下頜骨切除護(hù)理查房

1、 LOGO下頜骨切除護(hù)理查房第1頁護(hù)理查房病 歷 介 紹護(hù) 理 診 斷護(hù) 理 措 施評 價(jià)護(hù) 理 目 標(biāo)第2頁病歷介紹病歷介紹第3頁病歷介紹普通資料床號：5床姓名：石祥英性別：女年紀(jì)：44歲入院時(shí)間入院時(shí)間：-11-22入院方式：步行入院診療右下牙齦鱗癌第4頁病歷介紹主 訴右下牙疼痛伴下唇麻木三月余，張口受限已走余 既往史既往體健，無手術(shù)外傷史，無藥品食物過敏史。第5頁病歷介紹體溫：36.7 脈搏：50呼吸：18 血壓：112/67體重： 身高：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚。頸部未觸及顯著腫大淋結(jié)，張口稍受限，門齒距2.5CM，右下6缺如，右下5-7牙齦隆起伴新生物，不平，觸痛，峽測隆起顯著。

2、體格檢驗(yàn)?？魄闆r第6頁入院風(fēng)險(xiǎn)評定Braden壓瘡評分 23分，Morse跌倒評分0分，NRS疼痛評分0分，導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評分3分，Barthel自理能力評分100分，Autar深靜脈血栓危險(xiǎn)原因評分3分。7第7頁病歷介紹CT:右下牙齦處及臨近頰粘膜顯致密見軟組織增厚影，考慮為病灶所在，請結(jié)合臨床。MRI:右側(cè)牙齦占位，符合癌表現(xiàn)，累及峽測和舌測，向內(nèi)累及右側(cè)舌下腺，向后累及右側(cè)磨牙后間隙，病灶跨越中線至對側(cè)切牙，右側(cè)頜下腺前內(nèi)緣于病灶分界稍欠清楚?；顧z病理：右后下牙齦頰側(cè)、舌側(cè)：鱗狀細(xì)胞癌【常州中醫(yī)院】輔 助 檢 查第8頁病歷介紹1、完善相關(guān)檢驗(yàn)。2、擇期手術(shù)治療。診 療 計(jì) 劃第9頁病歷介紹

3、12-06 8：30在全麻下行右下牙齦腫瘤擴(kuò)大切除+右下頜骨全切+右舌下腺、頜下腺切除+右頸分區(qū)淋巴清掃術(shù)。12-06 13:15 患者術(shù)畢清醒回房。傷口敷料外觀干燥，左頸部引流管一根。引流出暗紅色血性液體約5ML。T37.1 P54次 R 18次 BP 14279 SPO2 99遵醫(yī)囑予輸液，吸氧，心電監(jiān)護(hù)24H，囑禁食，床旁備負(fù)壓吸引裝置。第10頁病歷介紹12-07 置鼻胃管一根，鼻飼流質(zhì)飲食。術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評定Braden壓瘡評分 19分，Morse跌倒評分50分，NRS疼痛評分2分，導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評分3分，Barthel自理能力評分20分，Autar深靜脈血栓危險(xiǎn)原因評分14分。使用床欄，床邊

4、放置防跌倒標(biāo)識。自理能力重度依賴，生活上主動給予幫助，留家眷陪護(hù)，導(dǎo)管建立有效標(biāo)識，妥善固定，幫助患者床上活動四肢，指導(dǎo)家眷為患者按摩雙下肢，幫助患者進(jìn)行雙足踝泵運(yùn)動。第11頁護(hù)理診療 護(hù)理診療第12頁護(hù)理診療54321有導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn) 與留置胃管，引流管相關(guān)有窒息危險(xiǎn) 與面部水腫，涎液增多相關(guān)有深靜脈血栓危險(xiǎn)：與術(shù)后長久臥床相關(guān)語言溝通障礙 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 第13頁 護(hù)理目標(biāo)、辦法、評價(jià)第14頁護(hù)理辦法護(hù)理診療：有窒息風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后呼吸道通暢護(hù)理辦法：1、保持呼吸道通暢，取半臥位，抬高床頭大于39度。氧氣吸入3L/min。2、霧化吸入，幫助拍背，教會病人有效咳嗽。3、早期下床

5、活動。4、按需吸痰，保持口腔清潔。評價(jià)：患者術(shù)后呼吸道通暢。第15頁護(hù)理辦法護(hù)理診療：有導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者胃管及引流管在位護(hù)理辦法：1、向病人及家眷說明胃管及引流管主要性。2、引流管妥善固定，預(yù)防滑脫，扭曲，打折。3、每日每班檢驗(yàn)管道是否在位，固定，標(biāo)識清楚，如有松脫，重新固定。4、嚴(yán)密觀察引流液量、顏色、性質(zhì)，做好統(tǒng)計(jì)。評價(jià)：患者導(dǎo)管未發(fā)生滑脫。第16頁護(hù)理辦法護(hù)理診療：有深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后不發(fā)生深靜脈血栓護(hù)理辦法：1、幫助患者床上活動四肢，指導(dǎo)家眷按摩雙下肢。2、指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動。評價(jià)：患者術(shù)后未發(fā)生深靜脈血栓。第17頁護(hù)理辦法護(hù)理診療：營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后體重沒有減輕護(hù)理辦法：1、評定患者進(jìn)食情況，向病人及家眷解釋增加營養(yǎng)主要性。2、遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)滴注瑞能。3、遵醫(yī)囑予靜脈滴注脂肪乳、氨基酸補(bǔ)充營養(yǎng)。4、監(jiān)測體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)。評價(jià)：患者體重較術(shù)前有所減輕。第18頁護(hù)理辦法護(hù)理診療：語言溝通障礙護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后溝通無障礙護(hù)理辦法：1、建立非語言交流，用紙筆等進(jìn)行交流。2、多勉勵(lì)病人。3、盡可能使用簡練語句，輕松交流方式。4、讓熟悉患者家眷陪護(hù)。評價(jià)：術(shù)后溝通無障礙。第19頁護(hù)理辦法健 康 指 導(dǎo)第20頁護(hù)理辦法8、功效鍛煉 術(shù)后2-3天做肢體被動活動，祛除引流管后肢體主動活動和肌肉 逐步訓(xùn)練 指