常見內(nèi)科疾病急救護理流程

1、急性心肌擁塞搶救護理流程評估：突發(fā)心前區(qū)悲傷，壓迫性，瀕死感，連續(xù)時間長達12h.血壓下降，脈搏細速面色蒼白或發(fā)紺，大汗心電圖有典型的ST-T改變心肌酶及同工酶增高初步判斷急性心肌擁塞馬上通知醫(yī)師緊急辦理：迅速部署病人，取平臥位；2.吸氧，流量45L/min；3.心電、血壓監(jiān)護；生命體征監(jiān)測；5.做24導聯(lián)心電圖；6.監(jiān)測血氧飽和度；7.建立靜脈通道；留取血標本確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：硝酸甘油舌下含服，并靜脈續(xù)滴；2.止痛藥，如嗎啡；3.阿司匹林和氯吡格雷各300mg口服；4.溶栓藥；5.-受體阻滯劑；6.抗休克、抗心律失態(tài)藥；冠狀動脈造影/成形監(jiān)測：血壓、呼吸、心率；2.心電圖；3.心肌酶、同工

2、酶、肌鈣蛋白、肌紅蛋白的動向變化；4.并發(fā)癥；5.記錄液體出入量；6.心臟雜音；7.心理狀態(tài)注意事項：絕對臥床休息，不履行勁排便；2.拒絕探視，防范不良刺激；3.注意保暖，防范著涼；4.觀察并記錄可否出現(xiàn)了溶栓后的并發(fā)癥，如出血（大小便顏色變化，口腔、牙齦出血）、心律失態(tài)等，并及時報告醫(yī)師急性左心衰竭的搶救護理流程評估：突發(fā)嚴重呼吸困難，端坐位，呼吸頻率3040次/min，伴咳粉紅色泡沫痰血壓下降或增高、脈搏細速面色蒼白或發(fā)紺，大汗淋漓，四肢濕冷雙肺充滿濕啰音尿量減少，雙下肢水腫初步判斷急性左心衰竭馬上通知醫(yī)師緊急辦理：端坐位；2.高流量吸氧，25%35%酒精濕化；3.迅速建立靜脈通道；4.備

3、好搶救器械及藥品；5.心電、血壓監(jiān)護；6.必要時止血帶輪扎；7.四肢安慰病人確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：強心藥；2.利尿藥；3.平喘藥；4.沉著藥；5.擴血管藥；6.激素類藥；7.合理安排輸液量，控制輸液速度監(jiān)測：血壓、呼吸；2.心率、心律；3.液體出入量；4.肺部啰音；5.面色、皮溫；痰色、痰量；7.心理狀態(tài)；8.藥物作用和不良反應注意事項：使用酒精濕化，吸氧時間不高出30min，可與滅菌注射用水交替使用；2.有呼吸衰竭者禁用嗎啡，用藥后親近觀察呼吸情況；3.靜脈注射氨茶堿速度宜緩慢，省得過快以致心律失態(tài)甚至室顫；4.使用硝普鈉時應現(xiàn)配現(xiàn)用，注意避光，46h更換液體，同時監(jiān)測血壓；5.使用強心藥時，

4、注意洋地黃使用禁忌證；6.使用利尿藥時，注意記錄尿量及血鉀水平高血壓危象的搶救護理流程評估：血壓突然急劇高升，縮短壓220mmHg，舒張壓140mmHg激烈頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊胸悶、心悸、氣急大汗淋漓、煩燥不安初步判斷高血壓危象馬上通知醫(yī)師緊急辦理：1.絕對臥床休息；2.吸氧；3.建立靜脈通道，輸液速度宜慢；4.保持呼吸暢達，嘔吐時頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位；5.心電、血壓監(jiān)護；6.控制血壓；7.必要時加床檔保護確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：血管擴大藥，如硝酸甘油或硝普鈉；2.脫水降顱壓藥，如甘露醇和利尿藥；3.燥動者恩賜沉著藥；4.抽搐時應用苯巴比妥、苯妥英鈉、水合氯醛等；5.合理安排輸液量，控制輸液速

