三基三嚴(yán)dic幻燈

1、 彌散性血管內(nèi)凝血 漯河市中心醫(yī)院血液科羅廣立一、概述DIC概念： 是許多疾病發(fā)展過程中的合并癥，以凝血功能和纖溶功能異常、以出血和微血栓同時(shí)存在為特征。本病具有起病急、病情兇險(xiǎn)、多變、死亡率高特點(diǎn)，應(yīng)盡早診斷及處理。病理生理特點(diǎn) 凝血系統(tǒng)被激活，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)榭扇苄岳w維蛋白（Fbn），當(dāng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除和纖溶系統(tǒng)降解Fbn能力降低時(shí)，F(xiàn)bn沉積于微血管床形成微血栓，使微循環(huán)調(diào)節(jié)障礙，氧供不足，導(dǎo)致休克、MODS；病理生理特點(diǎn)： 繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)，使微血栓溶解而致纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）增多，加重出血。 血小板和凝血因子被消耗引起出血。 RBC可機(jī)械性損傷溶血，加重貧血、缺氧；

2、三分期：高凝期、消耗性低凝期、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期內(nèi)源性凝血過程： 外源性凝血過程： 激活 激活 a 凝血酶原-凝血酶 - 纖維蛋白原可溶性纖維蛋白 -a Ca2 不溶性纖維蛋白纖維蛋白溶解過程： 組織纖溶酶原激活物 組織細(xì)胞 血漿纖溶酶原激活物 血管內(nèi)皮細(xì)胞 a 纖溶酶原纖溶酶 不溶性纖維蛋白纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs） 抑制凝血酶作用二、病因 許多疾病均可引起，內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科等，常見病因依次為各種嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷與手術(shù)、急性白血病、產(chǎn)科意外、肝臟疾病、各種腫瘤性疾病等。感染： 為主要原因，包括各種病原體引起的嚴(yán)重感染，以G-桿菌多見。如膿毒癥、肺部感染、膽道感染、中毒性菌痢、重癥病毒性

3、肝炎、傷寒、惡性瘧疾等。 手術(shù)及創(chuàng)傷： 常見于胸腹部大手術(shù)，體外循環(huán)、大面積燒傷、多發(fā)傷、嚴(yán)重?cái)D壓傷等。休克： 各種原因引起的休克，如出血性、感染性、過敏性休克等，感染性休克多見。產(chǎn)科疾?。?常見于死胎滯留、胎盤前置、胎盤早期剝離、羊水栓塞、嚴(yán)重妊高癥等。惡性腫瘤： 常見于廣泛轉(zhuǎn)移的晚期腫瘤，如乳房癌、胰腺癌、肺癌、粘液腺瘤等。血液?。?常見于急性白血病、溶血性輸血反應(yīng)、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、獲得性溶血性貧血等。其它： 如亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗塞、肺梗塞、急性重癥胰腺炎、毒蛇咬傷等。DIC發(fā)病機(jī)制組織損傷：感染、創(chuàng)傷腫瘤等因素，導(dǎo)致組織因子或類組織因子入學(xué)，激活外源性凝血途徑。血管內(nèi)皮

4、損傷：感染、炎癥、缺氧引起血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致F及TF釋放，啟動(dòng)內(nèi)及外源性凝血途徑。血小板損傷：炎癥、藥物、缺氧導(dǎo)致血小板損傷，誘發(fā)血小板聚集及釋放反應(yīng)，通過多種途徑激活凝血系統(tǒng)。纖溶系統(tǒng)激活：凝血系統(tǒng)激活同時(shí)，直接或間接激活纖溶系統(tǒng)。（二）臨床分型及表現(xiàn)分型： 急性型：數(shù)小時(shí)至一、二天內(nèi)發(fā)病，病情急劇、兇險(xiǎn)，常因休克和大出血短期死亡。 亞急性型：多出現(xiàn)于數(shù)天至數(shù)周內(nèi)，靜脈、動(dòng)脈栓塞癥狀較顯著，病因多見于惡性腫瘤、白血病、死胎滯留等。 慢性型：起病緩慢，多見于慢性病因，以高凝狀態(tài)明顯，出血不嚴(yán)重，僅有瘀斑、瘀點(diǎn)，臨床上常容易忽視。 基本臨床表現(xiàn)出血： 具有突發(fā)性、廣泛性、自發(fā)性和不易凝固等特點(diǎn)，

