干細胞移植與輸血太原

1、第一部分異基因造血干細胞移植概述前 言異基因造血干細胞移植分類供體的選擇受體的預處理預處理對受體造血系統(tǒng)的影響造血干細胞移植是根治造血系統(tǒng)惡性疾病的主要手段本質(zhì)是細胞治療干細胞移植是輸血的重要內(nèi)容外干采集由輸血科或血液中心/血站實施前 言第三十屆國際輸血年會把干細胞移植為代表的細胞治療列為今后輸血發(fā)展的重點方向國內(nèi)外輸血領域把細胞治療放在重要位置前 言日本慶應大學醫(yī)院輸血科（細胞療法部）日本慶應大學醫(yī)院輸血科開展的細胞治療工作本院輸血科開展的工作 -細胞治療工作 外周血造血干細胞的采集及移植 自體外周血干細胞移植治療下肢缺血性疾病 CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細胞體外誘導擴增 DC腫瘤疫苗的研制

2、本科近年三年細胞治療工作 -發(fā)表論文1. A Role for Trichosanthin in the Expansion of CD4+CD25+ Regulatory T Cells. Scand J Immunol，2010,71(4):258-662. Transforming growth factor-1-induced CD4+CD25+ regulatory T cells in vitro reverse and prevent a murine lupus-like syndrome of chronic graft-versus-host disease. Br J D

3、ermatol, 2008,158(6):1197-12093. 應用TGF-1從rhG-CSF動員的外周血采集物中誘導產(chǎn)生CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細胞.中國輸血雜志，2009，22（2）：103-1064. 轉(zhuǎn)染A549細胞總RNA的樹突狀細胞疫苗抗腫瘤效應的體外研究.中國輸血雜志，2010，23(1)：19-245.粒細胞集落刺激因子誘導的供者外周血中兩種不同亞群樹突狀細胞免疫生物學特性的研究.中華微生物和免疫學雜志，2008，28(10)：873-8786. G-CSF動員的供體外周血樹突狀細胞免疫生物學特性的研究. 中國輸血雜志，2009，22（4）：264-268本科近年三年細胞治

4、療工作 -發(fā)表論文7. ABO血型不合供者外周血造血干細胞的采集及移植效果研究.中國輸血雜志，2009，22（7）：542-5458. CS-3000 PLUS 血細胞分離機采集37名供者外周血干細 胞效果的分析.中國輸血雜志，2008，21（2）：124-126 9.自體外周血干細胞移植在下肢缺血性疾病中的應用.臨床輸血與檢驗，2008，10（3）：236-23910.臍帶血CD34+細胞體外誘導成血管內(nèi)皮細胞.安徽醫(yī)科大學學報，2006，41（4）：368-376本科近年三年細胞治療工作 -發(fā)表論文異基因造血干細胞移植分類 -根據(jù)造血干細胞來源分類骨髓移植 （最早的干細胞移植）動員的外周血

5、造血干細胞移植（上世紀90年代）臍血造血干細胞移植 （上世紀90年代中期）異基因造血干細胞移植分類 -按ABO血型分類主要血型不合移植次要血型不合移植主次血型均不合移植ABO同型移植供體的選擇 供、受體間主要組織相容性抗原配型 ABO 血型鑒定 目前ABO血型不合的移植約占1/3受體的預處理清髓性預處理 大劑量細胞毒性藥物+全身放療，常用CY + TBI減低強度預處理 低劑量細胞毒性藥物+免疫抑制劑，CY + BU預處理是保證干細胞植活的重要手段預處理對受體造血系統(tǒng)的影響骨髓嚴重受抑，全血細胞減少，尤其是粒細胞和血小板均降至危險水平及時輸注有效血液成分是不可缺少的支持療法第二部分allo-HS

