認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足

1、認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第1頁眩暈概念眩暈被定義為本身或周圍環(huán)境運動錯覺，患者主觀感覺本身或外界物體呈旋轉(zhuǎn)感或升降、直線運動、傾斜、頭重腳輕等感覺。有時患者主訴頭暈常缺乏本身或外界物體旋轉(zhuǎn)感，可僅表現(xiàn)為頭重腳輕、行走不穩(wěn)等。 認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第2頁頭昏：blurriness 頭腦不清楚感，頭沉，伴/不伴頭痛，不伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。不受視覺和聽覺影響，可能有輕度惡心。頭暈：dizziness 本身搖擺不穩(wěn)為主，運動狀態(tài)下加重，不愿睜眼，不伴視物旋轉(zhuǎn)，可有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，可伴惡心，不伴嘔吐。頭暈有時比眩暈病情嚴(yán)重。眩暈：vertigo 一個運動性幻覺，感覺本

2、身或外界物體在旋轉(zhuǎn)、升降、直線運動、傾斜、頭重腳輕等感覺。往往有眼震等神經(jīng)系統(tǒng)體征。認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第3頁參加維持平衡系統(tǒng)視覺系統(tǒng)：認(rèn)識并判別周圍物體方位及其與本身關(guān)系。本體感覺系統(tǒng)：感受本身姿勢、位置、運動范圍及幅度。前庭系統(tǒng)：使人區(qū)分肢體運動方向及所處位置，并經(jīng)相關(guān)大腦皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)整合來不停調(diào)整偏差以穩(wěn)定軀體。認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第4頁按原因分類眼源性：視力障礙所致，最常見屈光不正，睜眼加重，閉眼消失，可出現(xiàn)假性眼震（眼球水平往返擺動、節(jié)律不整、連續(xù)神經(jīng)長）。深感覺性：深感覺障礙所致，伴肌張力降低，腱反射減低，顯著深感覺障礙。行走、站立時出現(xiàn)，閉眼和暗處加重，睜眼和亮處減輕。

3、前庭性：前庭系統(tǒng)病變引發(fā)，可伴有平衡障礙、眼震和聽力障礙。認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第5頁按病變部位分類系統(tǒng)性眩暈：前庭系統(tǒng)病變引發(fā)，眩暈主要病因。并依病變部位及臨床表現(xiàn)不一樣分為前庭周圍性眩暈（真性眩暈）和前庭中樞性眩暈（假性眩暈）。非系統(tǒng)性眩暈：由前庭系統(tǒng)以外全身系統(tǒng)疾病引發(fā)，如心血管疾病（心律失常、高血壓、低血壓等）、貧血、甲亢、糖尿病、尿毒癥、高脂血癥以及眼源性、精神性、藥品性眩暈。 認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第6頁前庭周圍性和前庭中樞性眩暈判別周圍性中樞性性質(zhì)旋轉(zhuǎn)性或本身晃動感向一側(cè)移動或旋轉(zhuǎn)程度較重較輕連續(xù)時間較短（數(shù)十分、數(shù)小時、數(shù)日）較長（數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年）自主神經(jīng)癥狀顯著不顯

4、著聽力伴耳鳴或耳聾不伴耳鳴耳聾自發(fā)眼震水平或旋轉(zhuǎn)，無垂直性，向健側(cè)注視加重水平、旋轉(zhuǎn)或垂直，粗大，連續(xù)眼震與眩暈程度一致可不一致認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第7頁周圍性中樞性體位關(guān)系頭位體位改變加重與改變頭位體位無關(guān)閉目不減輕可減輕傾倒向眼震慢相側(cè)，與頭位有一定關(guān)系方向不定，與頭位無關(guān)意識障礙無可有腦干體征無可有前庭功效無反應(yīng)或減輕正常誘發(fā)潛伏期數(shù)秒無潛伏期認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第8頁面對眩暈患者你要問什么?問詢頭暈性質(zhì)，要求詳細(xì)描述癥狀；讓病人區(qū)分眩暈與暈厥；明確頭暈是否與焦慮發(fā)作相關(guān)，有廣場恐怖癥病人可能把他們癥狀描述為頭暈；明確癥狀是連續(xù)還是間斷（即發(fā)作性），假如是間斷，要問詢這種感覺

