惡性心律失常的處理

1、惡性心律失常的處理第1頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期三常見惡性心律失常的類型持續(xù)性室速、室顫最常見長QT綜合征伴發(fā)的多形性室速Q(mào)T間期正常伴極短聯(lián)律間期的多形性室速特發(fā)性室顫Brugada綜合征第2頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期三1998年蔣文平提出如下情況為惡性室性心律失常頻率在230次/分以上的單形室速心率逐漸加速，有發(fā)展成室撲或室顫趨勢的室速室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或心衰多形性室速，發(fā)作時伴有暈厥特發(fā)性室撲或室顫第3頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期三惡性心律失常的治療對策積極治療基礎(chǔ)心臟?。ㄐ募」Ｋ雷畛Ｒ姡?/p>

2、，糾正和預(yù)防誘發(fā)或觸發(fā)因素盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定的竇性心律和穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止心律失常再發(fā)第4頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期三室速和室顫發(fā)作時的干預(yù)對策（1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定直流電復(fù)律 血流動力學(xué)穩(wěn)定首選靜脈應(yīng)用胺碘酮1.01.5mg /min6 12h 0 .50.75mg /min維持維持時間： 4 5d首劑負(fù)荷量：3mg/kg（10min）無效1.5-3.0mg /kg（總量9mg /kg）有效10min后有效第5頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期三惡性室性心律失常發(fā)作時的二線藥物普魯卡因胺、溴芐胺

3、（國內(nèi)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)很少）國內(nèi)常用藥物利多卡因 （沖擊量50100mg，繼以14mg/min靜滴）抗心動過速起搏（操作不當(dāng)易致室顫）注意糾正電解質(zhì)（特別是低血鉀、低血鎂）和代謝紊亂室速和室顫發(fā)作時的干預(yù)對策（2）第6頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期三惡性心律失常的一級預(yù)防心臟性猝死的危險分層 -目前無“金標(biāo)準(zhǔn)” - 通常聯(lián)合使用Holter、LVEF、信號疊加心電圖、心率變異性、壓力反射敏感性、QT離散度及T波交替等指標(biāo)綜合判斷I類AAD不改善患者預(yù)后，對LVEF降低的MI患者還有潛在危險（CAST試驗(yàn)）目前首選藥物：阻滯劑、胺碘酮第7頁，共32頁，2022年，5月20日，1

4、1點(diǎn)32分，星期三主要針對惡性室性心律失常心臟性猝死復(fù)蘇后的存活患者ICD對心臟性猝死的預(yù)防效果已被公認(rèn)目前的趨勢：ICD + AAD（胺碘酮最為常用）胺碘酮和阻滯劑合用降低死亡率的效果優(yōu)于單用（EMIAT試驗(yàn)、CAMIAT試驗(yàn)）惡性心律失常的二級預(yù)防第8頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期三胺碘酮和其他AAD的對比： CASCADE試驗(yàn)CASCADE試驗(yàn): Cardiac Arrest in Seattle Conventional vs. Amiodarone Drug Evaluation院外室顫幸存患者隨機(jī)經(jīng)驗(yàn)型應(yīng)用胺碘酮EPS或Holter監(jiān)測指導(dǎo)下應(yīng)用傳統(tǒng)AAD

5、第9頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期三總心臟生存率CASCADE Investigators. Am J Cardiol. 1993;72:280-287.無猝死生存率CASCADE試驗(yàn)的結(jié)果100%75%50%25%0%01234567年P(guān) = .007 by Log Rank Statistic胺碘酮組, N = 113傳統(tǒng)AAD, N = 115100%75%50%25%0%01234567年P(guān) 480 ms 3 460470 ms 2 450 ms （男） 1 TdP* 2 T波交替 1 T波切跡（3個導(dǎo)聯(lián)以上） 1 靜息心率低于正常兩個百分位數(shù) 0.5臨床表現(xiàn)

6、 暈厥：緊張引起 2 非緊張引起 1 先天性耳聾 0.5家族史 家族成員中有肯定的LQTS 1 直系親屬中有4分為肯定的LQTS，23分為可能的LQTS第12頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期三LQTS短長周期誘發(fā)TdP第13頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期三LQTS的治療策略標(biāo)準(zhǔn)治療：抗腎上腺素能治療（可預(yù)防90以上的猝死）阻滯劑 - 心得安應(yīng)用最為廣泛 -阻滯劑的用量：“最大耐受量（23mg/kg）有無必要”？判斷阻滯劑最佳用量的客觀標(biāo)準(zhǔn)？左側(cè)心臟去交感神經(jīng)支配術(shù)（LCSD） -用于接受了充分劑量的阻滯劑但仍有暈厥發(fā)生或不能耐受阻滯劑的患者起搏

