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1、氣 管 切 開 術(shù)第1頁(yè),共30頁(yè),2022年,5月20日,7點(diǎn)36分,星期四 應(yīng)用解剖 氣管位于頸部正中,其上段較淺,距皮膚約1.52cm;下段逐漸變深,在胸骨上緣處距離皮膚約44.5cm。氣管前面由皮膚、皮下組織、淺筋膜和頸闊肌覆蓋。在淺筋膜和頸闊肌之間,有許多小靜脈(頸前靜脈叢)匯流入頸前靜脈。頸闊肌深層是深筋膜淺層,包繞兩側(cè)的頸前肌并在中線連成白色的筋膜線。深筋膜淺層后面即為深筋膜中層氣管前筋膜和氣管。氣管前筋膜附著在氣管的前壁。甲狀腺位于氣管的兩側(cè),甲狀腺峽部位于第3、4氣管環(huán)的前面,被氣管前筋膜包繞,手術(shù)時(shí)應(yīng)將甲狀腺峽部向上推開或切斷后再切開氣管。氣管兩側(cè)偏內(nèi)有甲狀腺最下動(dòng)、靜脈和
2、甲狀腺奇靜脈叢,偏外有頸部主要血管,因此在行氣管切開時(shí),切口必須在頸部安全三角區(qū)內(nèi)(三角的兩上角各位于環(huán)狀軟骨與胸鎖乳突肌交界點(diǎn),下角位于胸骨切跡中點(diǎn))。第2頁(yè),共30頁(yè),2022年,5月20日,7點(diǎn)36分,星期四 適應(yīng)證 1.急、慢性喉阻塞如急性喉炎,白喉,喉水腫,咽喉部腫瘤,瘢痕狹窄等。 2.呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困難顱腦外傷,顱內(nèi)或周圍神經(jīng)疾患,破傷風(fēng),呼吸道燒傷,重大胸、腹部手術(shù)后所致的咳嗽、排痰功能減退或喉麻痹時(shí)。 3.肺功能不全重度肺心病,脊髓灰白質(zhì)炎等致呼吸肌麻痹。 4.喉外傷、頜面咽喉部大手術(shù)后上呼吸道阻塞。 5.呼吸道異物,無(wú)法經(jīng)口取出者。第3頁(yè),共30頁(yè),2022年,5
3、月20日,7點(diǎn)36分,星期四 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 1.征得家屬同意,說(shuō)明手術(shù)必要性及可能發(fā)生的意外。 2.準(zhǔn)備好手術(shù)照明燈,吸引器,直接喉鏡和氣管插管。 3.選擇適合患者氣管粗細(xì)的氣管套管,包括外套管、內(nèi)套管和套管芯。第4頁(yè),共30頁(yè),2022年,5月20日,7點(diǎn)36分,星期四 金屬導(dǎo)管模型第5頁(yè),共30頁(yè),2022年,5月20日,7點(diǎn)36分,星期四 氣囊導(dǎo)管模型第6頁(yè),共30頁(yè),2022年,5月20日,7點(diǎn)36分,星期四 麻 醉 一般應(yīng)用1%普魯卡因局麻。顯露氣管后作氣管穿刺時(shí),可向內(nèi)滴入1%2%地卡因0.20.3ml,進(jìn)行氣管粘膜的麻醉。情況緊急,或病人已處于昏迷狀態(tài)時(shí),可不用麻醉。第7頁(yè),共
