《纖維肌痛綜合征》

1、纖維肌痛綜合征纖維肌痛綜合征.概述非關節(jié)性風濕病,主要表現為肌肉骨骼系統多處疼痛與發(fā)僵，并在特殊部位有壓痛點,并伴有疲勞、焦慮、睡眠障礙；伴有精神、神經障礙等。按照ACR診斷標準，3%-7% 人群患有FMS80%-90% 為女性。任何年齡，主要見于成人，發(fā)病年齡多在2545歲。在美國的患病率為2%.概述非關節(jié)性風濕病,.英國一個調查資料表明，在因病不能工作的人群中，10.9%是由風濕疾患所致，其中纖維肌痛綜合癥約占一半。美國風濕病協會指出原發(fā)性纖維肌痛綜合征最常見的風濕病之一，僅次于RA和OA，占第三位。Yunus等在1年內共診治285例有骨骼肌肉系統疾病的患者，其中29%為OA，20%為原發(fā)

2、性纖維肌痛綜合征，16%為RA。亞洲國家中，日本有一篇報道，2年內在結締組織病門診共診治182名風濕病患者，其中纖維肌痛綜合征為11例，占總數的6%。列類風關(27.5%)、系統性紅斑狼瘡(16%)、系統性硬化癥(10.4%)、干燥綜合癥(7.7%)等之后，居第七位。.英國一個調查資料表明，在因病不能工作的人群中，10.9%是由纖維肌痛綜合癥的人群患病率109876543210女性男性18-2930-3940-4950-5960-6970-7980+纖維肌痛綜合癥的百分數Wolfe, et al. Arthritis Rheum. 1995;38:19.纖維肌痛綜合癥的人群患病率10女性男性1

3、8-2930-394FIBROMYALGIA SYNDROMEETIOLOGY unknown A Occasionally preceded by: * acute viral syndrome (Hepatitis C, Parovirus) * physical ( whiplash ) or emotional trauma. * withdrawal of certain medication (especially glucocorticoids) These factors may trigger an underlying physiological abnorm. alrea

4、dy present in the form of genetic predisposition e.g -alteration in neurotransmitter, e.g. serotinin, norepinephrin, -sleep physiology and hormonal control -immune system function, .FIBROMYALGIA SYNDROMEETIOLOGY.FIBROMYALGIA SYNDROME B Fibromyalgia subsets FS as defined by ACR criteria is not one di

5、sease but there are well described in association with other disorders: 1- Peripheral fibromyalgia (true(?) 1ry FS) * Muscle microtrauma * Muscle deconditioning due to disuse as a result of chronic pain results in susceptibility to microtrauma. *Increased substance p results in inflammatory response

6、. .FIBROMYALGIA SYNDROME FMS可與其他疾病重疊存在，稱為慢性疼痛和疲勞綜合癥纖維肌痛綜合征暴露綜合征慢性疲勞綜合癥軀體形式障礙.FMS可與其他疾病重疊存在，稱為慢性疼痛和疲勞綜合癥纖維肌痛發(fā)病機制睡眠障礙 見于60%-90%的患者，表現為睡眠易醒多夢，晨起精神不振，疲乏有全身疼痛和晨僵感神經遞質分泌異常 血清素(serotonin,5-HT)和P物質(substance P)等神經遞質在本病的發(fā)病中起重要作用 血清素的前體是色氨酸、食物蛋白中的色氨酸在腸道被吸收后，大部分與血漿蛋白結合，小部分呈游離狀態(tài)。游離的色氨酸可被載體攜帶通過血-腦屏障進入腦組織。然后，在5-H

7、T能神經元中經羥化和脫羧作用生成5-HT。釋放到突觸間隙的5-HT，在部分被突觸前神經末梢重攝取，部分經線粒體單胺氧化酶作用生成無活性的5-羥吲哚乙酸（5-hydroxyindoleaceticacid）。.發(fā)病機制睡眠障礙.5-HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺細胞中，由于它很難通過血-腦屏障，所以中樞神經系統與外周血中的5-HT分屬兩個系統。經研究發(fā)現：纖維肌痛綜合征病人血漿中游離色氨酸及其轉運率（trannsportratio）減低。減低的程度與肌肉骨骼疼痛呈相關，即血漿濃度及轉動比率越低，疼痛越明顯。血小板膜上的高親合力的5-HT受體，丙咪嗪可與5-HT競爭性地結合到血小板受體上，用