7、治療 -主要用于部分患者中過多的心動過緩，作為阻滯劑治療的輔助手段ICD -在接受充分劑量的阻滯劑和LCSD治療后仍有暈厥發(fā)作 -在阻滯劑治療期間有心臟驟停（需要復(fù)蘇）發(fā)生，或記錄到首次心臟事件是心臟驟停第14頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期三伴極短聯(lián)律間期的多形性室速的處理通常無明確誘發(fā)因素，反復(fù)發(fā)作多形性室速或TdP常由短聯(lián)律間期（ 40% (n = 111)ICD, LVEF 40% (n = 55)No ICD, LVEF 40% (n = 70)012243648607284時間 (月)0.000.200.400.600.801.00存活比例第26頁，共32頁

8、，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期三ICD與AAD的對比：AVID試驗(yàn)總體生存比率ICD組AAD組年總計(jì)1016例室顫復(fù)蘇成功或室速患者，LVEF均40%NEJM, 1997, 337: 1576第27頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期三多中心自動除顫器植入試驗(yàn)-MADIT患者入選標(biāo)準(zhǔn)：透壁性心梗后3星期以上；有證實(shí)的非持續(xù)性室速；左室EF0.35；心功能級（NYHA)；心電生理檢查時用了普魯卡因酰胺，仍可誘發(fā)持續(xù)性室速。試驗(yàn)終點(diǎn)：全因死亡率隨機(jī)分組：習(xí)用藥物治療組101名患者，ICD治療組95名患者隨訪時間：平均32個月NEJM, 1996, 335: 193

9、3第28頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期三MADIT試 驗(yàn) 結(jié) 果 藥物治療組 ICD治療組患者數(shù) 101 95死亡患者數(shù) 39 15死亡數(shù) 39% 16%ICD治療組與習(xí)用藥治療組相比，總死亡率降低了54%NEJM, 1996, 335: 1933第29頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期三I類適應(yīng)證(意見統(tǒng)一的必需的適應(yīng)證)-非一過性或可逆原因引起的室顫或室速所致的心臟驟停 -自發(fā)的持續(xù)性室速 -原因不明的暈厥,在電生理檢查時能誘發(fā)有血液動力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性室速或室顫,而藥物治療無效、不能耐受或不可取 -伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗塞和左室功

10、能障礙的非持續(xù)性室速,在心電生理檢查時可誘發(fā)室顫或持續(xù)性室速,而不能被一類抗心律失常藥物所抑制1998年ACCAHA的ICD治療適應(yīng)證指南第30頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期三II類適應(yīng)證(需要的適應(yīng)證,但尚有不同意見) -IIa類：多數(shù)意見認(rèn)為必需 -IIb類：不同意見同時存在,有以下5條 (1)推測心臟驟停是由于室顫所致,而由于身體的其它原因不能進(jìn)行心電生理檢查 (2)在等候心臟移植時,有歸咎于持續(xù)性室性快速心律失常的嚴(yán)重癥狀 (3)諸如長QT綜合征或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或遺傳性疾病 (4)伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗塞和左室功能障礙的非持續(xù)性室速,在心電生理檢查時可誘發(fā)持續(xù)性室速或室顫 (5)病因未確定的暈劂反復(fù)發(fā)作,伴有心室功能障礙和心電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常,而排除了其它可引起暈?zāi)z的原因1998年ACCAHA的ICD治療適應(yīng)證指南第31頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期三III類(非適應(yīng)證或禁忌證) -原因不明的暈厥,沒有可誘發(fā)的室性快速心律失常 -無休止的室速或室顫-室速或室顫,其起源處可被外科手術(shù)或?qū)Ч苌漕l消融所消除,例如伴隨預(yù)激綜合征的房性心律失常、右心室流出道室速、特發(fā)性左室室速或分支性室速 -由于一過性或可逆性病癥(例如急性心肌梗塞、電解質(zhì)平衡紊亂、藥物、創(chuàng)