低密度梗梗死灶尚尚未出現(xiàn)現(xiàn)。無出血血性疾病病及出血血素質(zhì)。2急性性期的治治療及早進(jìn)進(jìn)行，個個體化治治療。維持呼呼吸道通通暢，心心電監(jiān)護(hù)護(hù)預(yù)防致致死性心心律失常常和猝死死，控制制感染。疏通微微循環(huán)：低分子子右旋糖糖酐?？鼓沃委煟旱偷头肿痈胃嗡?、華華法林等等。擴(kuò)張血血管：無無血壓過過高急性性期不用用降壓藥藥，必要要時可用用腦益嗪嗪、尼莫莫地平等等。降低顱顱內(nèi)壓：腦水腫腫高峰期期（488h5d）給給予甘露露醇2550mll，1/668h，也也可用速速尿等藥藥物。兼顧腦腦與心臟臟及其他他器官功功能的相相互影響響。3外科科治療大大面積腦腦梗死和和小腦梗梗死而有有腦疝征征象者，宜

39、宜行開顱顱減壓治治療。十四、腦腦栓塞腦栓塞指指體內(nèi)各各部位的的栓子，通通過頸動動脈或椎椎動脈，阻阻塞腦內(nèi)內(nèi)血管，造造成相應(yīng)應(yīng)供血區(qū)區(qū)腦組織織缺血壞壞死及腦腦功能障障礙。約約占腦梗梗死的115%。（一）病病因常見的有有：心源性性栓塞（占占60%75%）：最最常見，主主要是房房顫（附附壁血栓栓脫落）、細(xì)菌性性心內(nèi)膜膜炎、二二尖瓣脫脫垂。非心源源性栓塞塞（300%）：主要是是肺靜脈脈血栓、寄生蟲蟲蟲卵、癌細(xì)胞胞、空氣氣等。（二）診診斷要點點主要有：任何年年齡均可可發(fā)病，以以青壯年年多見。有原發(fā)發(fā)病的表表現(xiàn)。發(fā)病急急驟，多多無前驅(qū)驅(qū)癥狀。出現(xiàn)頸頸動脈或或椎基底底動脈梗梗塞癥狀狀，以偏偏癱或局局限性抽抽

40、搐、失失語、偏偏盲等大大動脈閉閉塞癥狀狀為多見見。大多多數(shù)意識識清楚或或輕度意意識模糊糊，栓塞塞主干動動脈出現(xiàn)現(xiàn)大片腦腦梗死時時有頭痛痛，嘔吐吐和意識識障礙。腦脊液液一般不不含血。如有少少數(shù)紅細(xì)細(xì)胞則考考慮出血血性梗死死。CT梗死死區(qū)低密密度影，有有高密度度影時提提示出血血。MRAA可發(fā)現(xiàn)現(xiàn)頸動脈脈及主動動脈狹窄窄程度及及栓塞血血管部位位。（三）治治療腦部病變變的防治治基本與與腦血栓栓形成相相同（見見前節(jié)）。特別注注意：復(fù)發(fā)率率高，因因此有效效預(yù)防很很重要，如如房顫的的復(fù)律和和抗凝治治療，病病因處理理等。氣栓處處理應(yīng)采采取頭低低位、左左側(cè)臥位位。心源性性腦栓塞塞后23h內(nèi)，可可用較強(qiáng)強(qiáng)的血管管

41、擴(kuò)張劑劑，如罌罌粟堿靜靜脈滴注注。CT顯示示出血性性梗死或或腦脊液液中含紅紅細(xì)胞或或亞急性性細(xì)菌性性心內(nèi)膜膜炎者禁禁用抗凝凝治療。十五、癲癲癇癲癇是由由神經(jīng)元元突然、反復(fù)異異常放電電所致的的一種大大腦短暫暫的功能能失調(diào)性性慢性疾疾病，具具有突然然發(fā)生、反復(fù)發(fā)發(fā)作的特特點，臨臨床上可可有不同同程度的的運(yùn)動、感覺、意識、行為和和自主神神經(jīng)等障障礙。（一）病病因1原發(fā)發(fā)性癲癇癇：病因因不明；2繼發(fā)發(fā)性癲癇癇：先天天性疾病病，外傷傷，感染染，顱內(nèi)內(nèi)腫瘤，腦腦血管病病，變性性疾病，營營養(yǎng)代謝謝性疾病病，毒物物，全身身性系統(tǒng)統(tǒng)性疾病病。（二）臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)1全面面性發(fā)作作以發(fā)作作時伴有有意識障障礙或以以意識

