醫(yī)務(wù)人員深造申請(qǐng)表

1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修申請(qǐng)表姓名：性別：工作單位：通信地址：郵政編碼：聯(lián)系：填表日期：年月日福建醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院填表說(shuō)明一、本表為福建醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院深造申請(qǐng)表，申請(qǐng)人必需如實(shí)填寫本表第二、 3 頁(yè)全數(shù)內(nèi)容（沒(méi)有的項(xiàng)目填寫“無(wú)” ），由所在單位簽署意見(jiàn)，并加蓋公章。未完整填寫，視為無(wú)效申請(qǐng)書(shū)，本院不予同意申請(qǐng)。二、“相片”，請(qǐng)粘貼 2 吋免冠彩照。3、“執(zhí)業(yè)醫(yī)師證號(hào)”和“執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證號(hào)”二者至少填寫一項(xiàng)。4、關(guān)于“要緊學(xué)習(xí)經(jīng)歷”和“要緊工作經(jīng)歷”的填寫：申請(qǐng)人可依照自身實(shí)際情形填寫，但至少必需填寫第一行內(nèi)容。5、關(guān)于“申請(qǐng)深造時(shí)刻”的填寫：申請(qǐng)深造時(shí)刻必需為6 個(gè)月或12 個(gè)月；開(kāi)始時(shí)刻正畸科

2、必需為1 月1 日，其余科室1 月1 日或7 月1 日；終止時(shí)刻正畸科必需為12 月31 日，其余科室能夠?yàn)? 月30 日或12 月31 日。6、關(guān)于“申請(qǐng)深造專業(yè)”的填寫：申請(qǐng)人直接在相應(yīng)申請(qǐng)科室后的時(shí)刻括號(hào)內(nèi)打“”（除選項(xiàng)所提供時(shí)刻外，申請(qǐng)人不得選擇其他時(shí)刻長(zhǎng)度），選擇時(shí)刻總和必需與申請(qǐng)深造時(shí)刻一致。7、我院正畸科深造生每一年1 月 1 日?qǐng)?bào)到，其余科室深造生每一年1月 1日或 7月 1日?qǐng)?bào)到。8、必需將身份證復(fù)印件、畢業(yè)證書(shū)復(fù)印件及執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師證書(shū)復(fù)印件隨同本申請(qǐng)表同時(shí)寄往本院教學(xué)辦，缺乏任何材料都將視為無(wú)效申請(qǐng)書(shū)，本院不予同意申請(qǐng)。任何證件造假一經(jīng)查實(shí)，我院將嚴(yán)肅處置。姓名性別出生

3、年月民族籍貫最高學(xué)歷相片政治面貌最高學(xué)位畢業(yè)院校職稱職務(wù)身份證號(hào)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證號(hào)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證號(hào)工作單位詳細(xì)通訊地址省市縣（區(qū)）（建議填寫單位地址）郵政編碼手機(jī)固定電話E-mail年月年月在學(xué)習(xí)主要年月年月在學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)經(jīng)歷年月年月在學(xué)習(xí)年月年月在學(xué)習(xí)年月年月在工作主要年月年月在工作工作經(jīng)歷年月年月在工作年月年月在工作本人思想品德表現(xiàn)及專業(yè)水平申請(qǐng)進(jìn)修時(shí)間申請(qǐng)進(jìn)修專業(yè)申請(qǐng)進(jìn)修個(gè)月。開(kāi)始時(shí)間：年月日，結(jié)束時(shí)間：年月日。牙周病學(xué)： 6 個(gè)月（） 12 個(gè)月（）放射技術(shù)學(xué)： （）個(gè)月牙體牙髓病學(xué)：6 個(gè)月（）12 個(gè)月（）兒童口腔醫(yī)學(xué)：6 個(gè)月（）12 個(gè)月（）黏膜病學(xué)： 6 個(gè)月（） 12 個(gè)月（）預(yù)防口

4、腔醫(yī)學(xué)：6 個(gè)月（）12 個(gè)月（）口腔修復(fù)學(xué)：6 個(gè)月（） 12個(gè)月（）口腔種植學(xué)：6 個(gè)月（） 12個(gè)月（）口腔正畸學(xué)： 12個(gè)月（）口腔頜面外科學(xué)（門診） ：6 個(gè)月（）12 個(gè)月（）口腔頜面外科學(xué)（病房） ：6 個(gè)月（）12 個(gè)月（）口腔護(hù)理學(xué)： （）個(gè)月口腔醫(yī)學(xué)綜合 （口腔內(nèi)科學(xué) 4 個(gè)月、口腔頜面外科學(xué)門診2 個(gè)月、口腔修復(fù)學(xué) 6個(gè)月）： 12 個(gè)月（）本人保證以上所填全部資料真實(shí)可靠，若存在虛假瞞報(bào)等情況，本人愿意承擔(dān)由此引起的一切后果及法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽名：年月日選送單位意見(jiàn)單位負(fù)責(zé)人簽名：（單位蓋章）年月日進(jìn)修期滿政治思想表現(xiàn)業(yè)務(wù)技能自我鑒定進(jìn)修生簽名：年月日學(xué)籍情況：病假天，事假天，曠勤天。指導(dǎo)醫(yī)師評(píng)語(yǔ)：進(jìn)修科指導(dǎo)醫(yī)師評(píng)語(yǔ)：室鑒定指導(dǎo)醫(yī)師簽章：科室主