5、表現(xiàn)為手術(shù)創(chuàng)口、穿刺部位滲血不止，皮膚粘膜大片融合性瘀斑，嚴(yán)重時(shí)可胃腸道、呼吸道、泌尿生殖系出血及顱內(nèi)出血。微血管栓塞癥狀： 多數(shù)發(fā)生在晚期，表淺部位的皮膚栓塞可引起干性壞死，出現(xiàn)手指、足趾、鼻尖、頰及耳部紫紺。內(nèi)臟栓塞以肺、腎臟常見，腦、肝、胃腸道次之，從而引起相應(yīng)器官功能改變。 基本臨床表現(xiàn)休克： 因微循環(huán)栓塞致回心血量減少，因的激活使血液中組織胺、緩激肽增多，引起血管擴(kuò)張而使血壓下降，多見于急性型，休克程度與出血量不成比例。溶血： 表現(xiàn)為皮膚蒼白、發(fā)熱、黃疽、血紅蛋白尿、進(jìn)行性貧血等，外周血像見有大量盔甲RBC。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1、有關(guān)消耗性凝血障礙檢查 血小板(BPC)： 常10109

6、gL或呈進(jìn)行性降低。 反映：細(xì)菌毒素、致病物直接破壞；血 栓消耗。凝血酶原時(shí)間（PT）： 比正常對照值延長3秒以上。 反映：凝血酶原、因子含量減少，亦可纖維蛋白原減少?；罨糠帜蠲笗r(shí)間（APTT）： 正常值3545秒，較正常對照延長5秒以上。 反映：、因子含量減少。 纖維蛋白原（Fg）： 正常值24gL ，1.5gL有意義。 反映：肝功能減退，血栓形成消耗。2 有關(guān)纖維蛋白溶解亢進(jìn)檢查 凝血酶時(shí)間（TT）： 正常值1520秒，超過正常5秒為異常。 反映：纖維蛋白原含量降低或FDPs增多。 纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDPs）： 正常人血清含量5mgL，定性試驗(yàn)(+)或定量試驗(yàn)2OmgL有診斷意義。

7、 反映：纖溶亢進(jìn)。 正常人為（-），DIC呈（）。 反映：血中存在纖維蛋白單體，早期（）， 后期（-）。D-Dimer試驗(yàn)： 正常值1mgL，如果2mgL有意義。 反映：纖維蛋白降解產(chǎn)物，提示纖溶亢進(jìn)。3P（血漿魚精蛋白副凝）試驗(yàn)：3 外周血涂片檢查 可見紅細(xì)胞變形如盔甲形、多角形、帶芒刺狀等，紅細(xì)胞碎片超過2（正常0.2）表示有血管溶血。4 其它 纖維蛋白肽A 血小板因子、因子凝血活性（：C）、因子抗原活性（：Ag） 抗凝血酶（AT） 凝血酶原片斷F12檢測 纖溶酶 抗纖溶酶原復(fù)合物 凝血酶 AT 復(fù)合物DIC國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、存在一種以上易引起DIC的基礎(chǔ)疾病 2、存在兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：如

8、出血傾向微循環(huán)衰減或者休克、多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征：皮膚、皮下黏膜栓塞性壞死及早期出血的肺、腎、腦等臟器衰竭?？鼓委熡行?。DIC國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)存在以下三項(xiàng)以上異常血小板低于100109gL，或者進(jìn)行性下降。白血病、肝病患者血小板低50109gL。血漿纖維蛋白原含量低于1.5g/L或者進(jìn)行性下降。白血病及其他腫瘤低于1.8g/L，肝病低于1.0g/L。DIC國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)3P試驗(yàn)陽性或者血漿FDP大于20mg/L,肝病、白血病FDP大于60mg/L，或者D-二聚體升高或陽性。PT縮短或者延長3秒以上，肝病、白血病延長5秒以上APTT縮短或者延長10秒以上。DIC鑒別診斷重癥肝炎：黃疸重、F