42、障障礙為首首發(fā)癥狀狀，神經(jīng)經(jīng)元癇性性放電起起源于雙雙側(cè)大腦腦半球。有兩種種主要類類型：（1）全全身性強(qiáng)強(qiáng)直陣攣發(fā)發(fā)作（癲癲癇大發(fā)發(fā)作）最最常見。表現(xiàn)為為突然意意識喪失失、跌倒倒、全身身性強(qiáng)直直后伴有有抽搐?？煞譃闉橄日灼谄?、強(qiáng)直直期、陣陣攣期、驚厥后后期。一一次發(fā)作作持續(xù)330miin以上上伴意識識喪失稱稱為癲癇癇持續(xù)狀狀態(tài)。（2）失失神發(fā)作作（癲癇癇小發(fā)作作）兒童童多見。表現(xiàn)為為無先兆兆和局部部癥狀而而意識短短暫中斷斷，病人人停止正正進(jìn)行的的活動，呼呼之不應(yīng)應(yīng)，持物物落地，兩兩眼瞪視視不動，約約315ss，事后后對發(fā)作作無記憶憶，每日日可發(fā)作作數(shù)次或或數(shù)十次次。腦電電圖發(fā)作作時呈雙雙側(cè)對稱稱

43、3周/s的棘棘-慢波或或多棘-慢波。2單純純部分發(fā)發(fā)作為癥癥狀性癲癲癇，常常有腦外外傷、產(chǎn)產(chǎn)傷、腦腦炎、腦腦瘤等腦腦器質(zhì)病病變。（1）部部分運(yùn)動動性發(fā)作作（Jaacksson癲癲癇）最最常見。表現(xiàn)為為局部肢肢體，如如一側(cè)口口角、眼眼瞼或手手指和足足趾抽動動，可波波及一側(cè)側(cè)面部和和/或一側(cè)側(cè)肢體抽抽搐。意意識清楚楚。病灶灶一般在在對側(cè)大大腦半球球的中央央前回。（2）復(fù)復(fù)雜部分分發(fā)作（自自動癥）先出現(xiàn)精神或特殊感覺癥狀，如錯覺、幻覺等，有意識障礙并做出一些表面上似有目的的動作，如吸吮、搓手、脫衣、游走等，發(fā)作后意識清楚時無法回憶。病灶多在顳葉。腦電圖示一側(cè)或兩側(cè)顳區(qū)慢波，雜有棘波或尖波。3輔助助檢

44、查（1）腦腦電圖最最常用，但但必須結(jié)結(jié)合臨床床發(fā)作才才能診斷斷。400%50%癲癇病病人在發(fā)發(fā)作間歇歇期的首首次腦電電圖檢查查可見癇癇樣放電電，結(jié)合合多種誘誘發(fā)方法法或244h腦電電監(jiān)測有有利于提提高檢出出率。（2）影影像學(xué)檢檢查 CT、MRII、動脈脈血管造造影有助助于發(fā)現(xiàn)現(xiàn)腦結(jié)構(gòu)構(gòu)性異常?；驌p害害，確定定病因和和致病灶灶。（三）診診斷和鑒鑒別診斷斷1診斷斷依據(jù)有有發(fā)病突突然，間間歇性發(fā)發(fā)作。多伴意意識障礙礙、全身身或局限限性抽搐搐，發(fā)作作后對發(fā)發(fā)病過程程無記憶憶。發(fā)作不不分場合合，可有有自傷，尿尿失禁，瞳瞳孔散大大，對光光反射消消失，醒醒后頭痛痛、肌痛痛等。腦電圖圖可有異異常改變變，特別別

