病案信息技術(shù)基礎(chǔ)知識考試重點(diǎn)梳理(最新最全)

1、病案信息技術(shù)基礎(chǔ)知識考試重點(diǎn)梳理（最新最全）第一章 病案管理學(xué)概論 第一節(jié) 病案管理的有關(guān)定義 1、病案與病歷的區(qū)別在于前者是指完成或暫時完成的醫(yī)療活動的醫(yī)療記錄，后者是指尚在醫(yī)療過程中的醫(yī)療記錄。 2、記錄患者健康狀況的記錄可以是文字形式，也可以是圖表、圖像、錄音等其他形式。 3、病案的載體可以是紙張、縮微膠片、磁盤、硬盤、光盤或其他設(shè)備。 4、病案的稱謂已不再是僅指醫(yī)療記錄，而是指更為廣義的健康記錄。發(fā)達(dá)國家在20世紀(jì)90年代開始使用這一名稱。 5、一份合格的病案能準(zhǔn)確回答誰為什么在什么地方怎么樣了，同時保證記錄的完整性、及時性和準(zhǔn)確性一份好的病案，除具有完整性、及時性和準(zhǔn)確性外，記錄內(nèi)容

2、能夠確定患者身份，支持醫(yī)生的診斷，評判醫(yī)療的合理性一份高質(zhì)量的病案則應(yīng)當(dāng)包含對病情的分析，甚至當(dāng)前國內(nèi)外對該疾病的認(rèn)識，對該疾病檢查及醫(yī)療的措施等 6、狹義的病案管理是指對病案的物理性質(zhì)的管理，即對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序 廣義的病案管理是指衛(wèi)生信息管理，指不僅是對病案物理性質(zhì)的管理，而且對病案記錄的內(nèi)容進(jìn)行深加工，提煉出信息：建立索引系統(tǒng)、分類加工、分析統(tǒng)計、資料質(zhì)量監(jiān)控、提供高質(zhì)量衛(wèi)生信息服務(wù)。 7、病案管理學(xué)概念：研究病案發(fā)生、發(fā)展、信息轉(zhuǎn)化、信息系統(tǒng)運(yùn)行規(guī)律，是一個實用性的邊緣學(xué)科。涉及學(xué)科：除病案管理、疾病分類、手術(shù)分類等自身專業(yè)外，還涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床

3、醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、心理學(xué)、組織管理學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、計算機(jī)技術(shù)、相關(guān)專業(yè)和國家政策及法律法規(guī)等。研究對象：病案管理、病案部門組織、專業(yè)技術(shù)、方法和標(biāo)準(zhǔn)。第二節(jié) 病案信息的作用 1、病案具有的信息作用主要是那些能直接供醫(yī)療服務(wù)的資料。病案管理作用通常需要通過對病案資料的統(tǒng)計加工才能發(fā)揮作用。2、病案的醫(yī)療作用主要是備忘。病案對臨床研究與臨床流行病學(xué)研究具有備考作用。同樣，在醫(yī)療統(tǒng)計中也是備考作用，教學(xué)，病案作為教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)在于它的實踐性。醫(yī)院管理，管理者感興趣的管理信息：門診量增減、住院病種變化、住院天數(shù)變化、醫(yī)療付費(fèi)多少、醫(yī)療質(zhì)量高低等。病案在醫(yī)療付款方面的作用是憑證作用。美國1983年開始以相關(guān)疾病診

4、斷分組（DRGs）為標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)付收費(fèi)體制（PPS）。除患者及家屬簽字文件外同，病案記錄本身也是具有法律意義的文件，可作為醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律的憑證。 第三節(jié) 病案管理發(fā)展的歷史回顧 1、我國最早的醫(yī)學(xué)文字記錄始于3500年前的商代，甲骨文。 2、我國最早的病案記錄是公元前200年西漢淳于意的史記.扁鵲倉公列傳，記錄了他寫的病案25例，稱為診籍。 3、我國病案管理開始于商朝，現(xiàn)代病案管理是以北京協(xié)和醫(yī)院1921年建立病案室為始。4、世界上第一個病案室是1897年美國波士頓的麻省綜合醫(yī)院，病案管理員為Mrs Grace 第四節(jié) 病案管理工作的基本范疇 1、范疇：收集整理加工保管質(zhì)量控制服務(wù)2、收集：門

5、診病案，資料源頭產(chǎn)生于掛號室。住院病案，工作流程始于住院登記。收集內(nèi)容：包括一切與患者個人有關(guān)的個人主訴、病程記錄、醫(yī)療操作記錄、護(hù)理記錄、檢查化驗報告、簽字文件、隨診信件等病案中所有醫(yī)療表格的設(shè)計、制定通過表格委員會認(rèn)可后，印刷前必須由病案科審核方可印刷。3、整理：病案管理人員將病案資料審核、整理，按一定順序排列，形成卷宗排列方式：1）一體化病案（IMR），按日期先后順序排放，僅用于門診；2）按資料來源排列（SOMR），目前普通使用；3）按問題排列（POMR），以后提倡的。有利于電子病案的記錄。 4、加工：將資料的重要內(nèi)容轉(zhuǎn)換為信息，一般采用索引形式。目前我國病案管理加工主要是對病案首頁內(nèi)容

6、的加工。還應(yīng)包括病案資料載體轉(zhuǎn)化為縮影膠片、光盤、硬盤。不過電子病案只是部分電子化而已。5、保管：病案入庫的管理。對環(huán)境有一定的要求。保管好病案的目的是為了更好地提供利用。沒有最好的病案管理體系，較理想的是：單一編號+尾號排列+顏色編碼+條形碼6、質(zhì)量控制：病案管理質(zhì)控&病案內(nèi)容質(zhì)控兩部分。前者是指對病案管理工作的各個流程進(jìn)行質(zhì)量檢查、評估；后者通過病案書寫質(zhì)量檢查進(jìn)行監(jiān)控，從格式到醫(yī)療的合理性等各方面的監(jiān)控。病案質(zhì)控的方法步驟：制定標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、檢查執(zhí)行情況、反饋。 第五節(jié) 病案管理教育 1、中國：1985年北京崇文區(qū)衛(wèi)生學(xué)校舉辦了第一個正規(guī)教育的中專病案班。1993年病案管理專業(yè)列入中專

7、目錄2、國外：歐美國家20世紀(jì)50年代開始采用縮微方式保存病案，現(xiàn)在重點(diǎn)是發(fā)展電子病案。 美國于1935年在四所大型醫(yī)院開展病案管理專業(yè)教育。 第六節(jié) 各類人員對病案的職責(zé) 1、病案管理人員的職責(zé)是收集、整理、加工、分類、統(tǒng)計、保管病案信息并提供病案信息的服務(wù)。 第七節(jié) 病案管理的發(fā)展趨勢 1、病案信息可以提供豐富的管理信息，如醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣、病種費(fèi)用的比較 2、病案管理發(fā)展趨勢是：向衛(wèi)生信息管理方向發(fā)展，廣泛深入涉及醫(yī)院經(jīng)營管理，涉及醫(yī)療糾紛和法律案件，專業(yè)人才需求大，對傳統(tǒng)病案電子化加工。 第八節(jié) 病案管理學(xué)術(shù)組織 1、我國第一次全國性病案統(tǒng)計會議1981年在南京召開。2、1982年北京中

