PICCO參數(shù)解讀與血流動力學

1、PICCO參數(shù)解讀與血流動力學PICCO參數(shù)解讀與血流動力學血流動力學我們關(guān)注什么？右心前負荷左心前負荷心肌收縮力肺循環(huán)后負荷血流動力學我們關(guān)注什么？右心前負荷左心前負荷心肌收縮力肺循環(huán)中心靜脈壓（CVP）與補液CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥物，糾正酸中毒（舒張血管）高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗CVP：右心前負荷；BP：受后負荷及心肌收縮力影響；PCWP：左心前負荷；心臟彩超：心肌收縮力中心靜脈壓（CVP）與補液CVPBP原因處理原則低低血容量嚴存在問題壓力容量肺水腫、肺淤血缺

2、乏觀察指標相比較CVP，PCWP并沒有顯示出優(yōu)越性，且操作復(fù)雜心肌收縮力無直接、動態(tài)觀察指標PICCO存在問題壓力容量PICCO中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 壓力線206PMK動脈熱稀釋導(dǎo)管 PULSION 一次性壓力傳感器 PV8115 （包括PV4046） 溫度測量電纜 PC80150注射液溫度電纜 PC80109導(dǎo)管連接中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管 PV4046PCCIAP1

3、PiCCO（脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量）3次熱稀釋校準 經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT 動脈脈搏輪廓分析Pt 兩種技術(shù) 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù) CFI 全心射血分數(shù) GEF 動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmax*血液動力學和容量進行監(jiān)護管理兩部分參數(shù)PiCCOPiCCO（脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量）

4、3次熱稀釋校準 改善心輸出量前負荷收縮力后負荷心率變率性Frank-Starling mechanism監(jiān)測的目的是什么？改善心輸出量前負荷收縮力后負荷心率變率性Frank-StarSVPreloadVVVSVSVSVNormal contractilityPreload, CO and Frank-Starling Mechanismtarget areavolume responsivevolume overloaded8SVPreloadVVVSVSVSVNormal contrVVSVSVSVPreloadPoor contractilityNormal contractilityta

5、rget areavolume responsivevolume overloaded9Preload, CO and Frank-Starling MechanismVVSVSVSVPreloadPoor contractilVVSVSVSVPreloadPreload, CO and Frank-Starling MechanismHigh contractilityNormal Contractilitytarget areavolume responsivevolume overloadedPoor contractility10VVSVSVSVPreloadPreload, CO a

6、ndVVVSVSVSVPreload, CO and Frank-Starling Mechanism為了改善心輸出量，必須了解病人的前負荷情況 ！target areavolume responsivevolume overloadedPreloadSVVVVSVSVSVPreload, CO and Frank一、前負荷參數(shù)灌注壓中心靜脈壓CVP肺動脈楔嵌壓PCWP容量的前負荷參數(shù)全心舒張末期容積 GEDV = Global Enddiastolic Volume胸腔內(nèi)血容量 ITBV = Intrathoracic Blood Volume容量反映值每搏變異量SVV = Stroke V

7、olume Variation脈壓變異量PPV = Pulse Pressure Variation一、前負荷參數(shù)灌注壓1、Global Enddiastolic Volume （全心舒張末期容積，GEDV）Global Enddiastolic Volume (GEDV) is the volume of blood contained in the 4 chambers of the heart.GEDI = GEDV / M，是非連續(xù)指標不受PEEP、導(dǎo)管位置、心肌收縮力及順應(yīng)性影響正常值：680800 mL/m21、Global Enddiastolic Volume （2、Intra

8、thoracic Blood Volume（胸腔內(nèi)血容量，ITBV ）Intrathoracic Blood Volume (ITBV) is the volume of the 4 chambers of the heart + the blood volume in the pulmonary vessels.ITBV =GEDV + PBV，是非連續(xù)指標通常是GEDV的1.25倍，正常值：8501000 mL/m22、Intrathoracic Blood Volume（胸3、Stroke Volume Variation（每搏變異量，SVV ）SVmaxSVminSVmeanSVmax

9、 SVminSVV =SVmean呼吸周期中每搏輸出的變化判斷增加前負荷是否會引起心輸出量的增加正常值：10%3、Stroke Volume Variation（每搏變異4、 Pulse Pressure Variation（脈壓變異量，PPV）呼吸周期中，壓力波形的變化PPV和SVV類似，反映擴容治療后，每搏輸出的對應(yīng)變化PPmax PPminPPV =PPmeanPPmaxPPmeanPPmin4、 Pulse Pressure Variation（脈壓 增加的前負荷容積相同： EDV1 = EDV2 但是： SV1 SV2EDVSVSVV smallSVV large EDV1 EDV2

10、 SV1 SV2因機械通氣引起的前負荷變化（EDV）會導(dǎo)致每搏量的改變（SV），改變程度與病人個體的Starling曲線有關(guān)。對容量反應(yīng)良好的病人，其Starling曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異（SVV）。前負荷不足時，SVV會被放大 增加的SVV / PPV 反映了心臟對因機械通氣導(dǎo)致的前負荷周期性變化的敏感性。SVV / PPV可用于預(yù)測擴容治療對每搏量的提高程度。對于沒有心律失常的完全機械通氣病人而言，SVV / PPV 反映了心臟對因機械通氣導(dǎo)致的前負荷周期性SVV as predictor of volume responsivenessSVV高，先考慮有無AF，建議打一次冰