45、是失神神發(fā)作。CT或MRII可明確確繼發(fā)性性癲癇病病因。2鑒別別診斷（1）癔癔病性抽抽搐多與與情緒波波動有關(guān)關(guān)，一般般不會有有自傷和和尿失禁禁，暗示示治療可可終止發(fā)發(fā)作。（2）暈暈厥為腦腦灌注突突然降低低，缺氧氧所致意意識瞬時時喪失。多有明明顯誘因因，與癲癲癇發(fā)作作相比，摔摔倒時較較緩慢，抽抽搐多發(fā)發(fā)生于意意識喪失失10ss以后，持持續(xù)時間間短。（四）治治療與預(yù)預(yù)防1病因因治療癲癲癇是可可治性疾疾病，多多數(shù)預(yù)后后好。如如腦瘤或或血管畸畸形，精精確定位位及合理理選擇手手術(shù)后約約80%患者治治愈。2一般般處理癲癲癇者應(yīng)應(yīng)注意飲飲食富有有營養(yǎng)，易易消化，禁禁用煙酒酒及濃茶茶等刺激激性物品品，合理理安

46、排生生活和工工作，避避免駕駛駛、高空空、高熱熱作業(yè)，盡盡量避免免在機(jī)器器旁、水水旁、火火旁工作作。3發(fā)作作期癥狀狀控制（1）按按類型處處理強(qiáng)直陣攣發(fā)發(fā)作：可可選用苯苯妥英鈉鈉、卡馬馬西平、苯巴比比妥或丙丙戊酸鈉鈉。失神發(fā)發(fā)作：可可選乙琥琥胺或丙丙戊酸鈉鈉。部分運(yùn)運(yùn)動性發(fā)發(fā)作：可可選苯妥妥英鈉、卡馬西西平或撲撲米酮。復(fù)雜部部分發(fā)作作：可選選卡馬西西平、苯苯妥英鈉鈉、苯巴巴比妥或或丙戊酸酸鈉。（2）用用藥注意意事項提倡單單藥治療療，小劑劑量開始始遞增，切切勿濫用用，如達(dá)達(dá)到一定定用量仍仍無有效效可合并并使用或或換用第第二種藥藥物。不可盲盲目加大大藥物劑劑量。除除非出現(xiàn)現(xiàn)嚴(yán)重不不良反應(yīng)應(yīng)，不宜宜隨意

47、減減量或停停藥，以以免誘發(fā)發(fā)癲癇持持續(xù)狀態(tài)態(tài)。癲癇控控制發(fā)作作后必須須堅持長長期服用用，強(qiáng)制制陣攣發(fā)發(fā)作至少少用3年，失失神發(fā)作作至少用用6個月。4癲癇癇持續(xù)狀狀態(tài)的治治療（1）藥藥物從速速控制發(fā)發(fā)作安定注注射液：成人及及兒童各各型持續(xù)續(xù)狀態(tài)首首選，單單次最大大劑量不不超過220mgg。苯妥英英鈉：緩緩慢靜注注，可迅迅速通過過血腦屏屏障，有有心功不不全、心心律失常常、冠心心病及高高齡者慎慎用和不不用。異戊巴巴比妥：靜脈注注射，如如有呼吸吸抑制應(yīng)應(yīng)即終止止用藥。10%水合氯氯醛：保保留灌腸腸。利多卡卡因：用用于安定定靜注無無效者，心心臟傳導(dǎo)導(dǎo)阻滯及及心動過過緩者慎慎用。（2）對對癥處理理保持呼呼

48、吸道通通暢，給給氧，必必要時作作氣管切切開。有牙關(guān)關(guān)緊閉者者應(yīng)放置置牙墊，防防止舌咬咬傷。防治腦腦水腫，顱顱壓高時時可用220%甘甘露醇?？刂聘懈腥净蝾A(yù)預(yù)防性應(yīng)應(yīng)用抗生生素。高熱給給予物理理降溫，糾糾正發(fā)作作引起的的代謝紊紊亂，維維持水及及電解質(zhì)質(zhì)平衡，給給予營養(yǎng)養(yǎng)支持治治療。學(xué)易臨床床執(zhí)業(yè)助助理醫(yī)師師專業(yè)綜綜合之內(nèi)內(nèi)科學(xué)講講義（十十一）疾病之精精神神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)（二二）【考試大大綱】細(xì)目要點（十六）精精神疾病病1概述述（1）精精神病學(xué)學(xué)的概念念（2）精精神障礙礙和精神神病的概概念（3）精精神衛(wèi)生生的概念念（4）精精神障礙礙的病因因?qū)W2癥狀狀學(xué)（1）認(rèn)認(rèn)知障礙礙（2）情情感障礙礙（3）意意志行為為