8、華醫(yī)學(xué)會北京分會醫(yī)院管理學(xué)會建立病案管理血組。3、1988年建立全國病案學(xué)會組織4、1992年我國病案學(xué)會以中華病案學(xué)會名義加入國際病案學(xué)會。 5、國際病案組織聯(lián)合會正式成立于1968年，四年一次。第二章 病案科的組織與管理第一節(jié) 病案科的設(shè)置和隸屬關(guān)系1、影響病案科發(fā)展的因素：1）領(lǐng)導(dǎo)體制：初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬于主管醫(yī)療工作的部門，二級以上醫(yī)院直屬院長領(lǐng)導(dǎo)2）包括門診掛號室、住院登記處、病案統(tǒng)計3）物質(zhì)資源保證4）工作環(huán)境及條件5）員工素質(zhì)2、病案科在醫(yī)院既有專業(yè)技術(shù)管理職能又有行政管理職能，屬于醫(yī)技科室3、1982 全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)對?。横t(yī)院必須設(shè)置病案室200

9、4年4月4日 醫(yī)療事故處理條例：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照要求，書寫并妥善保管病歷資料2002年8月2日醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷管理制度第二節(jié) 病案委員會的組織和職責(zé)依據(jù)是醫(yī)院評審文件，二級以上醫(yī)療單位應(yīng)設(shè)立病案委員會。病案委員會的組織：1）由院長、臨床、醫(yī)技、護(hù)理、相關(guān)職能部門的專家及病案科主任組成2）每年至少一至兩次召開會議，有重大問題，可隨時召開3）病案科主任為委員兼秘書，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會的決定，定期向委員會匯報工作病案委員會的職責(zé)：1）了解病案書寫管理的問題，提出解決方案2）定期聽取工作匯報3）建議制定規(guī)章制度，監(jiān)督實施4）審議變更，形成決議5）審批申報新制定的病案表格6）組織教育

10、培訓(xùn)7）檢查考核病案質(zhì)量8）協(xié)調(diào)病案科與各科室的關(guān)系9）定期向院領(lǐng)導(dǎo)匯報工作第三節(jié) 病案科的職責(zé)與功能 略第四節(jié) 病案科人員編制人員配置：發(fā)達(dá)國家病床與病案管理人員比例10：115：1我國：80年代提出100張床需23名，每增加100張床則增加一名現(xiàn)在病床與病案管理人員配比不少于100：1，門急診日均診療人次配比不少于100:1衛(wèi)生信息專業(yè)人員構(gòu)成大于50%病案科主任：1）三級醫(yī)院：衛(wèi)生信息管理專業(yè)，大專，高職2）二級醫(yī)院：衛(wèi)生信息管理專業(yè)，中級；非本專業(yè)需中級+培訓(xùn)合格2）社區(qū)及基層：衛(wèi)生信息管理專業(yè)，初級第五節(jié) 病案科的設(shè)備1、病案庫至少應(yīng)有儲存5年以上常用病案的空間，分為活躍庫和非活躍庫

11、2、每1萬份需占庫房地面1012m2.3、100-500張床的活躍庫房面積不少于150-300 m2，500-1000張床的面積不少于500-1000 m24、病案閱覽室1-2間，總面積25-50 m2。每人6 m2.工作空間 第六節(jié) 病案科管理實施方法 第三章 病案保護(hù)第一節(jié) 病案保護(hù)的意義：提高和保障病案的使用價值，便于開發(fā)醫(yī)療信息資源第二節(jié) 病案庫房（病案保護(hù)的關(guān)鍵和基礎(chǔ)）1、建筑原則：1）適用（最基本、最重要）應(yīng)該能保障病案長久保存和方便使用；2）經(jīng)濟(jì) 3）美觀2、設(shè)計要求：1）選址適宜；2）防止有害氣體和灰塵污染（密封）；3）安全，便于使用（醫(yī)院中心位置）3、保護(hù)措施：防水防潮1）屋

12、頂防水：平屋頂為屋面鋪設(shè)防水材料（瀝青油氈卷材）；坡屋頂采用構(gòu)件防水屋頂2）墻窗：勒腳外抹水泥砂漿，排水溝，防潮層3）地面：地下水高于地下庫地坪時，向下滲透的地表水和毛細(xì)現(xiàn)象上升的水統(tǒng)稱為無壓水機(jī)高于地坪的地下水（有壓水，危害最大），采用混凝土自身防水且內(nèi)表面做防水抹面；地下水低于地下庫地坪時，墻體水泥加瀝青，地面混凝土加防水砂漿；其中架空防潮地面最為適宜4、防火（首位）：耐火等級一級以上（鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)或磚墻與鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)組成的混合結(jié)構(gòu)）；耐火結(jié)構(gòu)為非燃燒體與周圍建筑間30-35m的防火間距，設(shè)置防火墻門防火設(shè)備：酸堿式滅火器（不適于醇醚類液體類火災(zāi)）；二氧化碳滅火器（適宜電器）5、庫房設(shè)

13、備：空氣調(diào)節(jié)、防火裝具、檔案裝具（病案架有活動式密集架和固定架）第三節(jié) 影響病案耐久性的因素一、病案紙張材料的耐久性1、造紙原料及紙張的耐久性原料決定抗老化能力1）造紙植物纖維的種類：木材纖維、韌皮纖維（亞麻等）、種毛（棉花）纖維、禾本科纖維（草類竹麥稈）2）造紙植物纖維的化學(xué)成分纖維素成分多，耐久性好 = 1 * GB3 纖維素：影響紙張耐久性的因素包括不溶于水，溫度、酸堿、酶會影響水解，氧化，光解 = 2 * GB3 半纖維素：易溶易水解，吸水膨脹，保留一定的半纖維成分，可以增強(qiáng)紙張的機(jī)械強(qiáng)度 = 3 * GB3 木素：不溶于水酸堿，易氧化光解 = 4 * GB3 能用來造紙的植物纖維需具

14、備兩個特點(diǎn)：1是原料中纖維素40%，含量質(zhì)量，2是纖維的長度與寬度的平均比值302、影響紙張耐久性的因素: = 1 * GB3 制漿a.機(jī)械制漿:缺點(diǎn)是木素和半纖維素?zé)o法去除紙張耐折性差，易氧化；纖維損傷大紙張強(qiáng)度低 優(yōu)點(diǎn)是得漿率高，吸墨性好，不透明度高 適用于新聞紙和包裝紙b.化學(xué)制漿：缺點(diǎn)是制漿過程中的化學(xué)藥品使纖維素破壞；殘留影響耐久性 優(yōu)點(diǎn)是能去除原料中的木素和半纖維素雜質(zhì)，纖維素含量高不宜發(fā)黃c破布制漿：優(yōu)點(diǎn)是纖維素含量達(dá)，纖維長，木素含量極少 = 2 * GB3 漂白纖維素和半纖維素受到氧化性漂白劑（vs.還原性漂白）氧化；化學(xué)試劑殘留 = 3 * GB3 打漿改善纖維性能，使纖維

15、變細(xì)，有利于交織，提高紙張強(qiáng)度 = 4 * GB3 加填打漿時加入填料（不溶于水的白色礦物質(zhì)如滑石粉、硫酸鈣）以改進(jìn)紙的物理性能和機(jī)械性能優(yōu)點(diǎn)：加填后可提高紙張的 不透明度，不透氣性，平滑度，白度，減少紙張吸濕性，纖維消耗量缺點(diǎn)：灰分增高，降低纖維的機(jī)械黏著力和摩擦力 = 5 * GB3 施膠植物纖維制成的紙張纖維相互結(jié)合間有空隙，這些空隙因為毛細(xì)現(xiàn)象有極大的吸水性。加入抗水性的膠體物質(zhì)和沉淀劑后，可保證書寫時墨跡不易擴(kuò)散a內(nèi)施膠：在紙漿制備過程中加入膠料，干燥后形成薄膜。膠料一般為松香+明礬產(chǎn)生硫酸殘留降低耐久性b表面施膠：抄紙過程中或成紙在紙面涂上一層膠膜。成本高，效率低多用于鈔票紙和證券