9、C活性正常。TTP:精神神經(jīng)癥狀、發(fā)熱、腎臟損害、血小板減少及出血、微血管性溶血性貧血。原發(fā)性纖溶亢進(jìn)：僅FB下降，血小板正常，其他凝血指標(biāo)正常，抗凝治療無效。主要是血液中纖溶酶增多導(dǎo)致。 四、治療（一）治療基礎(chǔ)疾病及消除病因 是治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵措施。如盡早抗休克、抗感染、排除膿腫、清除子官內(nèi)容物（死胎、殘留胎盤），抗腫瘤治療等。（二）抗凝治療 抗凝治療是終止DIC病理過程、減輕臟器損傷，重建凝血-抗凝平衡的重要措施。一般認(rèn)為，DIC的抗凝治療應(yīng)在處理基礎(chǔ)疾病的前提下，與凝血因子補(bǔ)充同步進(jìn)行。臨床常用抗凝藥物為肝素，主要包括普通肝素和低分子肝素。（二）抗凝治療1 肝素作用特點(diǎn) 作用機(jī)制：通過激

10、活抗凝血酶發(fā)揮抗凝作用。即抗凝作用依賴于AT-，與結(jié)合后發(fā)生構(gòu)象改變，再與凝血酶或因子結(jié)合而失活，阻止纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。 能與纖溶酶結(jié)合抑制纖溶。肝素作用特點(diǎn) 代謝：肝素半衰期為1h，46h被排泄，約50由腎臟排出，部分在肝臟失活。缺點(diǎn)：對已形成的血栓不能溶解，使用不當(dāng)可造成出血加重。 抗凝作用受AT-含量和活性、血小板因子影響，酸中毒能使之失活。 2 適應(yīng)癥與禁忌癥 肝素可應(yīng)用于： (1) DIC診斷明確，病因不能迅速去除、出血癥狀進(jìn)行性加重或出現(xiàn)頑固性休克；(2) 準(zhǔn)備補(bǔ)充凝血因子或應(yīng)用抗纖溶藥物，沒有足夠把握時(shí)可先給予肝素，然后同時(shí)輸注纖維蛋白原濃縮制劑或血液。 (3) 擬手術(shù)去

11、除病因，為防止術(shù)中或術(shù)后有促凝物質(zhì)入血液，加重DIC，可短期使用肝素。 (4) 慢性、亞急性DIC， 病因不能去除，肝素療效較好。 下列情況使用肝素要謹(jǐn)慎： 對疑似DIC的病例，如僅3P試驗(yàn)(+)，但臨床并無出血癥狀者，可暫時(shí)不用肝素。 DIC后期，病理變化以纖維蛋白溶解為主； 新近手術(shù)大創(chuàng)口未愈合； 原有嚴(yán)重的出血病史如肺結(jié)核咯血、潰瘍病出血、腦出血、顱內(nèi)血腫等； 有明顯肝、腎功能不全者； 有造血功能障礙, 尤其是血小板減少者；3 用法與劑量 原則：早期用藥、時(shí)間足夠 傳統(tǒng)方法： 一般采用中等劑量，加入葡萄糖液或生理鹽水中，按每46h間歇VD 0.5 1mgkg，或成人按510mgh持續(xù)VD

12、，病情改善后可改間歇給藥。慢性、亞急性DIC常用間歇法，按12mgkg VD，1次12h。 最近觀點(diǎn)：主張?jiān)缙谛┝?，?0100mgd或者更小，優(yōu)點(diǎn): 對DIC防治效果較好，無出血并發(fā)癥，不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測。機(jī)理：正常人體內(nèi)肝素濃度0.001um1，抑制凝血酶所需血肝素0.1uml,0.15uml可能反而抑制AT與凝血酶結(jié)合。4 監(jiān)測與療程 監(jiān)測： 密切觀察出血情況。 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：APTT維持在正常的1.52.0倍。療程： 原發(fā)病因去除、出血、休克好轉(zhuǎn)、BPC、Fg等指標(biāo)漸恢復(fù)正常，肝素可逐漸減量23天，停藥后仍須測指標(biāo)3天。慢性、亞急性DIC療程適當(dāng)延長。 5 副作用與處理過敏反應(yīng)：偶爾發(fā)生