5、度監(jiān)測：血壓、呼吸、脈搏；2.心率、心律；3.瞳孔；4.神志；5.肌張力；6.藥物療效和不良反應；7.記錄液體出入量注意事項：使用硝酸甘油、硝普鈉時應從小劑量開始，依照血壓調(diào)治速度，使血壓保持在140/90mmHg左右為宜；2.使用硝普鈉要避光輸注，現(xiàn)用現(xiàn)配，每46小時更換液體；3.注射地西泮速度要慢，防范呼吸控制；4.注意病人安全，防范墜床；保持工作沉著有序，及時欣慰病人及家屬，做好必要的講解工作心摶驟停的搶救護理流程評估：突然意識喪失或伴有抽搐痛惜樣呼吸，呼吸停止大動脈搏動消失，血壓測不到瞳孔散大，發(fā)紺明顯聽診心音消失心電圖：心室撲動或顫動，停摶，心電機械分別，無脈性室性心動過速初步判斷心

6、摶驟停馬上通知醫(yī)師緊急辦理：開放氣道；2.人工呼吸；3.建立雙靜脈通道；4.胸外心臟按壓；5.電除顫；心電、血壓監(jiān)護；7.必要時留置尿管；8.床邊告別護理確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：搶救藥物，如腎上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、多巴胺、激素等；2.配合完成除顫；3.積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥；4.備臨時起摶器；5.保持水電解質(zhì)及酸堿平衡；6.采用低溫療法，增強頭部降溫；7.予以高壓氧治療監(jiān)測：1.血壓、呼吸、脈搏；2.心率、心律；3.意識、瞳孔；4.尿量；5.血氣解析；中心靜脈壓；7.末梢循環(huán)注意事項：推行心肺復蘇迅速、正確；2.人工呼吸與胸外按壓交替進行；3.按壓用力要均勻，雙手不能走開按壓定位

7、點；4.復蘇成功后，及時恩賜病人及家屬心理支持，做好必要的講解工作休克的搶救護理流程評估：憂愁、煩燥不安、表情冷漠、嗜睡或昏睡面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速尿量30ml/h縮短壓80mmHg脈壓39.C或不升等初步判斷感染性/失血性/心源性休克馬上通知醫(yī)師緊急辦理：中凹臥位；2.吸氧68L/min；3.建立雙靜脈通道；4.保持呼吸道暢達；5.心電、血壓監(jiān)護；6.注意保暖或物理降溫；7.必要時留置尿管；確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：迅速補液，必要時備血、輸血；2.搶救藥物，如腎上腺素、阿托品等血管活性藥，心源性休克恩賜強心藥，感染性休克恩賜激素；3.積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥；4.保持水電解質(zhì)及酸堿平衡；5

8、.必要時做好術(shù)前準備監(jiān)測：1.意識和表情；2.皮膚溫度、濕度及色彩；3.血壓、脈壓；4.尿量及比重；5.脈率、心率、心律及心電圖；6.呼吸頻率和深度；7.周圍靜脈充盈度；8、皮膚黏膜出血；9.中心靜脈壓10血氣解析及水、電解質(zhì)平衡.11.液體出入量注意事項：防范不用要的搬動和翻身；2.依照血壓情況調(diào)整血管活性藥的濃度和滴速，以防血壓驟升或驟降；3.停用血管活性藥時應逐漸降低其濃度和滴速，不能容錯停藥4.依照心肺功能、失血失液量、血壓及CVP合理安排補液速度5.及時恩賜病人及家屬心理支持，做好必要的講解工作過敏性休克的搶救護理流程評估：接觸藥品、食品或物品后突然胸悶、氣促、面色蒼白或發(fā)紺、嗜睡肢

9、體濕冷、意識喪失、脈搏細速、血壓下降初步判斷過敏性休克馬上通知醫(yī)師緊急辦理：1.切斷過敏源，如因藥敏過敏反應馬上停藥，更換輸液器，保留靜脈通路：2.就地平臥，有條件時取中凹臥位；3.吸氧68L/min；建立雙靜脈通道；4.保持呼吸道暢達；5.心電、血壓監(jiān)護；6.注意保暖；7.留置尿管；8.喉頭水腫者做好氣管切開的準備確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：搶救藥物，如腎上腺素0.51mg皮下注射；2.抗過敏藥，如激素、異丙嗪、葡萄糖酸鈣等。3.應用呼吸愉悅藥；4.保持水電解質(zhì)及酸堿平衡；5.清除支氣管痙攣，如氨茶堿；監(jiān)測：1.意識和表情；2.皮膚溫度、濕度及色彩；3.血壓、脈壓；4.尿量及比重；5.脈率、心率、心

