T波改變與鑒別

1、T波改變與鑒別T波改變與鑒別一、 T波異常診斷標準二、 常見的生理性T波改變三、 常見的病理性T波改變四、 識別急危重癥高風險心電圖五、 Wellens 綜合征六、 de winter綜合征七、 Niagara瀑布樣T波改變八、 肥厚型心肌病九、 肺栓塞十、 T波電交替十一、Brugada綜合征十二、其他一、 T波異常診斷標準一、T波異常診斷標準T波改變與鑒別心電圖T波改變是一種常見的現(xiàn)象，某些改變可能是生理性變化，也有一些改變卻是診斷心臟疾病的重要線索。心電圖T波是心室復極波，正常情況下T波形態(tài)呈圓頂型，正向T波升支緩慢，降支陡峭，兩支不對稱，升支稍長于降支；負向T波降支稍長于升支，其方向與

2、同一導聯(lián)的QRS波群主波方向一致，在、V4V6導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置。心電圖T波改變是一種常見的現(xiàn)象，某些改變可能是生理性變化，也T波改變與鑒別1. T波低平與倒置診斷標準：低平：1/10 R， 平坦：正負0.1 mV倒置：0.1 mV，深倒置：0.5 mV巨大倒置：1.0 mV 圖1 T波低平與倒置1. T波低平與倒置診斷標準：2. T波高聳診斷標準：高聳：1.21.5mV， 顯著高于同導聯(lián)R波高尖：胸導聯(lián)1.0mV， 肢體導聯(lián)0.5mV帳篷樣：T波雙支對稱， T波基底變窄STT融合：伴有ST段抬 高與T波升支融合TU融合：一般QTU延長2. T波高聳診斷標準：高聳T波常見于急性冠脈綜合征

3、（ACS）、心肌梗死超急性期、高血鉀、完全性左束支傳導阻滯、左室肥厚、主動脈瓣關閉不全、早復極、正常變異等。高聳T波常見于急性冠脈綜合征（ACS）、心肌梗死超急性期、高3. 其他變異T波正負雙向：T波前半部分正向向上，后半部分向下負正雙向：T波前半部分負向向下，后半部分向上雙峰：半圓形T波前后分為兩個峰圓頂尖角型：半圓形T波后半部分尖角窄型冠狀T波：T波深倒置、雙支對稱3. 其他變異T波正負雙向：T波前半部分正向向上，后半部分二、常見的生理性T波改變T波改變與鑒別1. 最常見的生理性T波高聳改變早復極心電圖特點：T波高聳，不對稱ST段上斜型抬高J點抬高或J波出現(xiàn)心率增快時ST段回落，T波振幅減

4、小生理性T波高聳見于以下因素：心動過緩、迷走神經張力增加、年輕人、運動員。1. 最常見的生理性T波高聳改變早復極2. 最常見的生理性T波低平改變 T波低平或平坦，心電圖特點為：T波為不對稱的振幅降低改變ST段在基線上不延長無QT間期延長T波低平1/10R，平坦正負0.1mVT波低平或平坦常見于青春期、更年期婦女，需注意，“兩點半”綜合征也屬于正常變異2. 最常見的生理性T波低平改變 T波低平或平坦，心電 女，48歲，體檢心電圖生理性T波低平、平坦或倒置見于以下因素：通氣過度；交感神經張力增加；運動時，心動過速對復極的影響；多見于瘦長無力型體型，T波倒置也可見于肥胖的青年人。T波改變與鑒別3.

5、正常生理性T波倒置T波特點為：T波為不對稱的箭頭樣改變無QT間期延長ST段停留在基線上的時間不長僅在V3導聯(lián)雙相T波或者僅在V4導聯(lián)T波倒置常見于運動員少年T波模式（在16歲的運動員中，V1V3導聯(lián)T波倒置）、黑人運動員復極化變異（ST段弓背抬高，伴V1V4導聯(lián)T波倒置）。若運動員無癥狀、無心臟病家族遺傳史、無猝死家族史，不需要進一步評估。3. 正常生理性T波倒置T波特點為： 12歲運動員心電圖（V1V3導聯(lián)T波倒置）T波改變與鑒別黑人運動員心電圖（ST段弓背抬高，V1V4導聯(lián)T波倒置）T波改變與鑒別31歲運動員心電圖（僅在V3導聯(lián)雙相T波）T波改變與鑒別4. 運動員病理性T波倒置T波倒置可見