8、氚標記的丙咪嗪測定血小板膜上的的5-HT受體密度，發(fā)現纖維肌痛綜合征比正常人受作用。纖維肌前綜合征現人腦組織中5-HT比正常人明顯減少。實驗表明，5-HT可調節(jié)非快動眼睡眠、減低對疼痛的敏感性，改善抑郁狀態(tài)，還可加強麻醉的鎮(zhèn)痛作用。阿米替林（amitriptyline）和胺苯環(huán)庚烯（cyclobenzaprine）可5-HT向5-羥吲哚乙酶轉化，增加5-HT濃度，故對纖維肌痛綜合征有一定療效。相反，給予色氨酸羥化酶抑制劑對氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)會出現纖維肌痛綜合征樣疼痛，停用這種藥物后，疼痛消失。.5-HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺細胞中，由于它很難

9、通P物質 增加神經元對興奮性神經遞質的敏感性在FMS患者，臨床癥狀與CSF中P物質水平相關Littlejohn發(fā)現，物理或化學刺激可誘導纖維肌痛綜合征病人產生明顯的皮膚充血反應，這種過度反應可能與存在著持續(xù)的末梢傷害刺激有關。皮膚多型傷害感受器(polymodalcutaneousnociceptor)反射性地從神經末梢釋放病理量的P物質，引起局部血管擴張，血管通透性增強及一種神經源性炎癥(neurogenicinflammmation)。神經末梢釋放P物質后，背根神經節(jié)的初級感覺神經無將合成更多的P物質，以便維持一個恒定水平。合成的P物質同時向末梢和中樞雙向傳遞，因此中樞神經系統的P物質含量

10、增高。由于它的緩慢但持久而強烈的興奮作用，中樞神經系統必會受到一定影響。此外還發(fā)現在正常或高水平的5-HT存在下，P物質對感覺神經沖動的發(fā)放有一個阻尼作用。缺乏5-HT，它將失去這種控制作用，導致痛覺過敏。.P物質 .P物質 fmole/ml 纖維肌痛綜合癥患者和對照組CSFP物質水平Russell et al Arthritis and RheumatismVol 37: 1593-1601, 199401020304050纖維肌痛綜合癥患者對照42.816.3P 0.001.P物質 fmole/ml 纖維肌痛綜合癥患者和對照組CSFP5-羥色胺抑制下行傳導系統含量降低NGF含量增加免疫紊亂

11、 FS患者體內白介素-2（IL-2）、干擾素水平升高12，CD4+及CD4+/CD8+比值升高，此幾種因子與免疫調節(jié)有關.5-羥色胺.一些作者報道在纖維肌痛綜合征病人的真皮-表皮交界處有免疫反應物沉積，用電子顯微鏡觀察發(fā)現纖維肌痛綜合病人肌肉毛細血管內皮細胞腫脹，提示有急性血管損傷；組織缺氧及通透性增強。病人常述的原因不明的體重增加，手彌漫性腫脹及夜尿增多可能與通透性增強有關。此外，初步研究發(fā)現，白介素-2(interleukin-2，IL-2)水平在纖維肌痛綜合征中升高。接受IL-2治療的腫瘤病人會出生纖維肌痛綜合征樣癥狀，包括廣泛的疼痛、睡眠障礙、晨僵及出現壓痛點等。還發(fā)現干擾素可引起疲乏

12、。上述現象提示免疫調節(jié)紊亂。體內細胞因子水平異常可能與纖維肌痛綜合征的發(fā)開門見山有關。 .一些作者報道在纖維肌痛綜合征病人的真皮-表皮交界處有免疫反應纖維肌痛綜合癥患者和對照組CSF神經生長因子水平Russell et al J RheumatolVol 26: 1564-1569, 1999NGF pg/ml 03060纖維肌痛綜合癥患者健康對照41.89.1P 15 min.) 77.05. Sleep disturbance 74.66. Paresthesias 62.87. Headache 52.88. Anxiety 47.89. Dysmenorrheic history 40