16、紙3、紙張的主要性能：1）物理性能：定量（g/m2）、厚度、緊度（基本性能，g/m3）、施膠度（mm）、吸收性2）光學(xué)性能：白度（反射的能力，%）和不透明度3）機(jī)械性能：抗張強(qiáng)度（Kn/m，裂斷長表示，即一定寬度的紙在重力作用下將紙拉斷時所需的紙張長度）、耐破度、耐折度、撕裂度4）化學(xué)性能：水分、酸堿度、銅價（反映纖維素水解和氧化的程度）、黏度（了解纖維素水解氧化后的變化程度）4、紙張老化：不可逆的化學(xué)變化，機(jī)械損壞不屬于此范疇5、紙張分類：根據(jù)造紙原料植物纖維質(zhì)、合成纖維質(zhì)、礦物纖維紙；根據(jù)抄造方法手工紙和機(jī)制紙；根據(jù)紙張用途新聞紙、印刷紙等6、病案紙張的選用原則：耐久性（大定量，60g/m

17、）、經(jīng)濟(jì)實用、方便保存7、常見紙張的用途：1）書寫紙，永久保存的病案選用U級，長期保存的選擇U級或A級2）新聞紙，用于報紙或雜志等3）干法靜電復(fù)印紙，用于傳真和打印的病案材料4）打字紙，一般不用做病案材料，用于信筏單據(jù)等二、病案字跡材料的耐久性1、決定字跡耐久性的因素1）色素成分：a.炭黑，最耐久b.顏料c染料，不耐久2）字跡色素成分轉(zhuǎn)移結(jié)合紙張的方式：a.結(jié)膜方式，最耐久，如墨及印泥等b.吸收方式，如圓珠筆復(fù)寫紙等c黏附方式，最不耐久，如鉛筆綜上，色素成分炭黑且與紙張結(jié)合方式為結(jié)膜的是最耐久的材料；顏料且結(jié)膜或吸收的較為耐久；染料無論哪種轉(zhuǎn)移方式都不耐久2、常用的字跡材料1）墨和墨汁，成分為

18、炭黑（色素）、動物膠（粘合及結(jié)膜）、防腐劑2）墨水:a.藍(lán)黑墨水，有機(jī)顏料，吸收結(jié)合方式b.純藍(lán)墨水，染料c.紅墨水，染料d.碳素墨水，炭黑，最耐久3）油墨：a.黑色，炭黑b.藍(lán)色，顏料c.紅色，有機(jī)顏料4）圓珠筆：染料，不得用在病案書寫中5）復(fù)寫紙：色料、蠟和油3種原料制成，打字復(fù)寫紙以顏料為主，手寫復(fù)寫紙以染料為主6）鉛筆：石墨，及其穩(wěn)定。但是黏附方式不耐久，彩色鉛筆為顏料只可用于體溫表記錄中7）印泥：紅黃粉、蓖麻油或牛油、陶土為填料、石炭酸為防腐劑8）印泥油9）靜電復(fù)印件字跡： 普通紙靜電復(fù)印呈相原理：充電曝光顯影轉(zhuǎn)印定影清潔墨粉：碳黑+干燥結(jié)膜；載體：復(fù)印紙（防止高溫、摩擦、接觸丙酮和

19、多次折疊）10）傳真件字跡：傳真記錄的方法決定耐久性a.噴墨記錄，靜電噴墨原理，油墨+染料不耐光，耐久性差，不用于病案b.靜電記錄，碳黑+部分干燥結(jié)膜耐久c感熱記錄，無色染料+生色劑不耐光、酸堿、熱，但是病案材料中雨化驗單為此，不利于長久保存11）計算機(jī)打印件字跡a.針式打印，碳黑/染料+吸收/黏附易擴(kuò)散，不耐久b.噴墨打印，固態(tài)墨為碳黑+滲透結(jié)膜較強(qiáng)耐久性c激光打印，碳/顏料+黏附/結(jié)膜耐久性取決于色素成分綜上，耐久性差的資料進(jìn)行靜電復(fù)印后歸檔利于永久保存3、影響字跡耐久性的因素：1）光，尤其是對染料 2）溫濕度，對圓珠筆，純藍(lán)紅墨水 3）酸堿度 4）氧化劑三、縮微膠片的耐久性1、膠片是感光

20、材料，分為銀鹽膠片和重氮膠片（耐久性差，不能作為病案保存）2、膠片的主要結(jié)構(gòu)：乳劑層（感光層）和片基，其他有保護(hù)層、乳層、防光暈層、底層、片基、背涂層1）片基是乳劑層的支持體 a.硝酸纖維素片基，易分解燃燒不安全不適合作為病案b.醋酸纖維素片基，水解時釋放醋酸，醋綜合癥自動催化反應(yīng)耐久性差c.聚酯片基，耐光熱氧濕，不耐酸堿，帶靜電易吸附灰塵2）乳劑層：a.黑白影像，乳劑層由感光材料鹵化銀與明膠組成。耐久性影響因素為膠片中殘留化學(xué)物質(zhì)的影響（鹵化銀光照分解，硫代硫酸鈉短期保存2ug/cm2，長期保存0.7，永久保存興奮性0，Na通道恢復(fù)負(fù)后電位時，C：超常期：興奮性正常，Na通道恢復(fù)，閾下刺激就

21、可以引起興奮正后電位時，D：低常期：興奮性房室交界希氏束浦肯野（自律性由高到低）竇房結(jié)是心臟活動的正常起播點(diǎn)，控制心臟的節(jié)律竇性節(jié)律潛在起搏點(diǎn)（其他部位的自律性較低，表現(xiàn)不出來）的自律性表現(xiàn)出來異位起搏點(diǎn)控制心臟的節(jié)律為異位節(jié)律2、傳導(dǎo)性：竇房結(jié)發(fā)出的興奮直接傳播到右心房和左心房，引起兩心房的興奮和收縮。興奮同時經(jīng)過房室交界傳導(dǎo)心室，但其傳導(dǎo)速度緩慢，使興奮傳導(dǎo)延擱一段時間（房室延擱，0.1s）使得心室在心房收縮完畢后才開始收縮，從而保證心室的血液充盈完全。浦肯野纖維-最快（4m/s），房室交界-最慢（0.02m/s）；房-室延擱是心內(nèi)興奮傳導(dǎo)的重要特點(diǎn)，使心臟不發(fā)生房室收縮重疊現(xiàn)象，保證了心

22、室血液的充盈及泵血功能的完成。3、興奮性：興奮過程中興奮性發(fā)生周期性變化。興奮期變化分為以下幾個時期：（1）有效不應(yīng)期：對任何刺激均不能產(chǎn)生動作電位。心肌興奮性小時。相當(dāng)于心肌收縮活動的整個收縮期和舒張早期；意義：保證心肌不發(fā)生完全強(qiáng)直收縮從而保證了心臟的收縮和舒張交替進(jìn)行。（2）相對不應(yīng)期：膜電位復(fù)極化從-60至-80，給予閾上刺激，細(xì)胞方可產(chǎn)生動作電位，說明有興奮性，但是低于正常水平；（3）超常期：膜電位復(fù)極化從-80至-90，給予閾下刺激，細(xì)胞產(chǎn)生動作電位，說明有興奮性高于正常4、收縮性：（1）不發(fā)生強(qiáng)直收縮，是由于心肌的有效不應(yīng)期心肌的收縮期所致（2）同步收縮（3）對細(xì)胞外液Ca的依賴

