心臟瓣膜病-醫(yī)大講課

1、心臟瓣膜病-醫(yī)大講課心臟瓣膜病-醫(yī)大講課瓣膜及附屬結(jié)構(gòu)瓣膜及附屬結(jié)構(gòu)AVMVAVMV病因：炎癥、缺血、退行性改變、粘液樣變、畸形、結(jié)締組織病、創(chuàng)傷等主要病理改變：瓣膜及附屬結(jié)構(gòu)增厚、粘連、纖維化、縮短臨床表現(xiàn)：狹窄和/或關(guān)閉不全好發(fā)部位：二尖瓣 二尖瓣+主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣 三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣心臟瓣膜病-醫(yī)大講課 二尖瓣狹窄（mitral stenosis,MS)病因風(fēng)濕性心臟?。鹤畛Ｒ?，20-40歲瓣環(huán)鈣化結(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等先天性 二尖瓣狹窄（mitral stenosis,MS)病因溶血性鏈球菌引起的自身免疫病心臟、關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)一級(jí)預(yù)防:急性鏈球菌咽炎早

2、期治療二級(jí)預(yù)防:近期風(fēng)濕熱、風(fēng)心病患者預(yù) 防風(fēng)濕復(fù)發(fā)風(fēng) 濕 熱溶血性鏈球菌引起的自身免疫病風(fēng) 濕 熱風(fēng)濕性MS主要病理改變瓣葉游離緣：粘連融合（標(biāo)志性）腱索或乳頭?。喝诤?、增厚和縮短左房擴(kuò)大、附壁血栓、肺動(dòng)脈壁增厚、右室肥厚擴(kuò)張 風(fēng)濕性MS主要病理改變瓣葉游離緣：粘連融合（標(biāo)志性） 心臟瓣膜病-醫(yī)大講課病理生理（） 舒張期血流流入左室受阻輕度： =1.5 cm2 ,代償期。左房代償擴(kuò)張，延緩左房壓升高，多無癥狀。中度：1.0-1.5cm2 重度：=1.0cm2,失代償期。左房壓明顯高肺靜脈壓高PCWP高，PAP高肺順應(yīng)性降低勞力性呼吸困難。病理生理（） 舒張期血流流入左室受阻病理生理（）急性左

3、房衰竭：壓力升高過快過高血漿血細(xì)胞入肺泡急性肺水腫右心受累期：嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓右室擴(kuò)張右心衰肺淤血減輕病理生理（）急性左房衰竭：壓力升高過快過高血漿血細(xì)胞入肺 癥狀(面積1.5cm2)1.呼吸困難勞力性夜間陣發(fā)性和端坐呼吸誘因（快速房顫、感染等）急性肺水腫2.咯血3.咳嗽4.聲嘶 癥狀(面積1.5cm2)體征 1.二尖瓣面容2.MS的心臟體征心尖部S1亢進(jìn) 開瓣音 心尖部DM 伴舒張期震顫；啞型MS通過狹窄瓣口血量少3.肺動(dòng)脈高壓和右室擴(kuò)張的體征體征 心臟瓣膜病-醫(yī)大講課實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖 左房擴(kuò)大、RV肥厚，房早、房顫X線檢查 中重度MS梨形心；雙房影；肺淤血表現(xiàn)超聲心動(dòng)圖 經(jīng)胸和經(jīng)食管 心導(dǎo)管

4、檢查 手術(shù)前冠脈造影實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖 左房擴(kuò)大、RV肥厚，房早、房顫心臟瓣膜病-醫(yī)大講課 二尖瓣狹窄正常 二尖瓣狹窄正常心臟瓣膜病-醫(yī)大講課心臟瓣膜病-醫(yī)大講課心臟瓣膜病-醫(yī)大講課心臟瓣膜病-醫(yī)大講課3.瓣膜疾病3.瓣膜疾病二尖瓣病變67.avi3.瓣膜疾病3.瓣膜疾病二尖瓣病變71.avi3.瓣膜疾病3.瓣膜疾病二尖瓣病變67.avi診 斷？心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音胸部X線或心電圖示左房增大超聲心動(dòng)圖示二尖瓣病變特征診 斷？心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音并發(fā)癥房顫急性肺水腫：多見于重度MS 充血性心力衰竭：晚期常見并發(fā)癥 栓塞感染性心內(nèi)膜炎肺部感染并發(fā)癥房顫血栓血栓2-D images of

5、left atrial thrombus2-D images of left atrial thro治 療一.內(nèi)科治療（1）一般治療預(yù)防鏈球菌感染和風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)預(yù)防心內(nèi)膜炎適當(dāng)減少體力活動(dòng)，限鹽，口服利尿劑避免誘因（貧血、感染等）治 療一.內(nèi)科治療（2）并發(fā)癥處理房顫：洋地黃、-阻滯劑；輕度MS時(shí)復(fù)律大咯血：鎮(zhèn)靜劑、坐位，利尿劑降低肺靜脈壓急性肺水腫預(yù)防栓塞：慢性房顫、栓塞史、血栓；華法令右心衰:限鹽、利尿、硝酸酯 （2）并發(fā)癥處理房顫：洋地黃、-阻滯劑；輕度MS時(shí)復(fù)律二.經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)中、重度MS（心功能2-3級(jí)）瓣膜條件好心腔內(nèi)無血栓 二尖瓣關(guān)閉不全輕無嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣病變二.經(jīng)皮二尖瓣球