13、.610. Sicca symptoms 35.811. Prior depression 31.512. Irritable bowel syndrome 29.613. Urinary urgency 26.314. Raynauds phenomenon 16.7The ACR also established 18 tender points which are commonly found in these patients. To qualify as having FS a patient must have the following: .Characteristics of

14、FSSymptom .FMS患者臨床表現往往不典型，可出現如圖所示的多種異常表現.FMS患者臨床表現往往不典型，可出現如圖所示的多種異常表現.常與纖維肌痛綜合癥合并存在的其他疾病風濕病 狼瘡 (SLE)：30% 類風濕關節(jié)炎：25% 干燥綜合癥 骨關節(jié)炎感染和炎癥 丙型肝炎 Crohn氏病 Lyme 病 細小病毒感染.常與纖維肌痛綜合癥合并存在的其他疾病風濕病 狼瘡 (S.中樞敏感化的臨床表現痛覺過敏將非疼痛刺激轉化成疼痛覺觸覺內臟覺邊緣系統被激活心理壓力逃避行為/恐懼認知障礙.中樞敏感化的臨床表現痛覺過敏.實驗室檢查一般無實驗室異常但為了排除其他疾病需做以下檢查：血常規(guī)、血沉、CRPENA抗

15、體以及ANA、ds-DNA免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM、C3、C4）疼痛部位X線片.實驗室檢查一般無實驗室異常.FIBROMYALGIA SYNDROMEINVESTIGATIONS - Lab. tests in FS are normal but - Performed to exclude disorders similar to fibromyalgia & to investigate for possible associated conditions. In all pts: CBC ESR Ca+ Alkaline phosphatase Creatinine Liver

16、 function tests TSH Urinalysis.FIBROMYALGIA SYNDROMEINVESTIGAFIBROMYALGIA SYNDROME Some pts: - R.F ANA (SS, R.A, SLE) CPK - Plain x-ray (arthritis & other pathology) - Sleep studies to evaluate for obstructive sleep apnea in pts. with compatible symptoms or signs - EEG: evidence of reduced non-rapid

17、 eye movements (REM)sleep with interruption by alpha wave. Not necessary: - NCV EMG - CT MRI - Muscle biopsy.FIBROMYALGIA SYNDROME S.診斷標準目前沿用美國ACR1990年提出的診斷分類標準 （1）持續(xù)3個月以上的全身性疼痛：左右半身的疼痛，腰部以上和以下的疼痛。另外，必須存在中軸骨骼的疼痛。在這個定義中，肩部和臀部的疼痛包括在其各自所在半身的疼痛中。 （2）用拇指按壓（拇指平放，均勻地按壓雙側每一點，壓力為4 kgcm2）18個壓痛點中至少有11個疼痛。 同時符合

18、以上2個條件，并排除其他風濕病者，就可診斷為纖維肌痛綜合征。.診斷標準目前沿用美國ACR1990年提出的診斷分類標準 18個壓痛點 1）雙側后枕部的枕下肌肉附著處； 2）雙側斜方肌上緣的中點； 3）雙側下頸部：C57頸椎橫突間隙的前面； 4）雙側岡上肌起點處，肩胛上近中線處； 5）雙側第2肋與第2肋軟骨連接處，正位于連接處外側上緣； 6）雙側肱骨外上髁側面，肱骨外上髁遠端2 cm處； 7）雙側臀肌：臀部外上相限臀肌前皺褶處； 8）雙側大轉子：轉子粗隆后方； 9）雙側膝部：中間的脂肪墊關節(jié)皺褶線近端。. 18個壓痛點 .鑒別診斷類風濕關節(jié)炎風濕性多肌痛精神性風濕痛慢性疲勞綜合征肌筋膜痛綜合征.鑒

19、別診斷類風濕關節(jié)炎.與類風濕關節(jié)炎(RA)的鑒別相似之處: 均有全身廣泛性疼痛發(fā)僵及關節(jié)腫脹的感覺與RA的不同之處：FMS疼痛分布范圍較廣泛,較少局限于關節(jié),多位于下背、大腿、腹部、頭部和髖部，而RA的疼痛多分布于腕手指和足趾等部位FMS的關節(jié)無腫脹的客觀證據FMS晨僵時間比RA短FMS實驗室檢查(如RF、ESR等)正常.與類風濕關節(jié)炎(RA)的鑒別相似之處: .與風濕性多肌痛的鑒別以下為風濕性多肌痛具備而FMS不具備：多見于60歲以上老人疼痛主要表現為廣泛性頸、肩胛帶、背及骨盆帶疼痛，無明確壓痛點血沉快滑膜活檢示炎性改變對激素敏感.與風濕性多肌痛的鑒別以下為風濕性多肌痛具備而FMS不具備：.