23、性較大。Ca收縮力三、動脈血壓（一）動脈血壓和動脈脈搏1、動脈血壓：血流對單位面積動脈管壁的側(cè)壓力。心室收縮，動脈壓最高；心室舒張，動脈壓最低。一個心動周期動脈血壓的平均值，稱為平均動脈壓。約為舒張壓+1/3脈壓正常值：收縮壓為100-120，舒張壓為60-80，脈壓為30-40。推動血液循環(huán)和保持各器官有足夠的血流量的必要條件2、動脈血壓形成的條件：前提足夠的循環(huán)血量；心室射血產(chǎn)生的動力；外周阻力；大動脈管壁的彈性擴(kuò)張和彈性回縮（緩沖）3、影響動脈血壓的因素：（1）搏出量，反映收縮壓的高低，搏出量高，收縮壓高（2）心率，反映輸出量。心率加快，舒張期縮短，存于大動脈內(nèi)的血量增多，舒張壓增高（3

24、）外周阻力，收縮壓和舒張壓均升高，舒張壓更明顯（4）循環(huán)血量與血管容積：減少或容積增加時，血壓下降（5）大動脈管壁：彈性儲器作用，老年人脈壓大是由于動脈管壁硬化，大動脈彈性儲器作用減弱，收縮壓明顯升高，舒張壓明顯降低；但老年人小動脈常同時硬化，以致外周阻力增大，使舒張壓也常常升高。（二）靜脈血壓和血流1、靜脈血壓：右心房和胸腔內(nèi)大靜脈的血壓，正常值為4-122、影響靜脈回流的因素：外周靜脈壓與中心靜脈壓差是推動靜脈血流的動力（1）心肌收縮力（2）重力和題為（3）呼吸運(yùn)動（4）骨骼肌的擠壓四、微循環(huán)1、微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)2、三條通路：（1）迂回通路：微動脈后微動脈毛細(xì)血管前括約肌真毛細(xì)

25、血管微靜脈（2）直截通路：微動脈后微動脈毛細(xì)血管微靜脈，常開放，保證血液迅速通過（3）動-靜脈短路：微動脈微靜脈吻合支，血流快，不經(jīng)過物質(zhì)交換，溫度增高有利于散熱五、組織液的生成1、生成原理：血漿濾過毛細(xì)血管壁形成組織液生成的主要動力有效濾過壓=（毛細(xì)血管血壓+組織液膠體滲透壓）-（血漿膠體滲透壓+組織液靜水壓）2、影響因素：（1）毛細(xì)血管血壓（2）血漿膠體滲透壓（3）毛細(xì)血管壁通透性（4）淋巴回流受阻六、心血管活動的神經(jīng)調(diào)節(jié)1、心血管中樞： 延髓內(nèi)（心抑制中樞、心加速中樞、縮血管中樞）2、心血管活動的反射性調(diào)節(jié)：壓力感受器（頸動脈竇和主動脈弓血管壁）第四章 呼吸呼吸的過程包括3個環(huán)節(jié)：外呼吸

26、（肺通氣、肺換氣）；氣體在血液中的運(yùn)輸 ；內(nèi)呼吸（組織換氣）一、肺通氣（一）肺通氣的動力：呼吸運(yùn)動（原動力）肺內(nèi)壓與和大氣壓之間的壓力差（直接動力）1、呼吸運(yùn)動（吸氣肌為：；呼氣肌為：腹壁肌、肋間內(nèi)?。?）平靜呼吸：膈肌、肋間外肌收縮，胸廓容積，肺內(nèi)壓，引起吸氣。吸氣是主動過程，呼氣是被動過程（2）用力呼吸：除膈肌、肋間外肌，還有胸鎖乳突肌、胸大肌、斜角肌也參與。吸氣呼氣時都是主動過程（3）胸式呼吸：肋間肌活動為主腹式呼吸：膈肌活動為主2、胸內(nèi)壓和肺內(nèi)壓（1）胸內(nèi)壓 即胸膜腔內(nèi)的壓力，在平靜呼吸時，無論吸氣或呼氣，胸內(nèi)壓均為負(fù)壓。 意義：使肺泡保持?jǐn)U張狀態(tài)，有利于肺通氣和肺換氣；促進(jìn)靜脈、淋

27、巴液回流； （2）肺內(nèi)壓 即肺泡內(nèi)的壓力。隨著呼吸運(yùn)動呈周期性變化。吸氣時，肺內(nèi)壓低于大氣壓，呼氣時，肺內(nèi)壓高于大氣壓（二）肺通氣的阻力：分為彈性阻力（70%）和非彈性阻力（30%）1、彈性阻力：肺和胸廓的彈性回縮力2、非彈性阻力：氣體流經(jīng)呼吸道產(chǎn)生的摩擦阻力，受氣道口徑、氣流速度和氣流形式影響（三）肺容量和肺通氣量1、肺容量（1）潮氣量：每次呼吸時吸入或呼出的氣量。平靜呼吸時，一般以500ml計算（2）補(bǔ)吸氣量：平靜吸氣末，再盡力吸氣所能增加的吸氣量（3）肺活量：潮氣量+補(bǔ)吸氣量+補(bǔ)呼氣量，反映肺一次通氣的最大能力，可以作為肺通氣功能的指標(biāo)（4）時間肺活量：最大深吸氣后，以最快的速度盡力呼氣

28、，在第1、2、3秒內(nèi)所呼出的最大氣體量稱為，分別占肺活量的百分?jǐn)?shù)?？梢詣討B(tài)評價肺功能。（5）用力呼氣量：不僅能反映肺活量容量的大小，而且可反映呼吸所遇阻力的變化，是評價肺通氣功能的首選指標(biāo)。2、肺通氣量（1）肺通氣量：每分鐘吸入或呼出的氣體總量，即潮氣量*呼吸頻率。（2）每分鐘肺泡通氣量：每分鐘真正進(jìn)或出肺泡的氣體量，肺泡通氣量=（潮氣量-無效腔氣量）*呼吸頻率肺泡通氣量意義：潮氣量加倍，呼吸頻率減慢，通氣量增加，深慢呼吸；潮氣量減倍，呼吸頻率加快，通氣量減少，淺快呼吸。（3）解剖無效腔：不參與氣體交換，容積約為150ml二、肺換氣和組織換氣，氣體在體內(nèi)的交換（一）氣體交換的動力：氣體在生物膜

29、兩側(cè)的分壓差。換氣時，O2和CO2的交換都是以單純擴(kuò)散的方式通過生物膜實 現(xiàn)的。是從分壓高處向分壓低處擴(kuò)散（二）氣體交換的過程1、肺換氣：肺泡內(nèi)的O2順著濃度差，由肺泡 擴(kuò)散至毛細(xì)血管內(nèi)的靜脈血中;靜脈血中的CO2也順著濃度差，由毛細(xì)血管進(jìn)入到肺泡當(dāng)中。肺泡周圍毛細(xì)血管內(nèi)的靜脈血變成了動脈血。2、組織換氣：02 由毛細(xì)血管內(nèi)的動脈血向組織細(xì)胞擴(kuò)散，C02由組織細(xì)胞進(jìn)入毛細(xì)血管內(nèi)的動脈血中。組織細(xì)胞周圍的毛細(xì)血管內(nèi)的動脈血變成了靜脈血。3、影響肺換氣的因素：（1）氣體的擴(kuò)散速度:氣體的擴(kuò)散速度快，氣體交換也快，反之則慢。氣體擴(kuò)散速度與氣體的分壓差成正比。（2）呼吸膜的厚度與面積: 氣體擴(kuò)散速率與

