超高齡患者圍術(shù)期

1、超高齡患者圍術(shù)期第1頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三超高齡患者的生理特點和病理生理特征超高齡患者圍術(shù)期的并發(fā)癥及死亡原因分析超高齡患者圍術(shù)期的死亡率及影響因素超高齡患者圍術(shù)期的麻醉及管理第2頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三社會老齡化 科學(xué)技術(shù)進步 特別是麻醉學(xué)和外科學(xué)的發(fā)展 前言超高齡手術(shù)患者越來越多 第3頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三超高齡的概念 根據(jù)現(xiàn)代人的生理、心理特點，WHO將人的生命周期做了新的劃分：44歲以下為青年人；4559歲為中年人；6074歲為年輕老年人（the young old）；7589歲為

2、老老年人（the old old）；90歲以上為非常老的老年人（the very old）或長壽老年人（the longevous）。臨床上將年齡超過90歲稱為超高齡。第4頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三人口統(tǒng)計學(xué)特征：老齡化2009年老年人口基本信息：2009年，全國60歲及以上老年人口達到1.6714億，占總?cè)丝诘?2.5%。與上年度相比，老年人口凈增725萬，增長了0.5個百分點。2009年，80歲以上老年人口達到1899萬，老年人口11.4%，2005年為1479萬,10.2%。65歲以上老年人口所占比重：有浙江、上海等7個省市超過10%，浙江省最高達到13.

3、89%；全國其中65歲及以上人口為118831709人，占8.87%。上海老齡化進程呈現(xiàn)出高齡化態(tài)勢上海80歲及以上高齡老年人口為58.78萬人 。根據(jù)衛(wèi)生部門資料，2010年上海平均期望壽命為82.13歲我們醫(yī)院超高齡手術(shù)量：第5頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三超高齡患者的生理特點和病理生理特征第6頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三超高齡患者生理特點-神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)元數(shù)量減少 如到90歲，中樞神經(jīng)元數(shù)量減少3050；腦血管自動調(diào)節(jié)曲線因血管硬化和低血壓而右移，容易腦缺血；腦血流減少；神經(jīng)遞質(zhì)、受體減少；腦灌流減少，腦氧代謝下降；自主神經(jīng)興奮

4、性下降 對循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)減弱 ，對麻醉和手術(shù)應(yīng)激的適應(yīng)能力下降;保護性喉反射遲鈍。 第7頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三超高齡患者生理特點-循環(huán)系統(tǒng)心肌纖維化致彈性減退；心肌肥厚；心室舒張和充盈減少、CO、SV； 射血分?jǐn)?shù)減少； 氧輸送（DO2）等均減少動脈硬化，SVR升高，血壓升高；靜脈彈性減退，順應(yīng)性下降，容量相對不足；動脈硬化尤其是主動脈弓，壓力感受器調(diào)節(jié)血壓、心率功能減退竇房結(jié)功能減退 ；副交感神經(jīng)系統(tǒng)張力、受體反應(yīng)下降；左房、肺血管充盈增加，引起肺充血；心室舒張功能減退 。第8頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三超高齡患者生理特點-呼吸系

5、統(tǒng)胸廓彈性減少；肺順應(yīng)性下降；呼吸肌減弱；肺泡氣體交換面積減解剖和生理死腔增加；肺實質(zhì)彈性組織減少，肺順應(yīng)性下降，肺活量（VC）減小，殘余氣量增加，F(xiàn)EV1下降，肺泡彈性回縮 ，通氣/灌流下降；PaO2缺氧性肺血管收縮（HPV）反射對高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應(yīng)減弱。第9頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三超高齡患者病理生理特征超高齡老人生理及組織的改變更為明顯，麻醉的風(fēng)險極大， 被稱之fragile patients（易碎的病人）。主要原因有：一是老人器官衰退，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)極度薄弱，麻醉手術(shù)耐受性差。如90歲，中樞神經(jīng)元數(shù)量減少3050；交感神經(jīng)活性水平在平時就提高，一