6、CT的輸血 前 言基本原則異基因輸血（ABT ）能引起同種免疫ABT產(chǎn)生許多副作用供、受體ABO血型不合，輸血可能引起急性和遲發(fā)性溶血反應甚至造成患者死亡安全、有效輸血關系到移植的成??！前言移植前免疫血液學評估移植后免疫血液學監(jiān)測依據(jù)血型抗原相容性規(guī)則，安全、科學的血液成分輸注基本原則 供、受體ABO血型鑒定（A型患者應進一步做A1和A2亞型測定） 供、受體紅細胞表型分析：Rh(D,C,E,c,e）、Kell(K)，F(xiàn)ya,Fyb,Jka,Jkb,S,s等移植前免疫血液學評估 法國骨髓移植協(xié)會推薦 供、受體血漿/血清抗紅細胞抗體篩選， 陽性者應進一步作抗體特異性分析和效價測定供、受體主、次側交

7、叉配血（非必須）移植前免疫血液學評估 法國骨髓移植協(xié)會推薦抗紅細胞抗體測定和抗體特異性分析 DAT和放散試驗上述試驗在移植后0-15天內(nèi)每周做2次，15-30天每周1次移植后免疫血液學監(jiān)測 法國骨髓移植協(xié)會推薦血紅蛋白測定 如血紅蛋白達不到預期增加值或24h內(nèi)血紅蛋白丟失2g以上應懷疑發(fā)生了溶血反應（需通過DAT、放散試驗等免疫血液學試驗證實）白細胞和血小板計數(shù) 移植后免疫血液學監(jiān)測 急性溶血反應需用類固醇激素、利尿或紅細胞/全血置換等方法治療法國骨髓移植協(xié)會推薦血液成分輸注 移植后受體血型抗原、抗體的特點 依據(jù)血型相容性規(guī)則： 紅細胞輸注血小板輸注粒細胞輸注移植物來源的供體紅細胞供體干細胞源

8、紅細胞（供者型血型出現(xiàn)在移植后22-42天，約需80天才能完全轉(zhuǎn)變）患者本身的紅細胞移植后受體血型抗原、抗體特點受體體內(nèi)供、受體紅細胞并存過客淋巴細胞產(chǎn)生的供體型血型抗體干細胞植活后產(chǎn)生的供體源B細胞分泌的供體型血型抗體（1-3周）患者既往產(chǎn)生的血血型抗體（40天甚至更長時間消失）移植后受體血型抗原、抗體特點受體體內(nèi)供、受體血型抗體并存 Hb80g/L應輸注紅細胞，一般應維持紅細胞壓積（HCT）在30%左右術后應監(jiān)測血型變化來指導輸血 輸注總原則是依據(jù)ABO血型相容性規(guī)則輸注與受者當前的血型和凝集素相合的紅細胞成分紅細胞輸注 受體血型O供體血型AB ABOOOaObOabAOaAOabAbOa

9、OabBObOabBBaObOabABOabAbBaABOabOabAbOabBa 紅細胞輸血ABO血型相容性規(guī)則 注：ab指不含溶血性抗-A、抗-B抗體。當有多種選擇時，按排列順序選擇ABO血型不合allo-HSCT輸血策略 移植時期主要血液成分主側不合次側不合主次側均不合早期紅細胞受者型或O型供者型或O型O型早期粒細胞受者型或O型供者型或O型O型早期血小板供者型或AB型受者型或AB型AB型早期血漿供者型或AB型受者型或AB型AB型后期（完全轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱哐停┭撼煞州斪⑴c供者同型血液成分，或者根據(jù)病人體內(nèi)抗A和/或抗B效價選擇相應血液制劑相容性輸血，避免溶血反應除了ABO血型外，Rh 和K血