13、，表現(xiàn)為蕁麻疹、發(fā)熱、呼吸困難等，處理可予抗組織胺和皮質(zhì)激素類藥物。過量致出血加重：應(yīng)立即停藥觀察46h，必要時(shí)可iv硫酸魚精蛋白（1mg對抗1mg肝素），補(bǔ)充血小板及凝血因子，肝素用量應(yīng)減小。血小板減少：肝素有促BPC聚集作用（抑制PGI2、PGD2），可引起一時(shí)性BPC減少，減少劑量一般可避免。6 肝素治療失敗原因原發(fā)病和誘因未能消除：用藥適應(yīng)癥不當(dāng)；用藥時(shí)間過晚；劑量掌握不當(dāng)；體內(nèi)AT耗竭，肝素不能發(fā)揮作用；酸中毒未及時(shí)糾正；補(bǔ)充凝血因子或抗纖溶藥物使用不當(dāng)。低分子肝素在DIC治療中的應(yīng)用機(jī)制：抑制Fa因子作用強(qiáng)優(yōu)點(diǎn)：較少引起血小板低下，出血并發(fā)癥少，半衰期長，無需檢測。用法：75-15

14、0IUA/kg .d，一次或者分兩次皮下注射。連用3-5天。（三）血小板和凝血因子補(bǔ)充適用于有明顯血小板減少或者凝血因子減少證據(jù)，已經(jīng)進(jìn)行病因及抗凝治療，DIC未能得到良好控制，有明顯出血表現(xiàn)者。新鮮冰凍血漿10-15ml/kg（三）血小板和凝血因子補(bǔ)充新鮮或者冰凍血小板：未出血血小板低于20 x109/L,存在活動(dòng)性出血低于50 x109/L的DIC患者需要緊急輸注血小板。維蛋白原：低于1.0g/L需要補(bǔ)充，可予纖維蛋白原2-4g靜脈滴注，也可以冷沉淀10-15u/kg輸注。凝血酶原復(fù)合物：偶在嚴(yán)重肝病合并DIC時(shí)考慮使用。（四）抗血小板聚集藥物適用于：高凝期、病因能在短期內(nèi)去除的輕型DIC

15、、DIC已被控制而肝素劑量正在遞減或已停用的病例、診斷尚未完全肯定的病人。對血小板明顯減少者慎用。常用藥物：潘生丁（100150mgd）、阿司匹林（80325mgd）、低分子右旋糖酐等。（五）抗纖溶藥物適用于：繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)為主，或在消耗性低凝期已開始有纖溶亢進(jìn)時(shí)，可在用肝素的同時(shí)慎用，高凝期不宜使用。常用藥物：6一氨基已酸、對羧基芐胺、止血環(huán)酸等。（六）纖維蛋白溶解劑適用于：栓塞情況嚴(yán)重時(shí)，常與肝素合用。對新形成的血栓可溶解，但易致出血， DIC后期繼發(fā)纖維蛋白溶解占優(yōu)勢時(shí)不宜再用。常用藥物：纖溶酶、鏈激酶、尿激酶等。（七）腎上腺皮質(zhì)激素 具有保護(hù)溶酶體膜作用，使血漿纖溶酶原不易被激活而抑制纖溶，有促凝作用，同時(shí)可抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬清除功能，原則上不宜使用。治療原發(fā)必須使用時(shí)，可在肝素使用的基礎(chǔ)上應(yīng)用。（八）臟器功能的維持和保護(hù) DIC病人常死于MODS，積極維持和保護(hù)重要臟器功能可降低死亡率。（九）總結(jié)：DIC不同發(fā)展階段的治療特點(diǎn)高凝期：主張肝素早期小劑量應(yīng)用，同時(shí)或使用抗血小板聚集藥物，禁用抗纖溶藥物，一般無須補(bǔ)充