6、旦麻醉阻滯，血流動力學(xué)變化劇烈，對血管活性物質(zhì)反應(yīng)差，受體反應(yīng)性下降，應(yīng)激情況下不能靠提高心率，而是更主要依賴前負荷和每博量的增加。腦血管自動調(diào)節(jié)曲線因血管硬化和低血壓而右移容易腦缺血，維持正常的血壓水平顯得尤為重要。二是基礎(chǔ)疾病多，如高血壓、糖尿病、心腦血管病等、貧血、營養(yǎng)不良等。老年癡呆在65歲以上發(fā)病率為5，75歲以上為15。三是手術(shù)后恢復(fù)慢，老人手術(shù)后容易發(fā)生感染，導(dǎo)致肺炎，有的老年人還會出現(xiàn)靜脈血栓等問題。日?；顒恿可?；應(yīng)激情況下，機體就會無力應(yīng)付；內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)極度薄弱，難以自動修復(fù)，臟器功能容易衰竭。第10頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三超高齡患者圍術(shù)期死亡

7、率及影響因素第11頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三超高齡患者圍術(shù)期死亡率麻醉手術(shù)相關(guān)死亡率: 術(shù)后30天內(nèi)死亡6070y 2.2. 7079 y 2.9 80y 以上 5.86.2 90 y以上 8.4%（Hosk MP ） 大手術(shù)，開胸，急診剖腹，高達19.8 （Ackermann RJ ） 第12頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三超高齡患者圍術(shù)期死亡率美國Warner MA 報道：31例100107歲世紀(jì)老人麻醉手術(shù)后30天的死亡率為16%，整體上發(fā)病率和死亡率似乎與麻醉類型無關(guān)。英國Derby報道13例世紀(jì)老人30天的死亡率為31%，一年

8、的死亡率56% 。Mark C. The medical records of a consecutive series of 13 centenarians with proximal femoral fractures who presented to the Derbyshire Royal over a 20 year period were retrospectively reviewed. The majority of patients were female (M:F 2:11) and had suffere intertrochanteric fractures. The

9、recorded incidence of surgical complications was low. The mortality at 30 days, 6 months and 1 year were 31%, 50% and 56%, respectively 第13頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三影響超高齡患者圍術(shù)期死亡率的因素-D.A StoryTable 1 Comparison of survivors and patients who died within 30 days of surgery. Values are number (propor

10、tion), mean (SD),or median (IQR range).Variable Survivors Non-survivors p valuePatients 3942 (95%) 216 (5%)Age; years 78 (6) 81 (6) 0.001Male 1982 (50%) 117 (54%) 0.001Non-scheduled surgery 1279 (32%) 134 (62%) 0.001ASA physical status1, 2 1300 (33%) 15 (7%) 0.0013 2081 (53%) 96 (44%)4 450 (11%) 90

11、(42%)5 21 (1%) 11 (5%)Comorbidities0 1282 (35%) 31 (14%) 0.0011 1255 (31%) 51 (24%)2 771 (20%) 58 (26%)3+ 634 (16%) 65 (35%)Complications 1 704 (18%) 131 (26%) 0.001Length of stay; days* 6 (212 030) 30 (930 030) 0.001第14頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三Y. Kojima第15頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三影響超高齡患者圍術(shù)期

12、死亡率的因素 性別，女性好于男性。日常生活依賴性（dependency in daily living，DDL） 低 DDL與術(shù)后并發(fā)癥，住院時間及遠期死亡率有關(guān). 也是術(shù)后認知功能障礙post-operative cognitive dysfunction (POCD)的風(fēng)險因素。 腹部手術(shù) 水、電解質(zhì)紊亂，低溫,呼吸抑制，術(shù)前貧血，營養(yǎng)不良，脫水，術(shù)后。臥床，低血容量。 急診手術(shù) 定義，24h以內(nèi) 手術(shù)時間與手術(shù)種類 如股骨頸骨折，可以PFN,DHS,鎖定鋼板，PCCP，全髖置換，全髖置換創(chuàng)傷大。采用PFN內(nèi)固定相對創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短（平均40分鐘）、術(shù)中出血及術(shù)后引流量較?。ㄆ骄s300