6、于：前壁：出現(xiàn)在V2V4導聯(lián)（排除黑人運動員的J點抬高和凸起的ST段抬高，伴V2V4導聯(lián)T波倒置；運動員側壁：出現(xiàn)在和aVLV5和/或V6導聯(lián)（V5或V6中至少一個導聯(lián)有T波倒置）下側壁：出現(xiàn)在和aVFV5和V6和aVL導聯(lián)下壁：出現(xiàn)在和aVF導聯(lián)若運動員有猝死相關的心血管疾病情況，需要進一步評估。4. 運動員病理性T波倒置T波倒置可見于：運動員心電圖，確診為心肌病，有心源性猝死家族史（兄弟26歲猝死），V1V6導聯(lián)T波倒置T波改變與鑒別 生理性（A）和病理性（B）T波倒置T波改變與鑒別31歲足球運動員，I、II、III、aVF、V2V6 導聯(lián)T波倒置，II、aVF、V4V6導聯(lián)ST段壓低，需

7、進一步評估排除心肌病T波改變與鑒別三、常見的病理性T波改變T波改變與鑒別病理性T波改變常見于心肌缺血、冠狀動脈功能異常，如心肌心內膜下急性心肌缺血，心外膜下急性心肌缺血?？筛鶕?jù)功能性變化（生理性、自主神經失衡）、器質性改變（心臟?。?、高風險表現(xiàn)（嚴重心臟病、嚴重自主神經失衡）對T波進行鑒別和危險分層。病理性T波高聳或倒置常見于冠心病、心肌病、高血鉀、低血鉀、心包炎、心肌炎、腦血管病等。病理性T波改變常見于心肌缺血、冠狀動脈功能異常，如心肌心內膜病理性T波倒置的特點為：倒置T波呈明顯雙支對稱ST段停留在等電位線上，持續(xù)時間長（0.12 s）QT間期延長運動后心率下降，T波倒置；如在I導聯(lián)發(fā)生T波

8、倒置（說明QRS-T夾角在增大）運動后ST段壓低恢復過程中，T波倒置才出現(xiàn)病理性T波倒置的特點為： 心內膜下心肌缺血T波改變T波改變與鑒別T波倒置伴其他心電圖改變有助于鑒別診斷，如T波倒置伴ST段、QT間期、R波改變。T波改變結合臨床資料有助于鑒別診斷，如T波高聳，既可以是正常變異，見于年輕人體檢，愛運動的人，無癥狀；也可見于高血鉀、老年人、高血壓或慢性腎病患者；還可見于急性心肌梗死超急性期、中年男性、冠心病、胸痛胸悶20分鐘不緩解者。T波倒置伴其他心電圖改變有助于鑒別診斷，如T波倒置伴ST段、不同疾病的心電圖改變T波改變與鑒別四、識別急危重癥高風險心電圖T波改變與鑒別1. 缺血性T波高尖T波

9、在幾分鐘內迅速升高達1倍以上，雙支對稱；缺血部位相鄰導聯(lián)同步變化，非缺血部位導聯(lián)無明顯變化；持續(xù)時間短，不超過30分鐘。1. 缺血性T波高尖T波在幾分鐘內迅速升高達1倍以上，雙支對2. 交感性T波生理或心理應激可造成局部交感神經功能紊亂，并進一步導致心臟電與機械功能活動異常，引起的可逆性復極心電圖T波改變，稱為交感性T波。心電圖改變特點為：巨大T波倒置或深倒置T波，直立高聳T波，可伴有ST段改變或QT間期延長，與許多急性心臟和非心臟事件有關。2. 交感性T波生理或心理應激可造成局部交感神經功能紊亂，并3. 應激性心肌病和急性前壁心梗的鑒別Masami等研究了34例應激性心肌病患者和237例急性

10、前壁心肌梗死患者在亞急性期心電圖T波倒置的特點。結果發(fā)現(xiàn)，應激性心肌病T波倒置的深度（1.000.44 mV vs. 0.790.46 mV，P=0.044）和導聯(lián)數(shù)（9.51.0 vs. 6.02.1，P0.001）多于對照組，大多數(shù)T波倒置發(fā)生在V4V6導聯(lián)，而V1導聯(lián)極少倒置。aVR和V1導聯(lián)T波都直立，診斷應激性心肌病的敏感性達94%，特異性達95%。3. 應激性心肌病和急性前壁心梗的鑒別Masami等研究了34. 提示嚴重高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)：T波高尖，基底變窄，兩肢對稱，呈帳篷狀，在、V2、V3、V4導聯(lián)最為明顯，此為高鉀血癥時最早出現(xiàn)和最常見的心電圖變化；QR