30、呼吸膜厚度成反比；與呼吸膜面積成正比（3）通氣/血流比值：每分鐘肺泡通氣量與肺血流量之比，VA/Q約為0.84，配比適當(dāng)，肺換氣效率最高三、氣體在血液中的運(yùn)輸1、O2的運(yùn)輸方式：氧合血紅蛋白（HbO2）（1)物理溶解 ：O2在血漿中的溶解量與O2分壓成正比，一般情況下，100ml血液中O2的溶解量占血液運(yùn)輸總量的1.5%。（2）化學(xué)結(jié)合，主要方式：O2可與紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白（Hb）結(jié)合形成氧合血紅蛋白（HbO2）。約占血液運(yùn)輸總量的98. 5%。02與Hb是結(jié)合還是分離，取決于血液中的02的分壓。02的分壓升高, 02與Hb結(jié)合;02的分壓降低，02與Hb解離與; 2、CO2的運(yùn)輸方式：（1)物

31、理溶解 ：占血液運(yùn)輸C02總量的6%（2）化學(xué)結(jié)合：以碳酸氫鹽HCO3-為主，氨基甲酰血紅蛋白形式為輔7%。四、呼吸運(yùn)動的調(diào)節(jié)1、呼吸中樞：延髓是基本呼吸中樞,CO2：脂溶性物質(zhì)，單純擴(kuò)散，主要刺激中樞化學(xué)感受器。2、機(jī)械性反射調(diào)節(jié)：由于肺擴(kuò)張或縮小引起的反射性呼吸變化，吸氣后肺擴(kuò)張刺激肺牽張感受器迷走神經(jīng)延髄抑制呼吸中樞的吸氣神經(jīng)元吸氣終止，轉(zhuǎn)為呼氣。3、化學(xué)性反射調(diào)節(jié): 外周化學(xué)感受器位于頸動脈體和主動脈體。刺激為動脈血中PC02, H+濃度增加及P02降低呼吸加深第五節(jié) 消化和吸收一、胃和腸的運(yùn)動（機(jī)械性消化）（一）胃的運(yùn)動形式1、容受性舒張：咀嚼時對口腔的刺激，反射性地引起胃底和胃體平

32、滑肌的舒張容量適應(yīng)事物的攝入2、緊張性收縮：為胃壁平滑肌處于一定程度的收縮狀態(tài)促使胃液滲入事物3、蠕動（二）胃排空：糖蛋白質(zhì)脂肪，混合食物完全排空需46小時，胃竇的運(yùn)動功能-胃排空的主要動力（三）小腸的運(yùn)動1、緊張性收縮：是小腸其他運(yùn)動形式有效進(jìn)行的基礎(chǔ)2、分節(jié)運(yùn)動：腸壁環(huán)形肌舒張為主的節(jié)律性運(yùn)動3、蠕動：每個蠕動僅能把食物推進(jìn)數(shù)厘米即消火二、化學(xué)性消化人體每天分泌的消化液總量達(dá)到6-8L.消化液的功能：分解食物中的營養(yǎng)物質(zhì)；為消化酶提供適宜的PH環(huán)境；稀釋食物；所含的粘液抗體保護(hù)消化道黏膜（一）胃液:純凈的胃液是無色酸性液體,正常成人毎曰 分泌量1.5-2.5L1、成分：水、鹽酸、胃蛋白酶原

33、、粘液、HCO3-和內(nèi)因子2、鹽酸：包括游離酸和結(jié)合酸,鹽酸由壁細(xì)胞分泌。主要作用有:激活胃蛋白酶原，為胃蛋白酶提供適宜的酸性環(huán)境;分解食物中的結(jié)締組織和肌纖維，使食物中的蛋白質(zhì)變形,易于被消化;殺滅隨食物入胃的細(xì)菌；與鈣和鐵結(jié)合,形成可溶性鹽，促進(jìn)它們的吸收胃酸進(jìn)人小腸可促進(jìn)胰液和膽汁的分泌。3、胃蛋白酶原：由主細(xì)胞合成和分泌。本身無生物活性,鹽酸的作用下轉(zhuǎn)為有活性的胃蛋白酶4、粘液、HCO3-：頸黏液細(xì)胞分泌可溶性黏液，表面上皮細(xì)胞受到刺激時分泌不溶性黏液。表面黏液細(xì)胞分泌HCO3-，三種粘液共同構(gòu)成粘液-碳酸氫鹽屏障?？杀Ｗo(hù)胃黏膜免受食物的摩擦損傷，并可阻止胃黏膜細(xì)胞與胃蛋白酶及髙濃度的

34、酸直接接觸。5、內(nèi)因子：壁細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，與食物中的維生素B12結(jié)合，形成復(fù)合物，易于維生素B12被回腸主動吸收。若內(nèi)因子分泌不足,將引起維生素8,2吸收障礙，影響紅細(xì)胞的生成造成惡性貧血。（二）胰液1、無色堿性，消化液中最全面，消化力最強(qiáng)的消化液，含有各種消化酶, HCO3-和無機(jī)離子2、組成：碳酸氫鹽、胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白醃和糜蛋白酶（蛋白質(zhì)的主要消化酶）（三）膽汁：成分主要為膽鹽；呈金黃色或桔棕色，弱堿性，膽囊膽汁顏色深，呈弱酸性；作用為促進(jìn)脂肪和脂溶性維生素消化吸收（四）小腸液：弱堿性液體，含有水、無機(jī)鹽、粘蛋白和腸致活酶等。作用是:稀釋小腸內(nèi)容物,有利于吸收;保護(hù)十二填腸

35、黏膜免受胃酸的侵蝕； 腸致活酶可激活胰蛋白酶原,促進(jìn)蛋白質(zhì)的消化三、小腸的吸收功能1、大腸：水分和無機(jī)鹽的吸收。2、小腸：糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、膽固醇等營養(yǎng)物質(zhì)的主要吸收場所。葡萄糖和氨基酸為繼發(fā)性主動重吸收。第六節(jié) 能量代謝和體溫第一節(jié) 能量代謝一、能量的來源和去向（一）能量的來源：主要來源于食物中的糖（70%），余為脂肪和蛋白質(zhì)（二）能量的去路：50%以上直接的化為熱能維持體溫；45%以自由能的形式貯存于ATP中供組織細(xì)胞利用；除肌收縮時所完成的機(jī)械功以外，其余能量均最終轉(zhuǎn)化為熱能。二、影響能量代謝的因素：骨骼肌活動、環(huán)境溫度、食物的特殊動力效應(yīng)、精神因素三、基礎(chǔ)代謝率：（1）條件：清

36、醒、靜臥、空腹、安靜狀態(tài)，室溫2025。四、機(jī)體的產(chǎn)熱和發(fā)熱1、人體主要產(chǎn)熱器官肝（安靜時），骨骼?。ㄟ\(yùn)動時）；甲狀腺激素是調(diào)節(jié)產(chǎn)熱活動的最重要的體液因素。2、散熱方式：體溫高于環(huán)境：（1）輻射散熱；（2）傳導(dǎo)散熱：冰帽；（3）對流散熱：氣體、液體對流。體溫低于環(huán)境：蒸發(fā)散熱五、體溫調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)和行為性體溫調(diào)節(jié)。(一）溫度感受器：1.外周溫度感受器是存在于皮膚、黏膜和內(nèi)臟中的對溫度變化敏感的游離神經(jīng)末梢2.中樞溫度感受器只存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，對溫度變化敏感的神經(jīng)元(二）體溫調(diào)節(jié)中樞：部位在下丘腦。(三）調(diào)定點(diǎn)學(xué)說：體溫的調(diào)節(jié)類似于恒溫調(diào)節(jié)器，下丘腦處的溫度敏感神經(jīng)元起著調(diào)定點(diǎn)的作用。第

