acs、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層1課件

1、acs、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層1ppt課件acs、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層1ppt課件ACSACS的診治規(guī)范流程1ACS的診斷2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3院內(nèi)急診處理4總結(jié)和展望5ACSACS的診治規(guī)范流程1ACS的診斷2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3院內(nèi)急診急性冠脈綜合征（ACS） 是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA），其中NSTEMI與UA合稱非T段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）。ACS病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，2019年農(nóng)村地區(qū)急性心肌梗死（AMI）病死率為66.62/

2、10萬，城市地區(qū)為51.45/10萬。急性冠脈綜合征（ACS） 是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂目前，絕大多數(shù)ACS患者首診于急診科，為進(jìn)一步縮短ACS患者從首次醫(yī)療接觸到治療的時(shí)間、規(guī)范并及時(shí)更新國內(nèi)ACS的診療流程、使其簡(jiǎn)便易行、且與國際學(xué)術(shù)進(jìn)展接軌，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)邀請(qǐng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華電子音像出版社，參考2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）非ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南和2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南等主要學(xué)術(shù)文件共同制定本快速診療指南。目前，絕大多數(shù)ACS患者首診于

3、急診科，為進(jìn)一步縮短ACS患者acs、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層1ppt課件1. ACS的診治規(guī)范流程ACS患者的診治需要多學(xué)科包括院前急救、急診科、心內(nèi)科、心外科、檢驗(yàn)科和影像學(xué)科的合作。胸痛患者及（或）目擊者呼叫院前急救體系、或是胸痛患者首診于急診科，皆應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC） 后盡可能短的時(shí)間內(nèi)實(shí)施以下措施，作出初始診斷并給予相應(yīng)治療（圖）。1. ACS的診治規(guī)范流程acs、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層1ppt課件若患者出現(xiàn)心臟驟?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等危急情況，應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇或血流動(dòng)力學(xué)支持。常規(guī)處理包括心電監(jiān)護(hù)、吸氧、開放靜脈通道，查驗(yàn)血生化、心臟功能標(biāo)記物（BNP或NT-proBNP）、D-二聚體

4、及凝血功能、肝腎功能等。若患者出現(xiàn)心臟驟停或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等危急情況，應(yīng)立即行心肺2. ACS的診斷心肌肌鈣蛋白I/T（c TnI / T）是用于AMI診斷的特異度高、敏感度好的生物學(xué)標(biāo)志物，高敏感方法檢測(cè)的c TnI / T稱為高敏肌鈣蛋白（hs -cTn）。推薦首選hs -cTn檢測(cè)，如果結(jié)果未見增高（陰性），應(yīng)間隔1-2h再次采血檢測(cè)，并與首次結(jié)果比較，若結(jié)果增高超過30，應(yīng)考慮急性心肌損傷的診斷。若初始兩次檢測(cè)結(jié)果仍不能明確診斷而臨床提示ACS可能，則在3-6后重復(fù)檢查。在AMI早期cTn（hs-cTn）升高階段，CK-MB對(duì)于判斷再梗死有益。STEMI患者的心電圖有特殊診斷價(jià)值。2

5、. ACS的診斷2. ACS的診斷至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)點(diǎn)后新出現(xiàn)段弓背向上抬高-導(dǎo)聯(lián). （歲男性）、. （歲男性） 或. （女性），其他相鄰胸導(dǎo)或肢體導(dǎo)聯(lián).伴或不伴病理性波、波減低；新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo)阻滯；超急性期波改變。當(dāng)原有左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死、或是心肌梗死出現(xiàn)左束支阻滯時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷，見表、表。注意鑒別主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、張力性氣胸、食管破裂等急危重癥。2. ACS的診斷acs、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層1ppt課件acs、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層1ppt課件acs、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層1ppt課件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（1）STEMI：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一個(gè)連續(xù)的過程，需

6、根據(jù)臨床情況不斷更新。 高齡、女性、Killip 級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、肺部羅音、收縮壓100mmHg、心率100次min、糖尿病、肌酐增高、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。冠狀動(dòng)脈造影可為STEMI危險(xiǎn)分層提供重要信息。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（2）NSTEMI：可使用確定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系進(jìn)行病情和預(yù)后評(píng)估（I，B）。缺血風(fēng)險(xiǎn)：GRACE評(píng)分（表3）對(duì)入院和出院患者提供了較為準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。出血風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)于接受冠狀動(dòng)脈造影的ACS患者

7、，CRUSADE評(píng)分（表4）的應(yīng)用價(jià)值較高。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估acs、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層1ppt課件acs、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層1ppt課件4 院內(nèi)急診處理（1）抗血小板、抗凝、抗缺血等治療，見表5-7。4 院內(nèi)急診處理acs、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層1ppt課件acs、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層1ppt課件acs、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層1ppt課件（2）溶栓治療STEMI患者的溶栓治療，見表8-12。溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的STEMI-ACS患者的溶栓治療：不推薦NSTE-ACS患者行靜脈溶栓治療（2）溶栓治療acs、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層1ppt課