49、障礙（4）注注意、記記憶智能能障礙（5）自自知力及及診斷意意義（6）常常見的精精神疾病病綜合征征3精神神障礙的的檢查和和診斷（1）病病史采集集的原則則和內(nèi)容容（2）精精神檢查查的原則則和內(nèi)容容（3）精精神科診診斷的基基本步驟驟（4）CCCMDD-3、ICDD-100關(guān)于精精神障礙礙的分類類（十七）腦腦器質(zhì)性性疾病所所致精神神障礙（1）概概念（2）常常見腦器器質(zhì)性綜綜合征、處理原原則（3）阿阿爾茨海海默病的的常見精精神癥狀狀（4）腦腦血管疾疾病的常常見精神神癥狀（十八）軀軀體疾病病所致精精神障礙礙（1）概概念（2）臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)的共同同特點（3）基基本處理理原則（十九）精精神活性性物質(zhì)所所致精神神

50、障礙1概述述（1）精精神活性性物質(zhì)的的概念和和主要種種類（2）依依賴的概概念（3）耐耐受性的的概念（4）戒戒斷狀態(tài)態(tài)的共同同表現(xiàn)2酒所所致精神神障礙（1）急急性酒中中毒的主主要臨床床表現(xiàn)（2）慢慢性酒中中毒的臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)（3）酒酒中毒的的治療原原則（4）酒酒依賴及及戒斷病病態(tài)的處處理（5）酒酒精性震震顫譫妄妄的處理理（二十）精精神分裂裂癥（1）主主要臨床床表現(xiàn)及及分型（2）診診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（3）抗抗精神病病藥物的的應(yīng)用原原則（二十一一）心境境障礙（情情感性精精神障礙礙）1概述述2抑郁郁癥（1）概概述（2）臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)（3）診診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（4）鑒鑒別診斷斷（5）治治療原則則（二十二二）神經(jīng)經(jīng)病及癔癔癥

51、1神經(jīng)經(jīng)癥概念念（1）神神經(jīng)癥的的共同特特征（2）神神經(jīng)癥的的分類（3）神神經(jīng)癥的的診斷與與鑒別診診斷（4）神神經(jīng)癥的的治療原原則2焦慮慮癥驚恐障礙礙和廣泛泛性焦慮慮的臨床床表現(xiàn)與與治療3強(qiáng)迫迫癥（1）概概念（2）臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)（3）診診斷（4）治治療原則則4癔癥癥（1）概概述（2）轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換（分分離）性性障礙的的主要臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)（3）轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換（分分離）性性障礙的的鑒別診診斷（4）處處理原則則（二十三三）心理理生理障障礙概述睡眠障礙礙（1）概概念（2）臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)、診斷斷及治療療原則【考點精精講】精神疾疾病一、概述述（一）精精神病學(xué)學(xué)的概念念 是臨床床醫(yī)學(xué)的的一個分分支，它它是以研研究各種種精神疾疾病

52、的病病因，發(fā)發(fā)病機(jī)制制，臨床床表現(xiàn)，病病程轉(zhuǎn)歸歸，診斷斷，治療療和預(yù)防防為目的的的一門門科學(xué)。（二）精精神障礙礙和精神神病的概概念精神障礙礙又稱精精神疾病病是指在在各種生生物學(xué)，心心理學(xué)以以及社會會環(huán)境因因素影響響下，造造成中樞樞神經(jīng)系系統(tǒng)功能能失調(diào)，進(jìn)進(jìn)而導(dǎo)致致以認(rèn)知知，情感感，意志志和行為為等各種種精神活活動異常常為主要要臨床表表現(xiàn)的一一類疾病病的總稱稱。精神病是是特指具具有幻覺覺，妄想想或明顯顯的精神神運(yùn)動興興奮或抑抑制等“精神病病性癥狀狀”的精神神障礙，包包括精神神分裂癥癥，偏執(zhí)執(zhí)性精神神病，重重性躁狂狂癥和抑抑郁癥。（三）精精神衛(wèi)生生的概念念 不僅指指研究各各類精神神障礙的的病因，臨