6、囊成形術(shù)經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)三.外科治療（分離修補(bǔ)術(shù)或瓣膜置換）中或重度MS伴癥狀（心功能3-4級(jí)） 不能行球囊成形術(shù)體循環(huán)栓塞三.外科治療（分離修補(bǔ)術(shù)或瓣膜置換）中或重度MS伴癥狀（心Mechanical ValveMechanical Valve二尖瓣關(guān)閉不全(mitral incompetence,MI) 瓣葉異常：風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣瓣環(huán)異常：擴(kuò)心病引起瓣環(huán)擴(kuò)張 腱索異常：風(fēng)濕性心臟病 乳頭肌異常：冠心病二尖瓣關(guān)閉不全(mitral incompetence,M急 性 慢 性腱索斷裂 感染性心內(nèi)膜炎 人工瓣膜開裂急性心肌梗死創(chuàng)傷 風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣脫垂二尖瓣環(huán)及環(huán)

7、下區(qū)鈣化感染性心內(nèi)膜炎腱索斷裂左室顯著擴(kuò)大冠心病急 性 慢 性腱索斷裂 風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣疾病二尖瓣脫垂感染性心內(nèi)膜炎冠心病二尖瓣疾病二感冠心病心臟瓣膜病-醫(yī)大講課Infective EndocarditisInfective Endocarditis急性 VS 慢性二尖瓣關(guān)閉不全？急性 VS 慢性二尖瓣關(guān)閉不全？病理生理慢性急性左室容量負(fù)荷緩慢增加劇增LA、LV舒張末壓逐漸增高急劇升高左房大小逐漸增大正常肺淤血、水腫代償失代償急性，失代償病理生理慢性急性左室容量負(fù)荷緩慢增加劇增LA、LV舒張末壓逐臨床表現(xiàn)癥狀慢性二尖瓣關(guān)閉不全 輕度：癥狀不明顯。 勞力性氣促。 重度：早期癥狀不顯。心排量下

8、降表現(xiàn)。 晚期呼吸困難。急性二尖瓣關(guān)閉不全 輕度：勞力性呼吸困難 重度：急性左心衰、肺水腫或心源性休克臨床表現(xiàn)癥狀體征慢性急性心尖搏動(dòng)高動(dòng)力性、左下移位高動(dòng)力性雜 音全收縮期，收縮晚期加強(qiáng)，一慣型非全收縮期,S2前終止,遞減、低調(diào)體征慢性急性心尖搏動(dòng)高動(dòng)力性、左下移位高動(dòng)力性雜 音全收縮心臟瓣膜病-醫(yī)大講課3.瓣膜疾病3.瓣膜疾病二尖瓣病變82.avi3.瓣膜疾病3.瓣膜疾病二尖瓣病變84.avi3.瓣膜疾病3.瓣膜疾病二尖瓣病變94.avi3.瓣膜疾病3.瓣膜疾病二尖瓣病變82.avi診 斷？診 斷？ 治 療(一)慢性二尖瓣關(guān)閉不全1.內(nèi)科治療預(yù)防風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎無癥狀輕度MR無特殊治

9、療，隨訪慢性房顫：同MS慢性心力衰竭：限鹽、利尿劑、 洋地黃、 ACEI、受體阻滯劑 治 療(一)慢性二尖瓣關(guān)閉不全2.外科治療二尖瓣置換和修復(fù)重度， NYHA II級(jí)重度，不伴癥狀，但具有潛在左室功能不全（EF50ml/m2）3.經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣二尖瓣修復(fù)術(shù)（MiltraClip)2.外科治療心臟瓣膜病-醫(yī)大講課心臟瓣膜病-醫(yī)大講課急性二尖瓣關(guān)閉不全1.內(nèi)科：作為術(shù)前過渡。Swan-Ganz導(dǎo)管、硝普鈉、其它擴(kuò)血管藥、ACEI及利尿劑、IABP。2.冠脈造影3.人工瓣置換術(shù)或整復(fù)術(shù)4.手術(shù)禁忌者用ACEI急性二尖瓣關(guān)閉不全1.內(nèi)科：作為術(shù)前過渡。Swan-Ganz 主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic s