20、與精神性風濕痛的鑒別以下患者傾向于精神性風濕痛：有帶感情色彩的癥狀，如把疼痛描述成刀割炎燒樣劇痛，或描述為麻木發(fā)緊針扎樣，或壓迫性疼痛這些癥狀常定位模糊，變化多端，無解剖基礎，且不受天氣或活動的影響患者常有精神或情感紊亂如精神神經病、抑郁、精神分裂癥或其他精神病.與精神性風濕痛的鑒別以下患者傾向于精神性風濕痛：.與慢性疲勞綜合癥的鑒別以下患者傾向于慢性疲勞綜合征：臨床表現為疲勞乏力，但缺少基礎病因如患者有低熱、咽炎、頸或腋下淋巴結腫大，測定抗EB病毒包膜抗原抗體IgM陽性，有助于診斷慢性疲勞綜合癥.與慢性疲勞綜合癥的鑒別以下患者傾向于慢性疲勞綜合征：.與肌筋膜痛綜合征的鑒別以下表現傾向于肌筋膜

21、痛綜合征：按壓壓痛點（也叫激發(fā)點）會放射到其他部位，雖然患者感到疼痛但可能不知道激發(fā)點在何處肌筋膜綜合征通常只有一個或聚集在局部的幾個激發(fā)點，沒有FMS廣泛的疼痛僵硬感或疲乏等癥狀用1%普魯卡因局部封閉激發(fā)點可暫時消除疼痛肌筋膜綜合征通常由外傷或過勞所致，一般預后較好.與肌筋膜痛綜合征的鑒別以下表現傾向于肌筋膜痛綜合征：.治療非藥物治療方面： 文獻報道心血管適應訓練（cardiovascularfitnesstraining）及肌電圖生物反饋訓練(EMC-biofeedbacktraining)有一定療效。McCain等將42例原原性纖維肌痛病人分為心血管適應訓練和彈性運動組(flexibil

22、tyexercises)。每組病人每周訓練3次，每次60分鐘。心血管適應訓練腳踏自行車測力計，運動時要求心率要超過150次/分，并且持續(xù)時間逐次延長。靈活運動組只是做各種活動，心率很少達到115次/分。20周后，兩組比較，心血管適應訓練組在壓痛點的壓痛程度，病人和醫(yī)生的總體評定方面均有明顯改善。Furaccioli等對15個原發(fā)性纖維肌痛病人在5周內進行了15次肌電圖生物飯訓練，其中9人在晨僵、壓痛點數目及壓痛程度方面均有改善。.治療非藥物治療方面： .藥物治療較重要的一點是給患者以安慰和解釋，以解除患者的焦慮和抑郁小劑量三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林和胺苯環(huán)庚烯作用機制：通過增加大腦和脊髓中多種有廣

23、泛活性的神經遞質（如5羥色胺、P物質）含量，達到抗抑郁、解除肌痙攣的目的，從而改善睡眠、減少晨僵和疼痛，是目前治療本病的理想藥物用法：阿米替林10 mg，可緩慢增至2550 mg，或胺苯環(huán)庚烯1030 mg，睡前一次服 .藥物治療較重要的一點是給患者以安慰和解釋，以解除患者的焦慮和調節(jié)谷氨酸的釋放1. 鴉片：減少谷氨酸的釋放2. Pregabalin3. 拉莫三嗪 (利必通)：Na通道阻滯劑4. Zonisamide (Zonegran).調節(jié)谷氨酸的釋放1. 鴉片：減少谷氨酸的釋放.GABA 系統增強劑1. 巴氯芬：GABA衍生物2. 苯二氮卓類藥物：氯硝安定：0.5mg,qn3. Gabapentin (Neurontin)4. Tiagabine (Gabitril)：GABA重攝取抑制劑