8、件acs、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層1ppt課件acs、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層1ppt課件acs、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層1ppt課件acs、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層1ppt課件（3）PCI治療STEMI患者的PCI：見表13。（3）PCI治療acs、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層1ppt課件NSTE-ACS的PCI：準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層，早期識(shí)別高?；颊?。對(duì)于極高危或高?；颊撸ㄗh采取積極的早期介入策略（表14）。NSTE-ACS的PCI：準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層，早期識(shí)別高危患者。acs、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層1ppt課件 STEMI患者心源性休克的處理心源性休克可為STEMI的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時(shí)段。必要時(shí)需行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以評(píng)價(jià)

9、左心功能的變化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測(cè)療效。除STEMI一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動(dòng)力學(xué)。嚴(yán)重低血壓時(shí)靜脈滴注多巴胺的劑量為515ug/（kgmin），必要時(shí)可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺310ug/（kgmin。大劑量多巴胺無效時(shí)也可靜脈滴注去甲腎上腺素2-8ugmin。STEMI患者心源性休克的急診血運(yùn)重建治療建議見表16。 STEMI患者心源性休克的處理acs、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層1ppt課件急性肺栓塞診治中國專家共識(shí)急性肺栓塞診治中國專家共識(shí)概念肺栓塞：是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤

10、栓塞等。肺血栓栓塞癥（ pulmonary thromboembolism，PTE）：是最常見的急性肺栓塞類型。由來自靜脈系統(tǒng)或右心的的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)。概念肺栓塞：是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和右心功深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）：是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支。PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）：DVT和PTE統(tǒng)稱為VTE，為同一疾病病程中兩個(gè)不同階段的臨床

11、表現(xiàn)。概念深靜脈血栓（deep venous thrombosis，D易患因素強(qiáng)易患因素（相對(duì)危險(xiǎn)度OR大于10，S）：重大創(chuàng)傷、外傷、手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等。中等易患因素（OR 2-9，M）：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成傾向、炎癥性腸道疾病、腫瘤、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、卒中癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成弱易患因素（OR 小于2，W）：妊娠、臥床大于3天、久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行）、老齡、靜脈曲張。易患因素強(qiáng)易患因素（相對(duì)危險(xiǎn)度OR大于10，S）：重大創(chuàng)傷、臨床癥狀缺乏特異性臨床癥狀和體征，容易漏診癥狀：取決于栓子大小、數(shù)量、

12、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。完全無癥狀 臨床癥狀缺乏特異性臨床癥狀和體征，容易漏診胸痛：急性肺栓塞的常見癥狀。 多為遠(yuǎn)段肺栓塞引起的胸膜刺激所致 39% 中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類似心絞痛，多因右心室缺血所致 15%呼吸困難：中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴(yán)重，小的外周型急性肺栓塞通常短暫且輕微。50%咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，數(shù)日內(nèi)發(fā)生呈暗紅色，8%暈厥：不常見，有時(shí)是急性肺栓塞唯一首發(fā)癥狀 6%臨床癥狀胸痛：急性肺栓塞的常見癥狀。臨床癥狀輔助檢查血?dú)夥治觯簾o特異性。低氧、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度增大及呼吸性堿中毒。40%血氧飽和度正常。

13、DD2：陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高，陽性預(yù)測(cè)價(jià)值很低，主要在于排除肺栓塞，而對(duì)確診無益。心電圖：無特異性。V1-4、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低和T波倒置；V1呈QR型，SQT，不完全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過速（占40%），房性心律失常尤其心房顫動(dòng)也較多見。輔助檢查血?dú)夥治觯簾o特異性。低氧、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧 超聲心動(dòng)圖 直接征象：肺動(dòng)脈近段或右心腔血栓 間接征象：右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如右心室局部運(yùn)動(dòng)幅度下降、右心室和或右心房擴(kuò)大、三尖瓣返流速度增快、室間隔左移、肺動(dòng)脈干增寬等。輔助檢查輔助檢查 胸片 CT肺動(dòng)脈造影 放射性核素肺通氣灌注掃描 磁共振肺動(dòng)脈造影 肺動(dòng)脈造影 下肢深靜脈檢查 遺傳

14、性易栓癥相關(guān)檢查輔助檢查 胸片輔助檢查 對(duì)懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略1. 臨床可能性評(píng)估2. 初始危險(xiǎn)分層: 主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或持續(xù)低血壓即為可疑高危急性肺栓塞; 如無休克或持續(xù)性低血壓則為可疑非高危急性肺栓塞。3. 逐級(jí)選擇檢查手段明確診斷診斷 對(duì)懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略診斷acs、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層1ppt課件acs、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層1ppt課件acs、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層1ppt課件治療迅速準(zhǔn)確的進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，然后制定相應(yīng)的治療策略采用肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(pulmonary embolism severity index，PESI)，或其簡(jiǎn)