10、律及心電圖；6.呼吸頻率和深度；7.周圍靜脈充盈度；8、皮膚黏膜出血；9.中心靜脈壓10血氣解析及水、電解質(zhì)平衡.11.液體出入量注意事項：防范不用要的搬動和翻身；2.依照血壓情況調(diào)整血管活性藥的濃度和滴速，以防血壓驟升或驟降；3.停用血管活性藥時應逐漸降低其濃度和滴速，不能容錯停藥4.及時恩賜病人及家屬心理支持，做好必要的講解工作；5.積極搜尋過敏源，告之病人，并在住院病歷、門診病歷上作出標志。支氣管擴大咯血窒息的搶救護理流程評估：咯血窒息先兆：情緒緊張、面色慘淡、胸悶、氣促、咯血不暢、發(fā)射性大咯血突然中止窒息表現(xiàn)：煩燥、大汗淋漓、雙手亂抓、抽搐、發(fā)紺初步判斷支氣管擴大咯血窒息馬上通知醫(yī)師緊

11、急辦理：取頭低腳高位或俯臥位，拍背；2負壓吸引，保持呼吸道暢達；3.吸氧68L/min；建立雙靜脈通道；4.心電、血壓監(jiān)護；5.配合氣管插管或氣管切開的準備6.心理欣慰確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：迅速補液，必要時備血、輸血；2.止血藥物，如垂體后葉素；3.血管擴大藥，如酚妥拉明；4.沉著，應用少量沉著藥；5.咳嗽嚴重時應恩賜止咳藥；監(jiān)測：1.生命體征；2.血氧飽和度；3.咯血情況；4.嚴實觀察神志、瞳孔的變化；5.血氣及其他老例檢查注意事項：1.依照病情需要調(diào)整輸液速度；2.室內(nèi)保持沉寂，防范不良刺激；3.高血壓、冠芥蒂及孕婦禁用垂體后葉素；4.沉著時禁用嗎啡，省得控制呼吸；5.保持搶救工作沉著有序，

12、并及時欣慰病人，緩解其緊張情緒。哮喘連續(xù)狀態(tài)的搶救護理流程評估：極度嚴重的呼氣性呼吸困難，呼吸30/min表情悲傷，大汗淋漓呼氣時雙肺滿布哮鳴音老例治療24h不能夠緩解初步判斷哮喘連續(xù)狀態(tài)馬上通知醫(yī)師緊急辦理：趕忙走開過敏源；2建立靜脈通道；3.吸氧13L/min；4.心電、血壓監(jiān)護；必要時呼吸機輔助呼吸；6.心理欣慰確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1支氣管擴大藥；2.糖皮質(zhì)激素；飲食指導，平庸富含營養(yǎng)，攝水量應達3.抗生素；4.糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡；5.25003000ml/d6.霧化吸入，化痰平喘；監(jiān)測：1.生命體征及意識；2.呼吸節(jié)律、頻率及深淺度；血氣解析、血氧飽和度；3.肺部體征；4.痰液的色

13、、量及性質(zhì)；5.藥物的作用和不良反應注意事項：1.忌食魚、蝦、海鮮；2.室內(nèi)保持空氣流通，不放置花卉；3.搜尋過敏原，趕忙除去；4.出汗多者及時更換被服；5.及時欣慰病人，緩解其緊張情緒。上消化道大出血的搶救護理流程評估：原有消化道疾病的病人面色蒼白，皮膚濕冷失血性周圍循環(huán)衰竭：心率加快、血壓下降嘔血、黑糞、頭暈、心悸、乏力、口渴、腹痛腹脹、腸鳴音亢進初步判斷上消化道大出血馬上通知醫(yī)師緊急辦理：平臥，頭偏一側(cè)；2迅速建立有效的靜脈通道；3.心電、血壓監(jiān)護；4.馬上交叉配血；5.禁食；6.留置胃管，胃腸減壓；7.保持呼吸道暢達，防范誤吸；8.心理欣慰確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1使用制酸、止血藥；2.迅