4、30頁(yè),2022年,5月20日,7點(diǎn)36分,星期四1.體位仰臥位,扁與頸下墊枕,并保持頸后仰位,頭部正中,病情不許可時(shí)可采用半坐位。第8頁(yè),共30頁(yè),2022年,5月20日,7點(diǎn)36分,星期四 2.切口頸中線切口,上起甲狀軟骨下緣,下至胸骨上切跡以上一橫指。第9頁(yè),共30頁(yè),2022年,5月20日,7點(diǎn)36分,星期四 暴露氣管第10頁(yè),共30頁(yè),2022年,5月20日,7點(diǎn)36分,星期四3.切開皮下組織將皮下組織頸淺筋膜和頸闊肌切開,直至頸前肌。用小拉鉤將切口向兩側(cè)對(duì)稱拉開,一一結(jié)扎、切斷皮下組織內(nèi)的較大淺靜脈。在呼吸困難的患者,這些小靜脈怒張變粗,必須結(jié)扎,以免術(shù)中出血,影響手術(shù)。第11頁(yè),
5、共30頁(yè),2022年,5月20日,7點(diǎn)36分,星期四 顯露頸前肌后,縱行切開白線,如圖。第12頁(yè),共30頁(yè),2022年,5月20日,7點(diǎn)36分,星期四 5.切開氣管環(huán)用尖刀在氣管前正中線切開氣管的第34(或45)軟骨環(huán),切開時(shí)刀刃應(yīng)朝上,自下向上挑開圖2-4,刀尖不可刺入太深,以23mm為宜。當(dāng)咳嗽時(shí),食管前壁連同氣管后壁可擠向氣管腔內(nèi),如圖。因此,應(yīng)趁咳嗽聲剛停止的吸氣過(guò)程中迅速切開。第13頁(yè),共30頁(yè),2022年,5月20日,7點(diǎn)36分,星期四 切開氣管第14頁(yè),共30頁(yè),2022年,5月20日,7點(diǎn)36分,星期四 食道前壁與氣管后壁模式圖第15頁(yè),共30頁(yè),2022年,5月20日,7點(diǎn)3
6、6分,星期四6.插入氣管套管切開氣管前壁軟骨環(huán)后,即用彎止血鉗或氣管插管擴(kuò)張器擴(kuò)開氣管切口,隨即插入帶芯氣管套管,如圖。如病人有強(qiáng)烈咳嗽,應(yīng)立即拔出管芯,并用吸引器吸盡氣管內(nèi)分泌物及血性液體,再放入內(nèi)套管。證實(shí)套管已插入氣管內(nèi)后,方可將兩側(cè)拉鉤取出;如無(wú)氣體進(jìn)出,應(yīng)拔出氣管套管。重新放置。第16頁(yè),共30頁(yè),2022年,5月20日,7點(diǎn)36分,星期四 道管插入圖第17頁(yè),共30頁(yè),2022年,5月20日,7點(diǎn)36分,星期四 7.處理切口 切口多不需縫合。如切口過(guò)長(zhǎng),可在上、下兩端各縫合12針,但不能太緊,以免發(fā)生皮下或縱隔氣腫。切口周圍用油紗帶覆蓋,在切口與套管間墊一剪了小口的小紗布(34層即
7、可),最后將固定帶繞過(guò)頸后,在頸部側(cè)面打結(jié),如圖。帶結(jié)要打得松緊適宜,太松時(shí)套管容易滑脫,造成窒息;太緊時(shí)如果術(shù)后局部腫脹,可影響頭部靜脈回流。如應(yīng)用帶氣囊的套管時(shí),則從注氣管注入3ml左右空氣,再將注氣管折疊后用線結(jié)扎,以保證人工呼吸時(shí)不會(huì)漏氣。第18頁(yè),共30頁(yè),2022年,5月20日,7點(diǎn)36分,星期四 局部處理第19頁(yè),共30頁(yè),2022年,5月20日,7點(diǎn)36分,星期四術(shù)中注意事項(xiàng) 1.因病情嚴(yán)重,不允許拖延時(shí)間,而又無(wú)氣管切開器械時(shí),可不經(jīng)消毒及麻醉,用日常生理用的小刀切開氣管前皮膚、皮下組織和頸白線,用手指探摸到氣管環(huán),并以手指作向?qū)虚_氣管環(huán)。然后,將刀柄插入氣管,轉(zhuǎn)一角度撐開