11、S波群時限增寬，P波低平，嚴重者P波消失，出現(xiàn)竇-室傳導；ST段壓低；各種心律失常，如竇性心動過緩、交界性心律、傳導阻滯、竇性停搏，嚴重者出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動，而有的呈急性心肌損傷表現(xiàn)。竇室傳導判斷標準：P波消失，有時可以觀察到從有到無的演變過程；高尖T波，多出現(xiàn)在V3V6導聯(lián)；QRS波呈彌漫性室內阻滯圖形，但少數(shù)患者僅有QRS波群形態(tài)異常，時限增寬不明顯。4. 提示嚴重高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)：T波5. 提示嚴重低鉀血癥的心電圖表現(xiàn)低鉀血癥的心電圖表現(xiàn)包括：U波增高，振幅0.1 mV；U波同導聯(lián)T波，有些T-U融合形成假性雙峰T波；T波低平或倒置，ST段輕度壓低0.05

12、mV；P波振幅及寬度增加；PR間期延長；早搏及持續(xù)性快速性心律失常QT（U）延長。5. 提示嚴重低鉀血癥的心電圖表現(xiàn)低鉀血癥的心電圖表現(xiàn)包括：6. 疑似急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)包括：竇性心動過速；ST-T改變；S、Q、T及電軸右偏；右束支阻滯；aVR導聯(lián)R波振幅增高伴ST段抬高；房性心律失常；肺性P波；右心室高電壓及明顯順鐘向轉位等。其中，S、Q、T為最典型的APE心電圖改變，也是臨床醫(yī)生最熟悉的心電圖特點，但僅在15%30%左右的APE患者中出現(xiàn)。6. 疑似急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)包括：竇性心動過速7. QT間期延長（QTc550ms）當QTc間期延長550 ms，表示心臟的

13、復極明顯延遲，反映了心室復極離散度的增加，易產生室性心律失常，尤其是尖端扭轉型室性心動過速（TdP），而導致患者暈厥甚至猝死，對此類患者應予高度重視。7. QT間期延長（QTc550ms）當QTc間期延長58. 顯性T波電交替 T波電交替8. 顯性T波電交替9. R on T型室性早搏R on T型室性早搏在普通心電圖上少見，多見于動態(tài)心電圖。R on T型室性早搏伴ST段壓低等缺血表現(xiàn)，有發(fā)生室速或室顫的可能。9. R on T型室性早搏R on T型室性早搏在普通心電10. aVL導聯(lián)T波倒置要除外左前降支中段病變左前降支中段病變10. aVL導聯(lián)T波倒置要除外左前降支中段病變11. 右胸

14、導聯(lián)T波倒置要重視心肌病對意大利2765例818歲的青少年進行包括心電圖在內的篩查，發(fā)現(xiàn)其中8%有心電圖異常，5.7%（158例）T波倒置，1.2%有心血管疾病。T波倒置3為T波電交替陽性。 靜息時交替電壓1.0V，交替比3 運動時交替電壓1.9V，交替比3測定方法：體表心電圖上T波電交替分成兩種類型:一是單向性， T波電交替臨床意義：缺血性心臟病、先天性長Q-T間期綜合征、電解質紊亂患者T波電交替發(fā)生率較高。在尖端扭轉型室速（Tdp）發(fā)生前出現(xiàn)，T波電交替目前已成為臨床醫(yī)師識別惡性心律失常及猝死的高危患者的一個重要而且非常直觀的指征。有T波電交替的患者發(fā)生致命性心律失常及猝死的危險性是無T波

15、電交替者的11倍之多。 T波電交替臨床意義：缺血性心臟病、先天性長Q-T間期綜合十一、Brugada綜合征T波改變與鑒別 J波幅度 2mm 2mm 2mm T波 負向 正向或雙向 正向 ST-T形態(tài) 下斜型 馬鞍形 馬鞍形 ST段終末部 逐漸下斜 抬高 1mm 上移1mm 臨床意義：I型有診斷意義，II、III型心電圖沒有特殊診斷意義。當表現(xiàn)為II、III型心電圖特征，可通過下列方法使其表現(xiàn)出I型圖形，才具有診斷價值。臨床意義：I型有診斷意義，II、III型心電圖沒有特殊診將胸前導聯(lián)向上移1-2個肋間，應用藥物誘發(fā)，左邊是平時的，右邊為運動后誘發(fā)的將胸前導聯(lián)向上移1-2個肋間，應用藥物誘發(fā)，左邊是平時的，右T波改變與鑒別Brugada綜合征具有典型的心電圖改變，即右束支阻滯伴右側胸前導聯(lián)（V 1V 3）ST段特征性抬高。在整個病程中，心電圖可一過性正常，臨床上存在心臟性猝死的高危險，尚無藥物可以明確預防猝死的發(fā)生，ICD是目前唯一有效的治療方法。其發(fā)生機制可能與一過性顯著外向電流（Ito）或內向鈣電流（ICa）減少以及Na+電流（INa）恢復加速等有關。分子生物學研究認為，Brugada綜合征存在基因的多態(tài)性，但目前僅發(fā)現(xiàn)了一個與鈉通道 SCN5A突變有關的基因。Brugada綜合征具有典