13、毫升） 年齡 Hans等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與6579歲人群相比，80歲以上的患者關(guān)節(jié)成形術(shù)后心肌梗死的幾率升高2.7倍，肺部感染的幾率升高3.5倍，術(shù)后昏迷以及尿路感染的幾率也有明顯增高，死亡率更升高3.4倍。百歲以上高齡患者髖部骨折手術(shù)后30 d、6個月、1年死亡率分別為31、50、56，明顯高于低年齡組患者術(shù)后死亡率。 蛋白 35第16頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三 When compared with over 1000 hip fracture patients of all ages in previous prospective studies, the cen

14、tenarians in this series were found to have a higher mortality during hospital admission ( p0.001) and at 1 year ( p=0.002). The treatment of hip fractures in centenarians poses a challenge. Optimal anaesthesia, expeditious surgery and a co-ordinated multidisciplinary approach to care is essential i

15、n these patients.第17頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三超高齡患者圍術(shù)期的并發(fā)癥及死亡原因分析第18頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三死亡原因及常見的并發(fā)癥- D.A Story Complication Mortality UnivariateOR p value AdjustedOR p valueSystemic inflammation 305(7%) 46(15%) 3.9 (2.75.5) 0.001 2.5 (1.73.7) 0.001Acute renal impairment 244(6%) 42 (17%)

16、4.4 (36.4) 0.001 3.3 (2.15.0) 0.001Unplanned admission toICU173(4%) 34(20%) 5.0(3.37.6) 0.001 3.1 (1.94.9) 0.001Acute pulmonary oedema 25(3%) 25(20%) 5.0 (3.17.9) 0.001 3.0 (1.75.0) 0.001Return to operating theatre120(3%) 19 (16%) 3.6 (2.16) 0.001 2.5 1.44.4) 0.002Acute myocardial infarction105(2%)

17、21 (20%) 5.0 (38.2) 0.001 2.9 (1.65.2) 0.001Wound infection 85 (2%) 6 (7%) 1.4 (0.63) 0.4 0.8 (0.32.2) 0.57 Re-intubation 42(1%) 10(24%) 5.7(2.711.9) 0.001 5.0 (2.211.3) 0.001Cardiac arrest 18(1%) 14(77%) 70(22.7214) 0.001 66.2(17.7247.2) 0.001Pulmonary embolism 4 ( 1%) 1 (7%) 1.4 (0.39.4) 0.7 0.3 (

18、0.03.9) 0.36 Stroke 10 ( 1%) 4 (40%) 12 (2.552.5) 0.001 Sample too small 第19頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三死亡原因及常見的并發(fā)癥 N. B. Foss第20頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三Jovan L.第21頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三Mortality analysis in hip fracture patientsN. B. FossMortality related to cause第22頁，共48頁，2022年，5月20日，

19、10點38分，星期三Mortality analysis in hip fracture patientsN. B. Foss N. B. Foss 300 consecutive, unselected hip fracture patients were treated in a multimodal rehabilitation programme with continuous perioperative epidural analgesia and anaesthesia, early surgery, standardized fluid and transfusion thera

20、py, enforced oral nutrition and early mobilization and physiotherapy. All deaths within 30 days of surgery or during primary hospitalization were analysed and classified according to whether death was unavoidable, probably unavoidable, or potentially avoidable. Results. Thirty-day mortality was 13.3

21、% (40 patients) and the total perioperative mortality was 15.6% (47 patients). Death was definitely unavoidable in 28%, probably unavoidable in 15%, and in theory potentially avoidable in 57%. In the patients where death was potentially avoidable, active care was curtailed in 16 of 27 (59%) patients

22、. Conclusion. About a quarter of the total mortality in hip fracture patients is definitely unavoidable, and death is probably only avoidable in about half of the unselected patients. 第23頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三死亡原因及常見的并發(fā)癥分析 術(shù)后并發(fā)癥是導(dǎo)致患者住院期間及出院后死亡的最重要原因，導(dǎo)致患者死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥依次為心臟事件、肺部感染、肺栓塞、尿路感染。Seymam等調(diào)查