5、是短暫還是遷延；明確癥狀開始和進(jìn)展是遲緩且隱襲，還是急性；認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第9頁問詢相關(guān)頭部外傷和其它疾病情況，造成耳損害外傷經(jīng)常表現(xiàn)為一側(cè)聽力喪失，這可能造成外傷以后幾年出現(xiàn)間斷眩暈；明確頭暈發(fā)生是否與轉(zhuǎn)頭、平臥或其它某種體位相關(guān)；明確有沒有上呼吸道感染或流感樣癥狀先于頭暈發(fā)生；問詢相關(guān)癥狀如聽力減退或耳鳴，耳堵，出汗，惡心或嘔吐；明確病人是否在頭暈開始前有先兆或預(yù)感；假如有顯著聽力減退，要明確聽力是否有波動；認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第10頁明確病人是否有頭疼或視覺癥狀，如閃光暗點；問詢相關(guān)腦干癥狀，如復(fù)視、構(gòu)音障礙、面癱、肢體麻木或無力；搞清每次發(fā)作中損害程度；問詢相關(guān)耳毒性藥

6、品接觸，如氨基糖苷類和抗腫瘤藥品（尤其順鉑）；明確是否有糖尿?。赡茉斐梢暳捅倔w感覺問題）、高血壓、心血管或腦血管疾病、周期性偏頭痛或神經(jīng)疾病（如多發(fā)性硬化）等；認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第11頁明確是否有心血管疾病、周圍血管疾病或周期性偏頭痛家族史，迷路原因眩暈通常不遺傳，然而也有例外，一些臨床研究者相信美尼爾氏病可能有遺傳傾向；問詢病人正在服用藥品，能引發(fā)頭暈藥品最常見是抗高血壓藥，問詢病人癥狀開始是否與開始一個新藥品或藥品劑量、頻率改變相關(guān)；明確是否曾有耳部手術(shù)；認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第12頁臨床常見眩暈常見周圍性眩暈美尼爾氏?。褐休p年多見，突然發(fā)作，內(nèi)耳三聯(lián)征：發(fā)作性眩暈、波動性

7、耳鳴、耳聾。聽力隨發(fā)作次數(shù)增多而下降。眩暈發(fā)作多在聽力完全喪失后停頓。前庭神經(jīng)元炎（迷路炎）：發(fā)作前有上感史，突發(fā)嚴(yán)重眩暈，不伴耳鳴耳聾，強(qiáng)迫體位，眼震向健側(cè)；12周減輕，34周緩解。認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第13頁常見周圍性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）：耳石癥。老年眩暈常見病因，占70歲以上老年眩暈30。 特點：在某一特定頭位時引發(fā)發(fā)作性眩暈和眼震，每次連續(xù)不足1分鐘，普通40秒，多在10秒以內(nèi)，普通不伴聽力障礙、耳鳴，重復(fù)試驗出現(xiàn)疲勞狀態(tài)Dix-hallpike試驗有利于診療可階段性發(fā)作數(shù)日、數(shù)周或數(shù)年而不出現(xiàn)其它癥。認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第14頁認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第

8、15頁常見周圍性眩暈迷路卒中：多為缺血性，內(nèi)聽動脈血栓。急劇發(fā)作、嚴(yán)重眩暈，伴有惡心、嘔吐、大汗，突聾，可有耳鳴。普通有動脈硬化基礎(chǔ)。認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第16頁常見中樞性眩暈后循環(huán)缺血 指后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（TLA）和腦梗死，其同義詞包含椎-基底動脈系統(tǒng)缺血、椎-基底動脈疾病和椎-基底動脈血栓栓塞性疾病等。 國際疾病分類中已不再使用椎-基底動脈供血不足（VBI）概念而用后循環(huán)缺血概念來替換。（缺血性腦血管病中有20%是由后循環(huán)缺血引發(fā)。）認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第17頁后循環(huán)缺血眩暈極少作為腦干受損疾病唯一癥狀，除非在數(shù)日內(nèi)也出現(xiàn)其它腦干受損癥狀和體征，不然可排除腦干血管性疾病可