37、七節(jié) 尿的生成和排出尿生成的過程 = 1 * GB3 腎小球的濾過； = 2 * GB3 腎小管和集合管的重吸收； = 3 * GB3 腎小管和集合管的分泌第一節(jié) 腎小球的濾過功能即血液經(jīng)過腎小球毛細(xì)血管時，除血漿蛋白外，血漿中的水和小分子物質(zhì)經(jīng)過膜濾入到腎小囊內(nèi)生成原尿的過程1、濾過率：單位時間內(nèi)（分鐘）兩腎生成原尿的量，正常值為125ml/min濾過分?jǐn)?shù)：腎小球濾過率/腎血漿流量，正常值125/660*100%=19%2、濾過的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)（1）濾過膜的結(jié)構(gòu)： = 1 * GB3 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層； = 2 * GB3 基膜層； = 3 * GB3 腎小囊上皮細(xì)胞層（2）濾過膜的通透層： =

38、 1 * GB3 分子量選擇性（機(jī)械屏障作用）； = 2 * GB3 電荷選擇性（靜電屏障作用，正電易通過）3、濾過的動力（1）有效濾過壓力=腎小球毛細(xì)血管血壓-血漿膠體滲透壓-腎小球囊內(nèi)壓（2）腎小球毛細(xì)血管入球端-15mmHg；出球短-0 mmHg（無壓力）濾過平衡：有效濾過壓下降為零時 4、影響腎小球濾過的因素： = 1 * GB3 濾過膜（面積、通透性）； = 2 * GB3 有效率過壓（腎小球毛細(xì)血管血壓、血漿膠體滲透壓、囊內(nèi)壓） = 2 * GB3 腎小球血漿流量二、腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能重吸收：物質(zhì)從腎小管液中轉(zhuǎn)運(yùn)至血液中的過程。人兩腎每天生成原尿180L，99%被重吸收，1%

39、被排出體外。在重吸收的質(zhì)和量上，近端小管居首位。進(jìn)入腎小管的原尿稱為小管液。一、腎小管和集合管的重吸收機(jī)能1、方式： = 1 * GB3 被動重吸收（滲透、擴(kuò)散）； = 2 * GB3 主動重吸收（離子泵、吞飲）2、特點(diǎn)：(1)各段重吸收物質(zhì)的種類和量不同，以近球小管重吸收能力最強(qiáng)。(2)選擇性，葡萄糖、氨基酸、維生素和小分子的蛋白質(zhì)全部重吸收，水、鈉離子和碳酸根離子等大部分重吸收，尿素、尿酸、肌酐等小部分重吸收或幾乎不吸收。(3)腎小管對葡萄糖的重吸收有一定限度，濾液中葡萄糖的濃度超過腎小營重吸收的限度，尿中即出現(xiàn)葡萄糖。腎糖閾：尿中出現(xiàn)糖的血糖最低值，正常值為8.96 10.Q83.3、腎

40、小管重吸收的主要部位：近端小管。重吸收率占濾過率的65%70%。二、影響重吸收的主要因素：(1)小管液中溶質(zhì)的濃度:濃度增加滲透壓增加水的重吸收減少尿量增加。ie滲透性利尿。(2)近球小管的球管平衡:不論腎小球濾過率如何變化,近球小管對鈉、水的重吸收率穩(wěn)定三、集合管的分泌功能分泌：其上皮細(xì)胞將代謝產(chǎn)物或血液中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)到腎小管腔內(nèi)1.H+的分泌：組織代謝中的C02擴(kuò)散入小管上皮細(xì)胞內(nèi)，在碳酸酐酶的作用下生成H2CO3，H2CO3又解離成H+和HCO-，H+被主動分泌到小管液中，并換回一個Na+ ,稱為H+、Na+交換。重吸收的Na+和HCO-進(jìn)入血液，起到了排酸保堿的作用。H+、Na+交換對維

41、持組織內(nèi)環(huán)境pH的穩(wěn)定具有重要的意義。2. K+的分泌：K+主要是遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌的，分泌與Na+的吸收有關(guān)，形成K+Na+交換。在遠(yuǎn)曲小管和集合管中，H+ Na+交換與K+Na+交換具有競爭性抑制。因此在酸中毒時，由于排H+ Na+交換增多導(dǎo)致KNa+減少，使得排K+減少，導(dǎo)致高血鉀。四、腎小管和集合管功能的調(diào)節(jié)1、抗利尿激素:下丘腦合成，經(jīng)神經(jīng)垂體釋放人血。(1)生理作用:增加遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的通透性，從而促進(jìn)水的重吸收，使尿量減少。(2)釋放的調(diào)節(jié):血漿晶體滲透壓的改變循環(huán)血量的改變2、醛固酮 腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的一種類固醇激素。(1)生理作用:促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管對Na+和水

42、的重吸收，以及對K+的分泌，從而使尿量減少。(2)分泌的調(diào)節(jié):血Na+和血K+濃度腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 第九節(jié) 內(nèi)分泌第一節(jié) 概述一、激素的概念及作用方式激素：由內(nèi)分泌腺或散在內(nèi)分泌細(xì)胞所分泌的高效能生物活性物質(zhì)，是細(xì)胞與細(xì)胞之間信息傳遞的化學(xué)信號物質(zhì)作用方式：1）遠(yuǎn)距分泌，經(jīng)血液運(yùn)輸； 2）旁分泌，由組織液擴(kuò)散；3）自分泌，返回作用于該分泌細(xì)胞本身； 4）神經(jīng)分泌，由神經(jīng)細(xì)胞分泌，沿軸漿流動二、激素的分類：1、含氮激素2、脂類激素三、激素作用的一般特性1、信息傳遞作用：僅起信使作用，將生物信息傳遞給靶細(xì)胞，既不添加成分也不提供能量2、高效能生物放大作用：激素在血液中濃度很低，但作用顯

43、著。與激素作用機(jī)制酶促反應(yīng)有關(guān)3、相對特異性：選擇性地作用于某些器官組織，它與靶細(xì)胞上的特異性受體相關(guān)4、相互作用：協(xié)同、拮抗、允許四、激素的作用機(jī)制1、激素的調(diào)節(jié)過程包括三個環(huán)節(jié)：1）激素與受體的相互識別與結(jié)合2）激素受體復(fù)合物的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)3）轉(zhuǎn)導(dǎo)信號進(jìn)一步引起生物效應(yīng)2、含氮激素作用機(jī)制第二信使學(xué)說含氮激素（第一信使）與靶細(xì)胞受體結(jié)合，激素膜內(nèi)的腺苷酸環(huán)化酶（AC），使細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生cAMP（第二信使），后者激活依賴cAMP的蛋白激酶系統(tǒng)，催化細(xì)胞內(nèi)各種底物的磷酸化反應(yīng)，引起細(xì)胞各種生物效應(yīng)。含氮激素主要通過G蛋白偶聯(lián)受體途徑和酶偶聯(lián)受體介導(dǎo)的方式發(fā)揮作用3、類固醇激素作用機(jī)制基因調(diào)節(jié)學(xué)說類固醇