53、臨床表現(xiàn)現(xiàn)及防治治，而且且也探討討如何保保障人群群的心理理健康，以以減少和和預(yù)防各各類心理理和行為為問題的的發(fā)生。（四）精精神障礙礙的病因因?qū)W1多數(shù)數(shù)病因不不明。2生物物學(xué)因素素（1）遺遺傳（2）神神經(jīng)發(fā)育育異常（3）中中樞神經(jīng)經(jīng)感染，腫腫瘤與外外傷3心理理社會因因素（1）人人格：如如孤僻內(nèi)內(nèi)向與精精神分裂裂癥。（2）應(yīng)應(yīng)激二、癥狀狀學(xué)（一）認(rèn)認(rèn)知障礙礙1感覺覺障礙感感覺是認(rèn)認(rèn)識活動動的最基基本的心心理過程程。其障障礙為人人腦對客客觀事物物屬性的的反應(yīng)異異常，多多見于神神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)器質(zhì)性性病變和和癔癥。感覺過過敏：對對外界一一般強(qiáng)度度的刺激激感受性性增高。感覺減減退：對對外界一一般刺激激的感受受

54、性減低低。內(nèi)感性性不適（體體感異常常）：軀軀體內(nèi)產(chǎn)產(chǎn)生的各各種不舒舒適和（或或）難以以忍受的的異樣感感覺，病病人不能能明確指指出具體體不適位位置。2知覺覺障礙（1）錯錯覺是對對客觀事事物歪曲曲的知覺覺。正常常人偶然然也會出出現(xiàn)錯覺覺，但經(jīng)經(jīng)驗證后后可以糾糾正和消消除。精精神病人人則不能能加以糾糾正和消消除，故故屬于一一種病理理性錯覺覺。（2）幻幻覺是一一種虛幻幻的知覺覺體驗?；寐牐簽榕R床床最常見見而具有有診斷性性意義的的幻覺?；靡暎涸谝庾R識清晰或或意識障障礙時出出現(xiàn)虛幻幻的景象象、人物物、場面面等。幻嗅：病人聞聞到的是是一些使使人不愉愉快的難難聞的氣氣味。幻味：病人嘗嘗到食物物中并不不存在的的

55、某種特特殊或奇奇怪的味味道?；糜|：病人感感到體表表有一種種奇怪的的麻木感感、刀刺刺感等。內(nèi)臟性性幻覺：病人感感到固定定于某個個內(nèi)臟或或軀體內(nèi)內(nèi)部有一一種異常常的感覺覺。3思維維障礙（1）思思維內(nèi)容容障礙主主要的表表現(xiàn)是妄妄想，即即一種在在病理基基礎(chǔ)上產(chǎn)產(chǎn)生的歪歪曲的病病態(tài)信念念。被害妄妄想：是是最常見見的妄想想之一?；颊邎詧孕胖車鷩承┤巳嘶蚰承┬┘瘓F(tuán)對對他進(jìn)行行不利的的活動。關(guān)系妄妄想：患患者將周周圍環(huán)境境中與他他無關(guān)的的事物都都認(rèn)為與與他有關(guān)關(guān)。被控制制妄想：患者認(rèn)認(rèn)為自己己的精神神活動都都受外力力支配，如如受無線線電、紅紅外線、廣播、腦電波波的控制制、干擾擾或操縱縱。其他妄妄想：如如鐘情

56、妄妄想、夸夸大妄想想、罪惡惡妄想等等。（2）思思維聯(lián)想想過程障障礙思維維量和速速度的變變化異常常。思維奔奔逸：為為一種興興奮性思思維聯(lián)想想障礙，多多見于躁躁狂癥。思維遲遲緩：為為抑制性性思維聯(lián)聯(lián)想障礙礙，多見見于抑郁郁癥。思維貧貧乏：患患者聯(lián)想想數(shù)量減減少，概概念和詞詞匯貧乏乏，對一一般詢問問無明確確應(yīng)答反反應(yīng)。思思維貧乏乏常與情情感淡漠漠、意志志缺乏共共同構(gòu)成成精神分分裂癥的的三項基基本癥狀狀。思維破破裂：指指在意識識清楚的的情況下下，思維維聯(lián)想過過程破裂裂，缺乏乏內(nèi)在意意義上的的連貫性性和應(yīng)有有的邏輯輯性，以以致旁人人根本無無法理解解其意義義。是精精神分裂裂癥最具具有特征征性的思思維障礙礙