9、能性，但眩暈可能是小腦梗死和出血唯一癥狀。認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第18頁后循環(huán)缺血臨床表現(xiàn) 雙側(cè)或者單側(cè)運動和感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、辨距不良、復(fù)視、吞咽及構(gòu)音障礙或雙側(cè)同向偏盲、眩暈以及其它顱神經(jīng)癥狀等。認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第19頁后循環(huán)缺血常見病因 動脈粥樣硬化 栓子脫落 鎖骨下動脈盜血綜合癥：因為椎動脈起始部之前鎖骨下動脈閉塞，椎動脈血液向鎖骨下動脈逆向分流。認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第20頁常見非系統(tǒng)性眩暈直立性低血壓：在站立最初2分鐘，收縮壓降低20mmHg，伴隨癥狀產(chǎn)生。心律失常：與癥狀相關(guān)竇性停搏超出2秒鐘、長時間竇性心動過緩、遲緩型心房纖顫、室上性心動過速、頻發(fā)性室性

10、期前收縮或室性心動過速。認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第21頁常見診療誤區(qū)椎動脈型頸椎病頸椎病與VBI關(guān)系不大為何？ 椎動脈頸椎段并非動脈硬化狹窄主要部位 頸椎骨質(zhì)增生不易壓迫到椎動脈 未見VBI與骨質(zhì)增生程度相關(guān)證據(jù) 轉(zhuǎn)頸后出現(xiàn)眩暈多數(shù)是非血管性不要輕易診療“椎動脈型頸椎病”！認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第22頁認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第23頁值得注意相關(guān)問題全部頭暈中有16是精神原因引發(fā)，而原因不明長久頭暈中，精神原因占40。不要盲目重視“頸椎病”這個病因，誤診頸性頭暈。藥品性頭暈也是長久未受重視原因。常見藥品：氨基糖苷類抗生素、卡馬西平、易引發(fā)直立性低血壓藥品（氯丙嗪、特拉唑嗪、利血平等）認(rèn)

11、識眩暈重視腦動脈供血不足第24頁值得注意相關(guān)問題老年人單純眩暈伴惡心嘔吐診療，而不伴其它癥狀，連續(xù)數(shù)小時到48小時以內(nèi)，可診療為前庭性眩暈，而不應(yīng)診療為VBI或后循環(huán)缺血。注意心血管原因造成眩暈認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第25頁前庭周圍性眩暈發(fā)病率最高，最大威脅是摔傷造成骨折缺血原因相關(guān)眩暈危害最大值得重視眩暈病因：后循環(huán)缺血需緊急處理慢性腦動脈供血不足長久治療認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第26頁眩暈治療前庭周圍性眩暈對癥治療： 抗膽堿藥品：山莨菪堿（654-2）苯環(huán)壬脂（飛賽樂）等。 抗組胺藥品：培他啶、茶笨海明（乘暈寧）、敏使朗等。 前庭神經(jīng)抑制藥：地西泮（安定）、地芬尼多（眩暈仃）等。認(rèn)識

