醫(yī)院介入診療業(yè)務“七項核心管理制度”

1、PAGE PAGE 5醫(yī)院介入診療業(yè)務“七項核心管理制度”目 錄TOC o 1-1 h u HYPERLINK l _Toc2396 一、患者知情告知同意制度 PAGEREF _Toc2396 2 HYPERLINK l _Toc23934 二、介入診療技術風險評估和應急處置制度 PAGEREF _Toc23934 2 HYPERLINK l _Toc11561 三、學科會診制度 PAGEREF _Toc11561 3 HYPERLINK l _Toc14049 四、植入性醫(yī)療器械應用管理制度 PAGEREF _Toc14049 3 HYPERLINK l _Toc22720 五、信息報送制度

2、 PAGEREF _Toc22720 4 HYPERLINK l _Toc31361 六、動態(tài)監(jiān)測評價制度 PAGEREF _Toc31361 4 HYPERLINK l _Toc29142 七、監(jiān)督管理和責任追究制度 PAGEREF _Toc29142 5為進一步規(guī)范全省介入診療（心血管介入、神經血管介入、外周血管介入和綜合介入）技術管理，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，維護患者權益和行業(yè)形象，決定在全省實施介入診療業(yè)務“七項核心管理制度”，現(xiàn)將有關要求明確如下，請認真遵照執(zhí)行。一、患者知情告知同意制度醫(yī)療機構要按照侵權責任法、XX省病歷書寫基本規(guī)范實施細則（試行）和相關診療技術管理規(guī)范等要求，認真

3、落實患者知情同意告知制度。凡取得介入診療技術資質的醫(yī)療機構，在實施介入診療手術前要向患者和其家屬告知手術目的、耗材選擇、手術風險、術后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書，確保患者知情權。二、介入診療技術風險評估和應急處置制度醫(yī)療機構要建立健全介入診療技術風險評估和應急處置機制。通過病史采集、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經濟承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療，嚴格掌握介入診療手術的適應證。對介入診療技術風險做出科學、客觀的評估，并制定規(guī)范、完整、有效的醫(yī)療安全應急處置預案，防范醫(yī)療風險，確保醫(yī)療安全。三、

4、學科會診制度醫(yī)療機構要在嚴格落實三級醫(yī)師查房制度的基礎上，建立介入診療技術學科會診制度。對患者實施介入診療技術前，應認真執(zhí)行術前討論和會診制度，由至少2名相應專業(yè)介入醫(yī)師會診決定，制訂治療方案以及術前和術后管理方案。術者由本院介入醫(yī)師擔任。除急診手術外，對心血管疾病患者擬植入3個或以上支架的，須經本機構心臟外科醫(yī)師會診同意后實施；醫(yī)療機構未設置心臟外科的，須經心血管內科專業(yè)3名及以上副主任醫(yī)師會診同意后實施。對神經血管疾病患者擬植入3個或以上支架的，須經本機構神經外科醫(yī)師會診同意后實施，或3名及以上神經血管疾病相關專業(yè)副主任醫(yī)師會診同意后實施。對外周血管疾病患者同一部位擬植入3個或以上支架的，

5、須經2名以上相應專業(yè)副主任醫(yī)師會診同意后實施。綜合介入診療患者同一部位擬植入2個或以上支架的，須經2名以上相關專業(yè)副主任醫(yī)師會診同意后實施。四、植入性醫(yī)療器械應用管理制度醫(yī)療機構要加強植入性醫(yī)療器械的管理，建立健全植入性醫(yī)療器械采購、入庫、出庫、使用、報廢等核查制度，詳細記錄產品類別、名稱、規(guī)格、型號、產地、有效期、出廠日期、批號/序列號、采購價格、采購金額等相關信息，實現(xiàn)來源可追溯、去向可查詢、責任可追究。醫(yī)務人員在使用植入性醫(yī)療器械前，要核對有關信息，嚴格按照相關診療規(guī)范使用，并向患者或其家屬履行告知義務，簽署知情同意書，在病案中記錄植入性醫(yī)療器械相關信息。各地要嚴格執(zhí)行原衛(wèi)健委醫(yī)師外出會

6、診管理暫行規(guī)定，完善會診程序和手續(xù)，嚴禁任何單位和個人以會診名義使用院外植入性醫(yī)療器械。五、信息報送制度準予開展介入診療技術的醫(yī)療機構要嚴格按照國家衛(wèi)生健康委和省衛(wèi)健委要求，及時、真實、準確上報心血管疾病介入診療病例信息。神經血管介入、外周血管介入、綜合介入病例也將逐步納入信息管理系統(tǒng)。醫(yī)療機構要具備網絡直報功能，指定專/兼職信息員，負責本機構介入診療病例信息報告工作，確保上報病例信息及時、準確。省衛(wèi)健委將把信息報送的及時性、完整性作為醫(yī)療機構介入診療質量控制的重要指標，列入醫(yī)院和醫(yī)師年度動態(tài)考核內容。六、動態(tài)監(jiān)測評價制度省衛(wèi)健委將委托相關省級專業(yè)質控中心和省專家委員會（專家組）開展動態(tài)監(jiān)測評價，定期對醫(yī)療機構和醫(yī)師介入診療規(guī)范操作情況、耗材使用情況、臨床效果情況及患者隨訪情況等進行動態(tài)監(jiān)測評價，監(jiān)測評價結果全省通報，及時指導和監(jiān)督醫(yī)療機構和醫(yī)務人員規(guī)范介入診療行為。七、監(jiān)督管理和責任追究制度各級衛(wèi)健行政部門要切實履行監(jiān)管職責，加強介入診療技術監(jiān)督管理，定期組織專家對轄區(qū)內介入診療技術開展情況進行明察暗訪，掌握工作動態(tài)，對運行中存在安全隱患、管理不規(guī)范的單位要暫停直