15、化版本(sPESI) 。原始版PESI較繁瑣，本共識(shí)建議采用簡(jiǎn)化版，即sPESI治療迅速準(zhǔn)確的進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，然后制定相應(yīng)的治療策略acs、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層1ppt課件acs、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層1ppt課件主動(dòng)脈夾層的診斷及治療主動(dòng)脈夾層的診斷及治療主動(dòng)脈夾層高血壓及動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上，動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、血液進(jìn)入血管壁內(nèi)形成血腫主動(dòng)脈夾層高血壓及動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上，動(dòng)脈內(nèi)膜病因和病理生理學(xué)典型AD:病理改變 ： 中層囊性壞死內(nèi)膜撕裂病理學(xué)特點(diǎn)：內(nèi)膜撕裂真假“雙腔” ，存在交通 遠(yuǎn)段同時(shí)存在再破口病因：仍不明確高血壓 （ 70患者）遺傳因素：Marfan綜合征醫(yī)源性以及外傷 主動(dòng)脈瓣狹窄等 外傷后胸痛，造

16、影示B型AD病因和病理生理學(xué)典型AD:外傷后胸痛，造影示B型AD分型DeBakey分型 型：累及升主動(dòng)脈、不同程度降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈 型：僅累及升主動(dòng)脈 型：累及降主動(dòng)脈和不同程度腹主動(dòng)脈分型DeBakey分型 Stanford 分型應(yīng)用更廣泛 A型：累及升主動(dòng)脈者，預(yù)后差，應(yīng)盡早手術(shù)治療。 B型：僅累及降主動(dòng)脈者，預(yù)后相對(duì)好于A型，但手術(shù)效果差，應(yīng)積極進(jìn)行介入治療或采取保守治療。 Stanford 分型應(yīng)用更廣泛分期急性期：2周亞急性期： 24周慢性期 ：4周 分期急性期：2周臨床表現(xiàn) 典型表現(xiàn)：劇烈胸背痛：撕裂樣、刀割樣；亦可為腹痛、腰痛高血壓：部分雙上肢血壓不同其它休克樣表現(xiàn)(蒼白、冷汗

17、)：3050 暈厥：高血壓危象、累及頸總動(dòng)脈心包填塞、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：A型AD 分支受累缺血表現(xiàn)：心絞痛、無脈或搏動(dòng)減弱 、急腹征表現(xiàn)、腎功能不全 、雙下肢缺血等約5的病人無癥狀。臨床表現(xiàn) 典型表現(xiàn)：輔助檢查心電圖:X線平片：超聲：CT： MRI： 血管造影和DSA: 輔助檢查心電圖:X線平片主動(dòng)脈結(jié)或上縱隔增寬，鈣化內(nèi)移胸腔積液 無特異性完全正常 :1020 HPX線平片主動(dòng)脈結(jié)或上縱隔增寬，HP超聲心動(dòng)圖敏感性：6080， A型達(dá)78100特異性：6396 TEE更敏感，與CTMRI相似 優(yōu)點(diǎn)：主動(dòng)脈瓣、冠脈受累情況便宜，床旁檢查缺點(diǎn)：對(duì)分支受累情況觀察欠佳，經(jīng)胸超聲降主動(dòng)脈觀察受限超聲

18、心動(dòng)圖敏感性：6080， A型達(dá)78100acs、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層1ppt課件CTA敏感性:95%特異性接近100% 優(yōu)點(diǎn)：掃描快，適合急診患者多層面、多角度、立體、直觀不足：不能判斷主動(dòng)脈瓣返流、心室壁運(yùn)動(dòng)功能。 CTA敏感性:95%MRI優(yōu)點(diǎn)：敏感性和特異性高達(dá)100% 大視野多體位直接成像無需對(duì)比增強(qiáng) 不足：不適于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、MRI禁忌癥病人MRI優(yōu)點(diǎn)：不足：DSA上世紀(jì)60年至80年代首選技術(shù)和金標(biāo)準(zhǔn)目前不作為首選方法 多用于術(shù)前，監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)主動(dòng)脈介入治療DSA上世紀(jì)60年至80年代首選技術(shù)和金標(biāo)準(zhǔn)B型AD，降主動(dòng)脈近段可見內(nèi)膜破口降主動(dòng)脈上段和中段PAUB型AD，降主動(dòng)脈近段可見內(nèi)膜破口降主動(dòng)脈上段和中段PAUAD 的CT征象真假雙腔內(nèi)膜片及內(nèi)膜破口主要分支受累情況 急癥指征 ：心包積血胸腔積血破口AD 的CT征象真假雙腔破口破口內(nèi)膜片及內(nèi)膜破口破口破口內(nèi)膜片及內(nèi)膜破口破口acs、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層1ppt課件主動(dòng)脈夾層的治療（Therapy）內(nèi)科治療（Medicine）手術(shù)治療 （Surgery）腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（End