44、激素分子小，呈脂溶性，可透過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞，與胞質(zhì)（或直接與核內(nèi)）受體結(jié)合，后進(jìn)入核內(nèi)，激發(fā)DNA轉(zhuǎn)錄，生成新的mRNA，誘導(dǎo)相應(yīng)蛋白合成，從而產(chǎn)生生物效應(yīng)第二節(jié) 下丘腦-垂體的內(nèi)分泌下丘腦-垂體功能單位：1）下丘腦-腺垂體系統(tǒng)：位于下丘腦內(nèi)側(cè)基底部“促垂體區(qū)”的小細(xì)胞肽能神經(jīng)元分泌下丘腦調(diào)節(jié)肽，經(jīng)垂體門脈系統(tǒng)運(yùn)送到腺垂體，調(diào)節(jié)腺垂體激素的合成和釋放。2）下丘腦-神經(jīng)垂體系統(tǒng)：激素沿下丘腦-垂體束的軸突運(yùn)送，并儲存于神經(jīng)垂體。位于下丘腦前部視上核和室旁核的大細(xì)胞肽能神經(jīng)元可合成ADH和催產(chǎn)素，經(jīng)下丘腦-垂體束的軸漿運(yùn)輸貯存于神經(jīng)垂體。二、腺垂體激素1、生長激素（GH）（1）幼年缺乏GH侏儒癥；

45、幼年GH過多巨人癥；成年后GH過多肢端肥大癥（2）GH的分泌，覺醒狀態(tài)下極少；進(jìn)入慢波睡眠后明顯增多；轉(zhuǎn)入異相睡眠后，減少（3）GH儲備不足時峰值20年+機(jī)密。各級衛(wèi)生部門統(tǒng)計的病案首頁中的重要數(shù)字、方法、病例為機(jī)密+長期。未經(jīng)行政部門公布的傳染病疫情、職業(yè)病病例數(shù)也屬保密的范圍，其保密期限為從發(fā)布之日起至公布之日止。3、可復(fù)印病案資料的內(nèi)容：門（急）診病歷和住院病案中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、一般和特殊檢驗檢查結(jié)果、病理報告、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單護(hù)理記錄、出院記錄，以上內(nèi)容屬于客觀病歷記錄。而死亡病歷討論和病程記錄等主觀病歷不能復(fù)印。五、病案的封存和啟封醫(yī)療事

46、故處理條例第十六條的規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病案討論記錄、疑難病案討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封?？梢?，雖然醫(yī)療事故處理條例規(guī)定發(fā)生醫(yī)療事故時患者有權(quán)復(fù)印和復(fù)制客觀性病案資料，但主觀性病案資料是不能復(fù)印和復(fù)制的，只能在醫(yī)患雙方共同在場的情況下封存。進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時，須提交原件。第五節(jié) 病案專業(yè)人員的職責(zé)和依法承擔(dān)的醫(yī)務(wù)第六節(jié) 病案管理的法律保障1982年1月12日衛(wèi)生部全國醫(yī)院工作條例第十二條規(guī)定“病案是醫(yī)療、教學(xué)和科研的重要資料，也是法律的依據(jù)。門診、住院患者都要有完整的病案，用科學(xué)的方法管理，開展綜合研究利用。1982年4月

47、7日衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度規(guī)定了病案管理制度，“醫(yī)院必須建立病案室，負(fù)責(zé)全院病案的收集、管理和保管工作。門診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室應(yīng)定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡，依序整理裝訂成冊，并按號排列后存檔。1987年6月29日國務(wù)院發(fā)布的醫(yī)療事故處理辦法第八條規(guī)定“發(fā)生醫(yī)療事故或事件的醫(yī)療單位，應(yīng)指派專人妥善保管有關(guān)的各種原始資料。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀。 “發(fā)生療事故或事件后，丟失、涂改、隱匿、偽造、銷毀病案和有關(guān)資料。情節(jié)較重的，對直接責(zé)任人員追究其行政責(zé)任；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究1990年10月1施行的

48、中華人民共和國行政訴訟法規(guī)定“訴訟時效從知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)力被侵害時計算，超過20年不予受理1991年3月90生部、國家檔案局發(fā)布的藥生檔案管理暫行辦法對醫(yī)療檔案的管理作了概括性的規(guī)定。1994年8月29日衛(wèi)生部發(fā)布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則第五十：條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案保存年限1997年1月1日施行的中華人民共和國刑事訴訟法，第、章第十：條規(guī)定：證明案件真實情況的一切事實，都是證據(jù)。1998年6月中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第十七條規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成

49、犯罪的，依法追究刑事責(zé)任2002年9月1日施行的醫(yī)療事故處理條例第二章第十條規(guī)定：“患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病案、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病案資料。2006年國家工商行政管理總局、衛(wèi)生部印發(fā)的醫(yī)療廣告管理辦法第七條規(guī)定，醫(yī)療廣告的表現(xiàn)形式不得含有以下情形：利用患者、衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)學(xué)教育科研機(jī)構(gòu)及人員以及其他社會社團(tuán)、組織的名義、形象作證明的。中華人民共和國職業(yè)病防治法中華人民共和國第九屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第二十四次會議于2001年10月27日通過，20

50、02年5月1日起施行。中華人民共和國護(hù)士管理辦法1993年3月26日衛(wèi)生部第31號令發(fā)布，1994年1月1日起實施。護(hù)士條例2008年1月23日國務(wù)院第206次常務(wù)會議通過，2008年5月12日起施行。病歷書寫基本規(guī)范（試行）為醫(yī)療事故處理條例配套文件之一，2002年8月20日衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局文件，2002年9月1日起施行。侵權(quán)責(zé)任法2009年12月26日中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員第十二次會議制定，2010年7月1日起施行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）國衛(wèi)醫(yī)發(fā)201331號制定，2013年11月20日發(fā)布，2014年1月1日起施行。第十二章 病案管理與醫(yī)療保

51、險（完）第一節(jié) 醫(yī)療保險概論1、機(jī)構(gòu)職能：1）參與制定有關(guān)法規(guī)政策和計劃2）基金籌集3）基金管理4）對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理5）參保單位和個人的管理6）基金的保值和增值2、基本統(tǒng)籌基金是基本基金的核心，體現(xiàn)社會醫(yī)療保險的互助互濟(jì)功能，來源于用人單位繳納的費(fèi)用扣除劃入個人賬戶后的其余部分，約占參保單位繳費(fèi)的70%。適用于統(tǒng)籌地區(qū)全體參保人員。3、基本個人賬戶是基本基金的重要組成，記錄參保費(fèi)用和支出，參保人員按照基本醫(yī)療保險自己支配使用。4、政府職責(zé)：1）設(shè)計和規(guī)范市場模式2）促進(jìn)和協(xié)調(diào)市場的發(fā)展3）監(jiān)督和控制的運(yùn)行4）參與并彌補(bǔ)市場的不足第二節(jié) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理5、指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門獲得

52、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定且與之簽訂了服務(wù)協(xié)議的，為社會醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。6、應(yīng)具備的條件：1）執(zhí)業(yè)許可證，嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度2）具備提供醫(yī)療保險服務(wù)的條件7、應(yīng)與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，內(nèi)容包括服務(wù)人群、范圍、內(nèi)容、質(zhì)量、費(fèi)用計算辦法、費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核和控制。8、實行定點(diǎn)管理是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理和控制醫(yī)療保險費(fèi)用支出的有效手段之一通過制定規(guī)則，選擇性價比高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)服務(wù)單位1）保證服務(wù)落實，促進(jìn)競爭2）避免過度醫(yī)療，保障基本醫(yī)療保險基金的收支平衡第三節(jié) 醫(yī)療保險服務(wù)范圍及費(fèi)用支付1、基本醫(yī)療：適應(yīng)絕大多數(shù)參保人員必要醫(yī)療