12、眩暈重視腦動脈供血不足第27頁眩暈治療前庭周圍性眩暈其它治療： 耳石復(fù)位法（用于BPPV) 手術(shù)（聽神經(jīng)瘤、上半規(guī)管裂孔、迷路瘺管、園窗膜破裂可手術(shù)修復(fù)）。 前庭康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第28頁眩暈治療前庭中樞性眩暈（缺血性） 對癥治療：同前庭周圍性眩暈 對因治療： 抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷、潘生丁等 降脂：主要是他汀類，并非高血脂才需降脂治療 控制危險原因：高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、肥胖等 認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第29頁改進(jìn)循環(huán)： 擴(kuò)血管（丁咯地爾、前列地爾、桂哌齊特等） 手術(shù)或介入治療 改進(jìn)微循環(huán)（尼麥角林、尼莫地平、中藥如養(yǎng)血清腦顆粒） 對慢性腦供血不足性眩暈尤為

13、主要認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第30頁 重視慢性腦供血不足 微循環(huán)改進(jìn)認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第31頁慢性腦供血不足(chronic cerebral circulation insufficiency，CCCI)定義：以頭暈、頭重、肢體麻木重復(fù)發(fā)作、時輕時重、無神經(jīng)系統(tǒng)局灶性定位體征為主要臨床特征，多伴有高血壓或眼底動脈硬化，CT、MRI等影像學(xué)檢驗未見器質(zhì)性腦部病變，腦循環(huán)檢驗確認(rèn)腦血流低下。慢性腦供血不足不但是臨床常見病、多發(fā)病，而且還是Alzheimer病、血管性癡呆、Binswanger病、缺血性卒中等各種疾病發(fā)生、發(fā)展過程一個主要步驟。認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第32頁【臨床現(xiàn)實

14、狀況】門診病人常見主訴：頭暈、頭昏、頭沉頭痛耳鳴肢體麻木記憶力減退失眠等幾乎每個人在其一生中遲早均會有此種體驗。65歲以上門診病人中占百分比更大。認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第33頁診療標(biāo)準(zhǔn)采取日本CCCI診療標(biāo)準(zhǔn) ：頭暈、頭痛、頭沉等自覺癥狀；有支持腦動脈硬化所見：伴有高血壓、眼底動脈硬化改變等；沒有大腦局灶神經(jīng)體征；CT或磁共振成像(MRI)無血管性器質(zhì)性腦改變；排除其它疾病造成上述自覺癥狀；年紀(jì)大于60歲；腦循環(huán)確認(rèn)腦血流低下；DSA或TCD提醒腦灌流動脈有閉塞或狹窄改變。認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第34頁慢性腦供血不足腦組織是處于“貧困灌流狀態(tài)”腦組織，是一個危險狀態(tài)，輕微血壓下降或心輸

15、出量降低等體循環(huán)改變即可引發(fā)腦組織缺血性損害或腦梗死。所以慢性腦供血不足也常被醫(yī)家稱為 “腦梗死前狀態(tài)”認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第35頁慢性腦供血不足腦中風(fēng)及老年癡呆癥 發(fā)生前階段狀態(tài) 必須進(jìn)行主動防治！認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第36頁治 療西藥治療：尚無特效藥。去除危險原因 高血壓、糖尿病、脂質(zhì)代謝異常、肥胖 腦循環(huán)改進(jìn)劑 改進(jìn)腦循環(huán)（氟桂利嗪 ，尼莫地平等） 抗血小板聚集藥 阿司匹林 噻氯吡啶（抵克利得 ）認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第37頁中 藥 治 療慢性腦供血不足當(dāng)前缺乏主動有效治療。怎樣能夠改進(jìn)CCCI病人癥狀，延緩其發(fā)生發(fā)展，已成為臨床醫(yī)生所關(guān)心一個問題。中藥治療含有“整體觀念