23、發(fā)現(xiàn)肺部感染占老年術(shù)后并發(fā)癥40，占可預(yù)防性死亡的20。第24頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三超高齡患者圍術(shù)期的麻醉及管理第25頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三麻醉與管理麻醉管理的最高目的是給病人提供一個適中的環(huán)境，保護心肌，維護血流動力學(xué)穩(wěn)定，控制并存疾病，避免圍術(shù)期不良事件以并發(fā)癥為切入點，結(jié)合患者自身特點，作術(shù)前評估和指導(dǎo)麻醉。整體把握，風(fēng)險管理, 貫徹始終。第26頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三麻醉與管理-術(shù)前檢查常規(guī)檢查；特殊檢查 動態(tài)心電圖， 心超，肌鈣蛋白心肌酶術(shù)后3d；顱腦核磁等檢查，下肢深靜脈超聲檢

24、查，D二聚體。第27頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三麻醉與管理-術(shù)前評估與準(zhǔn)備呼吸系統(tǒng) 功能狀況及危險因素肝腎及其它體能狀態(tài)Duke Activity Status Index ，詢問病人的日常活動能力來估計其心臟功能狀態(tài)。通?？煞謨?yōu)良（7 METS以上），中等（47 METS），差（4 METS以下）和不詳(4 MET :4km/h 步行200500m 平路，作輕便家務(wù)如揩灰、洗碗等)。水、電解質(zhì)、酸堿等第28頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三麻醉與管理-術(shù)前評估與準(zhǔn)備ASA分級 中樞系統(tǒng)術(shù)前常規(guī)的核磁等檢查，Soderqvist等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，

25、利用精神狀況評分系統(tǒng)SSPMSQS(short portable mental status questionnaire score)對患者進行評分檢查，如果患者評分26分相當(dāng)于IV級。將心功能分級與CRI聯(lián)合評估可有更大的預(yù)示價值。12導(dǎo)聯(lián)ECG,動態(tài)心電圖（如有必要），超聲心動圖。美國ACC/AHA（2002）圍術(shù)期心血管危險性評估第29頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三Cardiac risk stratification for noncardiac surgical procedures. Risk=combined incidence of cardiac

26、death and nonfatal myocardial infarction. Patients in this group do not generally require further preoperative cardiac testing. From reference 47 reproduced with permission High risk(reported cardiac risk often more that 5%)Emergency major operations, particularly in the elderlyAortic and other majo

27、r vascular surgeryPeripheral vascular surgeryAnticipated prolonged surgical procedures associated with large fluid shifts orblood lossIntermediate risk(reported cardiac risk generally less than 5%)Carotid endarterectomyHead and neck surgeryIntraperitoneal and intrathoracic surgeryOrthopaedic surgery

28、Prostate surgeryLow risk(reported cardiac risk often more that 1%) Endoscopic procedureSuperfical procedureCataract removalBreast surgery第30頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三Cardiac risk index. From reference 62 reproduced with permissionRisk category PointsAged 70 yr 5Myocardial infarction within last 6

29、 months 10S3gallop or jugular venous distension11Significant valvular stenosis3Rhythm other than sinus or premature atrial contractions 7Premature ventricular contractions 5/min 7Poor general medical condition 3Abdominal or thoracic aorta surgery 3Emergency surgery 4Total 53第31頁，共48頁，2022年，5月20日，10點

30、38分，星期三Goldman multifactorial risk assessment. From reference 62 reproduced with permission Risk class Points Risk Complication (%)Mortality (%) I 05 0.7 0.2 II 612 5.0 2.0 III 1325 11 2.0 IV 26 22 56第32頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三Risk factors for postoperative stroke in elderly Preoperative factor

31、s: Preexisting cerebrovascular disease Ischaemic cardiac disease Atherosclerosis Carotid occlusionPreoperative vascular disease Hypertension Diabetes mellitus Physical inactivityIntraoperative and postoperativefactors Haemodynamic instability Hypoxaemia第33頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三第34頁，共48頁，2022年