8、氣管切口,隨即插入普通的膠皮導(dǎo)管。其外端剪成兩瓣,瓣端剪孔,安固安帶,向兩側(cè)分開,以代替氣管套管。傷口周圍用油紗布及小紗布?jí)|好后,將固定帶繞頸固定。第20頁(yè),共30頁(yè),2022年,5月20日,7點(diǎn)36分,星期四 2.手術(shù)時(shí),患者頭部位置要保持正中后仰位。保持切口在頸中線進(jìn)行。不能向兩旁解剖。術(shù)中隨時(shí)探摸氣管位置,指導(dǎo)分離的方向和深度。第21頁(yè),共30頁(yè),2022年,5月20日,7點(diǎn)36分,星期四3.拉鉤在分離至深部時(shí)再放入牽拉,每剖入一層,兩側(cè)拉鉤也隨之同時(shí)挪動(dòng)拉深一層,兩側(cè)拉力要均勻,以免拉力不均,將氣管拉向一側(cè)。當(dāng)分離至氣管前壁時(shí),拉鉤要向外、向前拉,不要向后壓,以免壓迫氣管。當(dāng)氣管軟骨環(huán)
9、已切開,氣管套管尚未插入時(shí),應(yīng)特別留意勿脫鉤,以免增加插管的困難。第22頁(yè),共30頁(yè),2022年,5月20日,7點(diǎn)36分,星期四4.氣管前筋膜不宜分離,可與氣管前壁同時(shí)切開。氣管側(cè)壁不要分離,否則易傷及胸膜頂或縱隔,也能致氣管切口偏向一側(cè),造成拔管困難。第23頁(yè),共30頁(yè),2022年,5月20日,7點(diǎn)36分,星期四5.氣管切開位置宜在第34兩個(gè)軟骨環(huán),如太高,易傷及第1軟骨環(huán),引起喉咽部狹窄;如太低,易使套管脫出或頂住隆凸,致粘膜損傷出血,或造成縱隔氣腫,甚至傷及胸內(nèi)大血管。小兒右側(cè)胸膜頂較高,注意防止損傷。第24頁(yè),共30頁(yè),2022年,5月20日,7點(diǎn)36分,星期四6.術(shù)中止血要完善,皮膚
10、不能縫合過(guò)緊,以防止發(fā)生血腫或氣腫。第25頁(yè),共30頁(yè),2022年,5月20日,7點(diǎn)36分,星期四 術(shù)后處理 1.室內(nèi)保持清潔,空氣新鮮,溫度在22左右,相對(duì)濕度50%左右。每日更換兩層濕鹽水紗布遮蓋套管口,防止灰塵及異物吸入,防止干痂形成。第26頁(yè),共30頁(yè),2022年,5月20日,7點(diǎn)36分,星期四2.根據(jù)需要向氣管內(nèi)滴入抗生素、糜蛋白酶和蒸氣吸入15分鐘,每日34次。體位不宜變動(dòng)過(guò)度,翻身時(shí),頭、頸、軀干保持在同一軸線轉(zhuǎn)動(dòng),避免套管活動(dòng)或脫出造成的刺激或呼吸困難。小兒或神志不清病人有可能自行拔除套管者,要固定其手臂。第27頁(yè),共30頁(yè),2022年,5月20日,7點(diǎn)36分,星期四3.密切注意有無(wú)呼吸困難,呼吸次數(shù)增多和阻力增大,套管內(nèi)有無(wú)出血等,并及時(shí)尋找原因,予以處理。第28頁(yè),共30頁(yè),2022年,5月20日,7點(diǎn)36分,星期四4.呼吸和氣體交換量得到解決后應(yīng)及早拔管。拔管前注意: 先用軟木塞或膠布堵塞管口1/2,如無(wú)呼吸困難,可進(jìn)一步堵塞2/3,直至全部堵塞12日而無(wú)呼
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