14、速補液，必要時輸血；3.必要時三腔二囊管壓迫止血、內(nèi)鏡下止血或手術(shù)前準備監(jiān)測：1.生命體征及意識；2.嘔血、黑糞的量與性質(zhì)；3.腸鳴音及其他腹部體征；中心靜脈壓；5.液體出入量；6.血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容、肌酐、血尿素氮4.注意事項：1正確記錄嘔血、黑糞的量與性質(zhì)；2.有效的胃腸減壓，觀察胃液的顏色、性質(zhì)及量3.及時除去污漬，保持床、衣物齊整；4.保持工作沉著有序，及時欣慰病人及家屬，做好必要的講解工作急性胰腺炎的搶救護理流程評估：原有引起胰腺炎的病因，如膽道疾病、胰管擁塞、胰腺血循環(huán)阻擋以及過分飲酒等飽餐或飲酒后上腹部突發(fā)連續(xù)性悲傷，陣發(fā)性加劇伴有惡心、嘔吐、腹脹發(fā)熱嚴重者有休克

15、表現(xiàn)初步判斷急性胰腺炎馬上通知醫(yī)師緊急辦理：取半坐臥位；2迅速建立有效的靜脈通道；3.心電、血壓監(jiān)護；4.留取血標本送檢（血老例、生化、淀粉酶、配血）；5.禁食；6.留置胃管，胃腸減壓；7.保持呼吸道暢達，防范誤吸；8.疑有休克時導尿確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1使用控制胰腺分泌藥（善得定）；2.迅速補液，必要時輸血；3.解痙止痛藥（阿托品、654-2、哌替啶）；4.抗生素；5.保持水電解質(zhì)及酸堿平衡；6.病因處理監(jiān)測：1.生命體征及意識；2.腹痛、嘔吐及胃腸減壓情況；3.注意引流液的顏色、性質(zhì)及量；4.血、尿淀粉酶及血老例；5.液體出入量；6.監(jiān)測血電解質(zhì)及動脈血氣變化注意事項：1嚴實監(jiān)測生命體征、

16、腹痛情況及尿量，注意有無高熱、黃染等；2.注意血尿淀粉酶及血白細胞的變化；3.禁用嗎啡，以及引起Oddi括約肌痙攣；4.保持工作沉著有序，及時欣慰病人及家屬，做好必要的講解工作低血糖的搶救護理流程評估：頭暈、眼花、心悸、脈搏細速皮膚潤濕多汗饑餓感、手抖血糖2.8mmol/L有糖尿病、注射胰島素、口服降糖藥、進食過少、活動過分等病史初步判斷低血糖反應馬上通知醫(yī)師緊急辦理：取臥位休息；2.趕忙采用微量法測血糖；3.馬上口服供糖；4.心理欣慰確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1靜脈供糖。50%葡萄糖溶液靜脈注射，510%葡萄糖靜脈滴注；2.長時間昏迷、腦水腫者可使用氫化可的松；3.積極尋查原因，治療原發(fā)??；4.飲

17、食、運動治療監(jiān)測：意識；2.血糖；3.生命體征；4.液體出入量；5.皮膚情況注意事項：趕忙測血糖確定病情程度，恩賜及時正確的辦理；2.注意更換胰島素注射部位，防范吸取不良；3.注意觀察胰島素治療收效，及時調(diào)整用量；4.指導病人，防范過分勞累和激烈運動，準時進食；5.指導病人隨身攜帶糖果、餅干等食品糖尿病酮癥酸中毒的搶救護理流程評估：有糖尿病史（特別是胰島素相信型病人）有引起因素存在：感染、胰島素治療中止或不合適減量，飲食不當，創(chuàng)傷手術(shù)，妊娠和分娩早期僅有多尿、口渴、多飲、疲倦等糖尿病癥狀加重或首次出現(xiàn)；進一步發(fā)展出現(xiàn)食欲缺乏、惡心嘔吐、極度口渴、尿量明顯增加，并常伴有頭痛、嗜睡、煩燥呼吸深快，呼氣含有爛蘋果味，血壓下降，四肢厥冷初步判斷糖尿病酮癥酸中毒馬上通知醫(yī)師緊急辦理：取平臥位；2迅速建立有效的靜脈通道；3.心電、血壓監(jiān)護；4.留取血標本送檢（血老例、生化、淀粉酶、配血）；5.禁食；6.趕忙測血糖確定病情程度；7.保持呼吸道暢達，吸氧；8.疑有休克時導尿確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1胰島素治療；2.補充血容量；3.保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；4.留取標本，監(jiān)測血糖、尿糖、血生化及動脈血氣解析監(jiān)測：生命體征及意識；2.瞳孔大小和反應；3.中心靜脈壓；4.液體出入量；5.皮膚情況；6.監(jiān)測血糖、尿糖、血生化及動脈血氣解析注意事項：1.依照血壓、趕忙測血糖確定病情程度，恩賜及時正確