32、，5月20日，10點38分，星期三第35頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三麻醉與管理-術(shù)前評估與準(zhǔn)備麻醉醫(yī)生與外科醫(yī)生的溝通麻醉醫(yī)生與患者及其家屬的溝通通過患者及家屬影響外科醫(yī)生對術(shù)式的選擇第36頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三麻醉與管理麻醉選擇 盡量選對生理干擾少、安全、便于調(diào)節(jié)和麻醉效果確切的方法和藥物.連續(xù)腰麻，穩(wěn)定的血流動力學(xué)參數(shù)，與緩慢阻滯交感神經(jīng)有關(guān)，20分鐘以后很少發(fā)生低血壓，補償機制 單側(cè)腰麻腰硬聯(lián)合麻醉神經(jīng)叢阻滯 如有椎管狹窄，馬尾綜合癥等，單側(cè)腰叢阻滯加靜脈麻醉全麻復(fù)合連硬外麻醉，復(fù)合神經(jīng)阻滯第37頁，共48頁，2022年，

33、5月20日，10點38分，星期三麻醉與管理監(jiān)測BP，ECG，SpO2，尿量有創(chuàng)血壓、CVP。全麻鎮(zhèn)定患者腦電監(jiān)測，麻醉藥濃度監(jiān)測、麻醉氣體監(jiān)測；體溫監(jiān)測肌松監(jiān)測第38頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三Anaesthesia management for elderly patients undergoing major surgery Preoperative assessment for identifying high risk patientsCareful historyPhysical examinationTwelvelead ECGFunctional s

34、tatus assessmentNutrition assessment第39頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三Anaesthesia management for elderly patients undergoing major surgeryPreoperative preparationEffective control of coexisting diseaseStopped smoking for 8 weeksTraining in cough and lung expansion techniquesChest physiotherapy for eld

35、erly at risk of postoperative pulmonary complicationsCorrect of malnutritionRoutine precautions for major surgeryTemperature monitor and controlRipple mattressDVT prophylaxisIntraarterial pressure monitoringHaemodynamic stabilityCombination of anaesthetic and vasopressor, betablockers or vasodilator

36、sAvoid fluid overloadQuick recovery from anaesthesiaUse shortacting anaesthetic agentsCombine epidural anaesthesia and GA for major abdominal and thoracic surgeryAntagonize neuromuscular blocking drugs第40頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三Anaesthesia management for elderly patients undergoing major surger

37、yPostoperative periodPrevent hypoxaemiaSupplemental oxygen, reversal of neuromuscular blocking drugsPrevent hypothermiaKeep warm perioperativelyEffective postoperative pain controlMultimodal analgesia第41頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三麻醉與管理并發(fā)癥的處理 低血壓 N. KONTTINEN報道：術(shù)中低血壓現(xiàn)象非常普遍，14例患者有10例需要血管活性劑苯腎和正性肌力多巴

38、胺控制，低血壓現(xiàn)象非常普遍，14例患者有10例需要血管活性劑苯腎和正性肌力多巴胺控制，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定對保證氧供需平衡至關(guān)重要。HR .BPH 20以內(nèi)。特別舒張壓。老年患者多合并心血管及肺部疾患，心肺功能儲備不足，不能耐受劇烈的血液動力學(xué)波動。對于這類老年患者最好在術(shù)中常規(guī)準(zhǔn)備靜脈雙通道，一路淺靜脈，一路深靜脈，以備緊急輸液、輸血。有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。酌情給于麻黃堿或苯腎。術(shù)中管理關(guān)鍵之一是維持循環(huán)功能穩(wěn)定,保持心肌氧供需平衡另外,老年病人術(shù)前常伴有血容量不足,這是常引起低血壓和循環(huán)功能不穩(wěn)定的重要因素之一,術(shù)者常認為老年人心肺功能不全,輸液術(shù)中低血壓.第42頁，共48頁，2022年，5月20日，10點38分，星期三Prevention of postoperative delirium. From reference 106 reproduced with permission. *MMSE, Digit Symbol Substitution Test. From reference 74 reprod