10、型抗原也應考慮 RhD陰性患者應輸RhD陰性紅細胞，如果條件允許，所輸紅細胞CcEe抗原應與供、受體均相合 K陰性患者應接受相應抗原陰性紅細胞輸血 紅細胞輸注 紅細胞輸血CcEe相容性規(guī)則 a 受體血漿中不含針對供體紅細胞抗原的抗體；b 如果c-紅細胞難以獲得，可選用c+紅細胞；c 如果E+e-紅細胞難以獲得，可選用E+e+紅細胞；表示不需考慮。有條件時輸注與供、受體 CcEe均相容的紅細胞總原則是輸注與供CcEe相容的紅細胞紅細胞輸注 對紅細胞進行白細胞過濾和輻照，預防 TA-GVHD 篩選CMV抗體陰性的獻血者紅細胞輸注 血小板計數(shù) 20109/L時，應及時輸注機采或手工分濃縮血小板。血小

11、板輸注 血型轉(zhuǎn)換過程中，應根據(jù)患者ABO血型抗體效價水平來制定輸注輸血小板策略。供血者血型抗體效價8時, 可考慮輸注供者血型血小板, 否則應輸注受者血型血小板 血小板輸注 反復輸注血小板會導致30%-70%的患者發(fā)生血小板輸注無效，可通過輸注濾除白細胞的血小板來預防。血小板輸注 與PPC相比，輸注SDAP后BPC、CCI顯著增高，但在預防出血效果上兩者無差異。血小板輸注 粒細胞輸注會給患者帶來許多副作用，近年來，由于應用抗生素、丙種球蛋白以及粒細胞集落刺激因子（G-CSF）能夠有效控制感染，粒細胞輸注已不多見。粒細胞輸注 allo-HSCT輸血相關疾病及預防第三部分allo-HSCT輸血相關疾

12、病 ABO血型不合相關的allo-HSCT并發(fā)癥TA-GVHD巨細胞病毒感染血小板輸注無效 溶血反應 紅系造血延遲 PRCA （純紅細胞再生障礙性貧血）ABO血型不合相關的allo-HSCT并發(fā)癥 ABO血型主要不合的移植，移植后患者殘留的抗-A和抗-B可破壞供者移植物 /或干細胞來源的紅細胞，發(fā)生溶血反應。溶血反應 ABO血型次要不合的移植，移植后供體來源的血型抗體能識別受體殘存紅細胞表面相應血型抗原引起溶血反應 。溶血反應 MTX是B淋巴細胞毒性藥物，抑制B淋巴細胞增殖，移植后MTX治療可顯著減低遲發(fā)型溶血反應的發(fā)生率。溶血反應 見于ABO血型主要不合的造血干細胞移植（ 受體殘存的紅細胞凝

13、集素會影響紅系造血的恢復） PRCA 發(fā)生率約為20%，最常見于A供O的移植病例 受體血清中不規(guī)則抗體也可引起PRCA造血延遲及PRCA 移植前血漿置換降低受體凝集素水平可預防造血延遲術后通過反復置換受體血漿中的凝集素可加快造血恢復輸注相應抗原陰性紅細胞 造血延遲及PRCA移植后受體處于免疫缺陷狀態(tài)，輸血可誘發(fā)TA-GVHDTA-GVHD發(fā)病及嚴重程度與輸入的具有活性的淋巴細胞數(shù)量有關，臨床上使用的血液制品淋巴細胞的數(shù)量一般在2109/L以上, 容易誘發(fā)TA-GVHDTA-GVHDTA-GVHD目前最有效的預防措施是輸血前對血制品進行輻照（25-30Gy的輻照劑量），以滅活淋巴細胞 照射后紅細胞釋放鉀離子造成血鉀升高，應使用降血鉀的藥物應避免親屬供血及輸注新鮮全血。巨細胞病毒感染CMV感染非常普遍，正常人約95%感染過CMV若移植患者本身存在隱性感染，移植后由于免疫功能缺陷，潛伏的CMV就會被激活而進入活動期CMV陰性受體輸CMV陽性血液會導致CMV原發(fā)感染巨細胞病毒感染 CMV感染以間質(zhì)性肺炎、肝炎、消化道癥狀表現(xiàn)為主 CMV感染會誘導GVHD的發(fā)生、加劇其嚴重程