10、tenosis,AS) 病因 風(fēng)濕性：多合并AR和二尖瓣病變先天性：成人最常見二葉瓣退行性鈣化性：鈣質(zhì)沉積于瓣膜基底 主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis,AS) 病心臟瓣膜病-醫(yī)大講課二葉瓣二葉瓣正常 主動(dòng)脈瓣狹窄正常 主動(dòng)脈瓣狹窄AS的病理生理 左室后負(fù)荷增加，LV收縮壓升高、射血時(shí)間延長(zhǎng) 左室舒張末壓增高、容量負(fù)荷增加 左室向心性肥厚 、左房壓增高、PCWP增高肺淤血和肺水腫心肌缺血: 1.耗氧心室收縮壓增高、左室重量增加、射血時(shí)間延長(zhǎng). 2.降低供氧 主動(dòng)脈舒張壓降低 心輸出量減少AS的病理生理 左室后負(fù)荷增加，LV收縮壓升高、射血時(shí)間延長(zhǎng)臨床表現(xiàn)癥狀(發(fā)展緩慢,AVA0.8c

11、m2)1.呼吸困難 2.暈厥或眩暈（常發(fā)生于勞力后） 心肌缺血加重，收縮功能降低；嚴(yán)重心律失常 3.心絞痛4.猝死 臨床表現(xiàn)癥狀(發(fā)展緩慢,AVA75mmHg2.直視下交界處分離術(shù)兒童、青少年非鈣化性 嚴(yán)重AS三.經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)二.外科治療TAVRTAVR心臟瓣膜病-醫(yī)大講課Porcine ValvePorcine Valve主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（Aortic incompetence,AI)病因 （一）慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(chronic AI)1.瓣葉疾病 炎癥、感染、退行性改變、脫垂、先天性畸形、結(jié)締組織病2.主動(dòng)脈根部疾?。好范拘灾鲃?dòng)脈炎、綜合征馬方、強(qiáng)直性脊柱炎、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化

12、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（Aortic incompetence,（二）急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全感染性性心內(nèi)膜炎創(chuàng)傷主動(dòng)脈夾層瓣膜置換術(shù)后瓣周漏及瓣膜損傷（二）急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全AR的病理生理慢性急性左室舒張末容量增加增加有限左室舒張末壓正常急劇升高左室射血分?jǐn)?shù)早期正常升高肺淤血、肺水腫后期急性AR的病理生理慢性急性左室舒張末容量增加增加有限左室舒張末壓臨床表現(xiàn)癥狀(1)慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1.輕度者癥狀不明顯。心悸、左胸不適、頭頸部搏動(dòng)感。2.重度：心絞痛舒張壓降低、容量增加、心肌收縮力增強(qiáng)3.猝死，致命性心力衰竭4.晚期：左心衰竭 臨床表現(xiàn)癥狀(2)急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1.輕度：無明顯癥狀2.重度：

13、胸痛。短期內(nèi)左心衰。(2)急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全體征慢性急性脈壓增大稍增大周圍血管征明顯不明顯心尖搏動(dòng)強(qiáng)而彌散，左下移位正常雜音高調(diào)低調(diào)而短Austin-Flint雜音明顯短促或消失體征慢性急性脈壓增大稍增大周圍血管征明顯不明顯心尖搏動(dòng)強(qiáng)而彌心臟瓣膜病-醫(yī)大講課心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎3.瓣膜疾病3.瓣膜疾病主動(dòng)脈瓣病變113.avi心臟瓣膜病-醫(yī)大講課診 斷 主動(dòng)脈瓣DM伴周圍血管征急性：早期左心衰。病因診 斷 主動(dòng)脈瓣DM伴周圍血管征 治 療(一)慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1.內(nèi)科治療預(yù)防風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎無癥狀輕度AI無特殊治療，隨訪，UCG,限制重體力活動(dòng)有癥狀的心律失常：治療早期心臟擴(kuò)大：洋地黃

14、、利尿劑、ACEI嚴(yán)重AI而不能手術(shù)或換瓣術(shù)前術(shù)后：ACEI心力衰竭處理心絞痛:硝酸酯類 治 療(一)慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2.外科治療(在不可逆左心功能不全發(fā)生前進(jìn)行）人工瓣置換：重度有癥狀和左室功能不全無癥狀伴心功能進(jìn)行性減退2.外科治療急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1.內(nèi)科：作為術(shù)前過渡。降低肺靜脈壓、增加CO,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。Swan-Ganz導(dǎo)管、硝普鈉等。2.冠脈造影3.人工瓣置換術(shù)或整復(fù)術(shù)4.IE抗感染治療后手術(shù)5.主動(dòng)脈夾層累及主動(dòng)脈瓣緊急手術(shù)。急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1.內(nèi)科：作為術(shù)前過渡。降低肺靜脈壓、增總 結(jié)病因多樣，風(fēng)心病、脫垂、缺血、感染等。癥狀：程度輕者處于代償，可無明顯癥狀。 MR和AR：慢性：代償期長(zhǎng)，急性：急性心力衰竭檢查：心電圖，胸片，心臟超聲，心導(dǎo)管?？?結(jié)病因多樣，風(fēng)心病、脫垂、缺血、感染等。預(yù)防心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱。治療：輕