57、之一。其他：如思維維中斷、病理性性贅述等等。（3）思思維邏輯輯障礙表表現(xiàn)在概概念、判判斷、推推理上都都有錯誤誤。主要要是病理理象征性性思維：指患者者用無關(guān)關(guān)的具體體概念或或動作代代替或解解釋某一一抽象概概念，多多見于精精神分裂裂癥。4記憶憶障礙記憶減減退：臨臨床較多多見。可可見于較較嚴(yán)重的的癡呆病病人、神神經(jīng)衰弱弱病人及及正常老老年人。遺忘癥癥：病人人對局限限于某一一事件或或某一時時期內(nèi)經(jīng)經(jīng)歷的遺遺忘。記憶增增強(qiáng)：常常見于輕輕躁狂和和偏執(zhí)狀狀態(tài)的病病人。錯構(gòu)癥癥：記憶憶的錯誤誤。多見見于酒精精性中毒毒性精神神障礙、腦外傷傷性癡呆呆。5智能能障礙（1）精精神發(fā)育育遲滯指指先天或或圍生期期或在生生

58、長發(fā)育育成熟以以前（18歲），由由于各種種致病因因素使大大腦發(fā)育育不良或或發(fā)育受受到阻礙礙。（2）癡癡呆是一一種綜合合征，涉涉及各種種高級皮皮質(zhì)功能能損害，其其發(fā)生具具有器質(zhì)質(zhì)性腦病病變基礎(chǔ)礎(chǔ)。（二）情情感障礙礙情感是指指個體對對客觀事事物的內(nèi)內(nèi)在態(tài)度度體驗。常見障障礙的分分類：情感高高漲：表表現(xiàn)為不不同程度度的病態(tài)態(tài)喜悅，多多見于躁躁狂狀態(tài)態(tài)。情感低低落：多多見于抑抑郁狀態(tài)態(tài)。焦慮：多見于于焦慮性性神經(jīng)癥癥及更年年期精神神障礙。情感淡淡漠：見見于慢性性精神分分裂癥和和腦器質(zhì)質(zhì)性精神神障礙。情感倒倒錯：見見于精神神分裂癥癥。（三）意意志行為為障礙1意志志障礙意意志是指指人們自自覺地確確定目標(biāo)標(biāo)

59、，并克克服困難難用自己己的行動動去實現(xiàn)現(xiàn)目標(biāo)的的心理過過程。意意志對行行為有發(fā)發(fā)動、堅堅持、制制止和改改變的調(diào)調(diào)節(jié)控制制作用。常見的的有：意志增增強(qiáng)：指指意志活活動增多多，可見見于精神神分裂癥癥偏執(zhí)型型。意志減減退：指指意志活活動顯著著減少。患者情情緒低落落、意志志消沉，對對周圍一一切都不不感興趣趣。多見見于抑郁郁狀態(tài)。意志缺缺乏：指指意志活活動缺乏乏，多見見于精神神分裂癥癥晚期精精神衰退退。2行為為障礙（1）精精神運(yùn)動動性興奮奮：是指指整個精精神活動動增強(qiáng)，見見于精神神分裂癥癥青春型型。（2）精精神運(yùn)動動性抑制制：指整整個精神神活動的的降低。常見的的有木僵僵、臘樣樣屈曲、緘默癥癥，多見見于精

60、神神分裂癥癥緊張型型。（四）注注意、記記憶、智智能障礙礙1注意意障礙注意是指指精神活活動的指指向與集集中。分分主動注注意與被被動注意意。（1）注注意增強(qiáng)強(qiáng)：見于于神經(jīng)癥癥、偏執(zhí)執(zhí)性精神神分裂癥癥等（2）注注意減退退：見于于腦器質(zhì)質(zhì)性障礙礙等（3）注注意轉(zhuǎn)移移：見于于躁狂發(fā)發(fā)作2記憶憶障礙 記憶為為既往事事物經(jīng)驗驗的重現(xiàn)現(xiàn)，包括括識記、保持、再認(rèn)或或回憶三三個基本本過程。（1）記記憶減退退：見于于癡呆（2）遺遺忘：分分完全性性遺忘，部部分性遺遺忘，順順行性遺遺忘，逆逆行性遺遺忘和界界限性遺遺忘（3）錯錯構(gòu)：見見于慢性性酒精中中毒精神神障礙，腦腦外傷后后癡呆等等3智能能障礙 智能是是一個復(fù)復(fù)雜的綜