11、水確認血容量是否不足，再補血容量SVV可作為判斷血管容積情況的一個常規(guī)指標；可同時參考ITBI數(shù)據(jù)，其優(yōu)勢在于可持續(xù)監(jiān)測前負荷。SVV as predictor of volume res二、心肌收縮力參數(shù)心輸出量（CO）連續(xù)心輸出量（CCO）心指數(shù)（CI）連續(xù)心指數(shù)（CCI）每搏量（SV）每搏量指數(shù)（SVI）心功能指數(shù)（CFI）全心射血分數(shù)（GEF）左心室收縮力指數(shù)（dPmax）二、心肌收縮力參數(shù)心輸出量（CO）連續(xù)心輸出量（CCO）1、Cardiac output（心輸出量，CO）和Cardiac output index（心指數(shù)，CI）CO： SVHR，代表心臟每分輸出量，非連續(xù)指標CC

12、O：持續(xù)心輸出量CI： CO / M，代表每平方米體表面積的每分輸出量，非連續(xù)指標，正常值3.05.0 L/min/m2PCCI：脈搏持續(xù)心指數(shù)1、Cardiac output（心輸出量，CO）和Car2、Cardiac function index（心功能指數(shù)，CFI）和Global ejection fraction（全心射血分數(shù)，GEF）CFI = CI / GEDVI評估全心收縮功能不受前負荷因素所影響，可真正了解強心藥物的藥效正常值：4.5-6.5/minGEF也是評估全心收縮 功能的指標正常值：25-35%2、Cardiac function index（心功能指數(shù)三、肺循環(huán)參數(shù)血

13、管外肺水 EVLW = Extravascular Lung Water肺毛細血管通透性指數(shù) PVPI = Pulmonary Vascular Permeability Index 三、肺循環(huán)參數(shù)血管外肺水 EVLW = ExtravascuExtravascular Lung Water (EVLW) is the amount of water content in the lungs. It allows bedside quantification of the degree of pulmonary edema.* not available in USA1、 Extravascu

14、lar Lung Water（血管外肺水，EVLW）正常值： 3-7 ml/KgExtravascular Lung Water (EVLWExtravascular water content of the lungPulmonary circulationLeft HeartRight HeartLungs血管外肺水EVLW在管理前負荷中的作用EVLW = Extravascular Lung WaterBody circulation分辨以及量化肺水腫僅有的一個在床邊獲得肺水量化值的方法對容量過度補充有預(yù)警功能提示注意液體分子量和輸液量Extravascular water conten

15、t of(CHEST 2002; 122:20802086)EVLWI and mortality373 critically patients, 193 sepsis, 45 ARDS, 48 severe head trauma, 55 ICH, 28 hemorrhage shockEVLW15, mortality=67%, EVLW10, survive=67%(CHEST 2002; 122:20802086)EVL 血管外肺水（ EVLW）與ARDS的嚴重程度、機械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI = 7 ml/kgELWI = 8

16、ml/kgELWI = 14 ml/kgELWI = 19 ml/kgExtravascular lung water index (ELWI) normal range:3 7 ml/kgPulmonary oedemaNormal range 血管外肺水（ EVLW）與ARDS的嚴重程度、機械通氣天數(shù) 101位肺水腫病人隨機分成兩組，分別 依據(jù)PCWP和EVLW的測量結(jié)果進行治療。在EVLW組的病人住 ICU的時間和機械通氣時間都顯著降低。22 天15 天9 天*機械通氣天數(shù)住ICU天數(shù)n=101EVLW組PAC組EVLW組PAC 組7 天22 天15 天9 天*機械通氣天數(shù)住ICU天數(shù)n

17、=1012、Pulmonary Vascular Permeablility Index（肺毛細管通透性指數(shù)，PVPI）PVPI= EVLW / PBV用于鑒別肺水腫的種類正常值：1.0-3.02、Pulmonary Vascular PermeabliPBV肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI =PBVEVLW正常升高升高PVPI =PBVEVLW升高升高正常PVPI =PBVEVLW正常正常正常PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水用肺血管通透性指數(shù)（PVPI）判斷肺水腫的種類PBV靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI =PBVEVLW正常EVLWI 解決了如下問題:肺血管通透性指數(shù)和臨床的關(guān)系PVPI 解決了如下問題:綜上可以對有效治療提供有價值的幫助！肺水有多少?為什么會有這些量的肺水?EVLWI 解決了如下問題:肺血管通透性指數(shù)和臨床的關(guān)系PV四、后負荷參數(shù)系統(tǒng)血管阻力 SVR = Systemic Vascular Resistance反映后負荷的連續(xù)性指標正常值：1700-2400 dyn*s*cm-5*m2四、后負荷參數(shù)系統(tǒng)血管阻力 SVR = Systemic VNormal rangesNormal