16、”“多靶點作用”優(yōu)勢，對慢性腦供血不足治療含有獨特療效。認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第38頁慢性腦供血不足中醫(yī)視角病機(jī)：從疾病發(fā)生發(fā)展， 病機(jī)為“陰血不足，肝陽化風(fēng)”， 即“陰虛陽亢”從辨證論治觀點，治療標(biāo)準(zhǔn)為“養(yǎng)血活血、平肝潛陽”認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第39頁方解君藥：當(dāng)歸補(bǔ)血活血 川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛臣藥：熟地補(bǔ)血滋腎育陰 白芍養(yǎng)血滋陰，平肝止痛佐藥：珍珠母平肝潛陽 決明子/夏枯草清肝熱而抑陽之亢 鉤藤清熱平肝 雞血藤補(bǔ)血活血，通絡(luò) 延胡索（元胡）活血行氣，止痛使藥：細(xì)辛通竅止痛認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第40頁功效滋陰補(bǔ)血、平肝潛陽、活血通絡(luò)表達(dá)中醫(yī)學(xué)治療標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不

17、足第41頁養(yǎng)血清腦顆粒 主要成份及作用機(jī)制當(dāng)歸酮 當(dāng)歸多糖川芎嗪芍藥苷大黃酚決明苷鉤藤堿延胡乙素阿魏酸熊果酸擴(kuò)張血管抗氧自由基改進(jìn)微循環(huán)抗動脈硬化降低血粘度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第42頁養(yǎng)血清腦顆粒藥理作用擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量 改進(jìn)大腦微循環(huán)，提升大腦供血供氧 降低血管阻力，緩解血管痙攣 降低血粘度，抑制血小板聚集，抗血栓形成 作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有良好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用 抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第43頁相關(guān)文件臨床研究養(yǎng)血清腦顆粒治療慢性腦供血不足臨床研究養(yǎng)血清腦顆粒治療143例慢性腦供血不足(CCCI)臨床療效觀察養(yǎng)血清腦顆粒治療短暫性腦缺血發(fā)作或疑似患者臨床對

18、照研究 養(yǎng)血清腦顆粒對慢性腦供血不足患者血管內(nèi)皮功效改進(jìn)及血栓前狀態(tài)影響?zhàn)B血清腦顆粒治療慢性腦供血不足療效觀察養(yǎng)血清腦顆粒對慢性腦供血不足病人認(rèn)知功效及腦血流影響.認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第44頁相關(guān)文件基礎(chǔ)研究養(yǎng)血清腦顆粒治療慢性腦供血不足試驗研究短暫腦缺血發(fā)作對溶血磷脂酸影響及養(yǎng)血清腦顆粒作用養(yǎng)血清腦顆粒對大鼠慢性腦缺血后腦組織核因子-B、S100表示影響?zhàn)B血清腦顆粒對大鼠慢性腦缺血細(xì)胞凋亡及神經(jīng)細(xì)胞突觸結(jié)構(gòu)影響?zhàn)B血清腦顆粒改進(jìn)大鼠慢性腦缺血造成認(rèn)知損害試驗研究.認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第45頁題目1：養(yǎng)血清腦顆粒治療慢性腦供血不足臨床研究衛(wèi)生部北京醫(yī)院 北京大學(xué)第一醫(yī)院 同仁醫(yī)院 空軍總醫(yī)院 武警總醫(yī)院認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第46頁結(jié) 論養(yǎng)血清腦顆粒在對慢性腦供血不足治療中起顯著作用且療效確切，并含有一定調(diào)整血壓作用。未發(fā)覺不良事件，說明該藥品臨床應(yīng)用比較安全，值得臨床推廣使用。 認(rèn)識眩暈重視腦動脈供血不足第47頁題目2：養(yǎng)血清腦顆粒治療143例慢性腦供血不足(CCCI)臨床療效觀察上海第二醫(yī)科大學(xué)從屬仁濟(jì)醫(yī)院 上海第二醫(yī)科大學(xué)從屬瑞金醫(yī)院 上海第二醫(yī)科大學(xué)從屬新華醫(yī)院 上海第二醫(yī)科大學(xué)從屬第九人民醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)從屬中山醫(yī)院 上海第二軍醫(yī)大學(xué)從屬長海醫(yī)院 上海第二軍醫(yī)大學(xué)從屬長征醫(yī)院 上海市第六人民醫(yī)院 東方醫(yī)院認(rèn)識眩暈重視腦