53、需求的，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用適宜技能所能提供的，醫(yī)療保險基金有能力支付的醫(yī)療服務(wù)。其是相對范疇，具有階段性、地域性與滾動性，其費(fèi)用支出水平必須與醫(yī)療保險籌資水平向平衡。2、基本醫(yī)療的界定：基本診療技術(shù)、基本藥物、基本設(shè)施、基本支付費(fèi)用3、基本醫(yī)療保險的三個目錄：基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄確定和統(tǒng)一基本醫(yī)療保險的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)。4、基本醫(yī)療保險藥品目錄根據(jù)藥品本身特點(diǎn)和支付比例分為甲類和乙類： 1）甲類目錄是臨床治療必需的、使用廣泛、療效好、同比價格低的藥品；乙類是可供臨床選擇使用的、療效好、同比價格略高的藥品 2）甲類目錄國家統(tǒng)一制定，各地不可

54、調(diào)整；乙類目錄由國家制定，各地方根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣適當(dāng)調(diào)整，但增加和減少的品種數(shù)不得超過國家制定的目錄的15% 3）甲類藥品無需個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，乙類個人自付比例。由各地根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險基金的承受能力規(guī)定并報省勞動保障行政部門備案5、醫(yī)療保險的費(fèi)用審核涉及對象包括醫(yī)療保險服務(wù)的提供者、受益者及有關(guān)管理部門各方。主要從以下幾個方面進(jìn)行：1）對醫(yī)療服務(wù)提供者的審核 2）對被保險方就醫(yī)情況的審核 3）對特殊項目的審核 4）對支付責(zé)任者的鑒定 5）對服務(wù)質(zhì)量的審核6、醫(yī)療保險被保險方償付方式：1）起付線 2）按比例分擔(dān) 3）封頂線 4）混合支付7、醫(yī)療保險費(fèi)用的償付分類：1）按時間分后付

55、制和預(yù)付制 2）按償付對象直接償付和間接償付 3）按償付內(nèi)容對醫(yī)生的償付和對醫(yī)療服務(wù)的償付 4）按償付水平全額償付和部分償付 5）按償付主體分離式和一體式8、醫(yī)療保險方償付方式：1）按項目付費(fèi) 2）按人頭付費(fèi) 3）按服務(wù)人次付費(fèi) 4）按床日付費(fèi) 5）按病種付費(fèi)（1983年美國老人醫(yī)療保險實施） 6）總額預(yù)付 7）按工資標(biāo)準(zhǔn)償付 8）按以資源為基礎(chǔ)的相對價值償付 9）資源利用組III慢性病患者，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)對象的病例構(gòu)成確定償付費(fèi)用第四節(jié) 醫(yī)療保險與病案管理1、病案管理在醫(yī)療保險管理中的作用:1）病案是醫(yī)療保險支付醫(yī)療費(fèi)用的依據(jù) 2）病案在醫(yī)療保險中的監(jiān)督審核作用 3）病案是調(diào)查取證核保兌陪

56、的原始依據(jù) 4）病案資料的復(fù)印是商業(yè)保險的核實依據(jù)2、病案質(zhì)控與醫(yī)療保險的關(guān)系： 1）病案整體質(zhì)量管理 2）病案內(nèi)涵質(zhì)量方面 3）其他輔助檢查、檢驗方面 4）加強(qiáng)法律知識教育、增強(qiáng)防范意識3、編目工作在醫(yī)療保險中的意義:1）主要診斷的選擇 2）作為制定病種醫(yī)療保險費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù) 3）加強(qiáng)首頁管理，保證醫(yī)療保險審核綜合分析 4）對特殊病種的醫(yī)療投入提供信息4、病案管理缺欠對醫(yī)療保險的不良影響:1）在病案管理中對患者身份標(biāo)識監(jiān)控不力 2）病歷資料不完整造成費(fèi)用支付困難 3）病案資料內(nèi)容真實性缺乏法規(guī)制約 4）現(xiàn)行病案資料的收集范圍小5、醫(yī)療保險的病案管理發(fā)展趨勢：1）建設(shè)適應(yīng)醫(yī)療保險管理的醫(yī)院信息

57、系統(tǒng) 2）普及和提高病案編碼人員DRGs-PPS的疾病診斷分類計數(shù) 3）醫(yī)療保險病案的質(zhì)控要點(diǎn) 4）加強(qiáng)病案信息管理及重要資源的利用第十三章 電子病案（完）第一節(jié) 電子病案的概念及發(fā)展概況1、電子病案（EPR）即醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助于計算機(jī)和數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)建立起來的，記錄患者發(fā)病情況、病情變化和診療過程的醫(yī)療信息，EPR既有結(jié)構(gòu)化信息，也有非結(jié)構(gòu)化信息，還有圖形圖像信息2、第十屆世界醫(yī)學(xué)信息學(xué)大會建議使用EPR，電子病案的特征：1）信息覆蓋范圍，時間上可以跨越整個人的一生，內(nèi)容上包含醫(yī)療信息和一般健康記錄 2）覆蓋所有紙質(zhì)載體病案的所有功能，同時提供紙質(zhì)載體所不能承載的信息功能（電子病案的主要優(yōu)勢，也是特

58、別強(qiáng)調(diào)的功能），如多媒體信息處理和運(yùn)用。3、電子病案系統(tǒng)提供的功能中，智能化服務(wù)是發(fā)展方向智能化服務(wù)包括智能化輸入、智能化提示、各種臨床指導(dǎo)（輔助醫(yī)療方案的制定）、各種臨床知識庫4、電子病案的優(yōu)勢vs.紙質(zhì)病案：完整性、規(guī)范性、時效性、節(jié)約性、靈活性、多樣性5、電子病案的意義：1）是醫(yī)院信息化發(fā)展到一定階段的必然產(chǎn)物 2）有助于提高醫(yī)療工作效率 3）有助于提供醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全 4）有助于改進(jìn)醫(yī)院管理 5）有助于醫(yī)療費(fèi)用的控制，避免重復(fù)性的不必要的醫(yī)療處置措施 6）位國家衛(wèi)生宏觀管理提供了豐富的基礎(chǔ)信息 7）實現(xiàn)醫(yī)院之間患者信息共享的基礎(chǔ)6、電子病案的發(fā)展階段：60年代麻省HCHP1992

59、年將健康記錄納入2013年明確電子病歷與紙質(zhì)病歷具有等同效力7、對歷史病案的處理是資料掃描，建立歷史病案影像系統(tǒng)8、電子病案的發(fā)展瓶頸不是技術(shù)問題，而是標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)識和資金問題。認(rèn)識問題帶來諸如法律、開發(fā)團(tuán)隊、培訓(xùn)教育問題；就信息共享方面而言，面臨的問題一是患者個人標(biāo)識問題，二是異地信息的集成問題，三是標(biāo)準(zhǔn)化問題。第二節(jié) 電子病案系統(tǒng)的構(gòu)成及主要技術(shù)1、電子病案系統(tǒng)構(gòu)成：1）資源系統(tǒng)獲取資源自持基礎(chǔ)層 2）支持基礎(chǔ)層數(shù)據(jù)倉庫整合數(shù)據(jù)，規(guī)則引擎提供使用邏輯，知識資源使外部資源獲得的信息可利用3）人-機(jī)界面：在醫(yī)療點(diǎn)使用的工作站2、EPR信息采集必須依靠醫(yī)院計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中各聯(lián)機(jī)終端3、EPR的信息分

60、類：1）從信息獲得渠道分析：a.是患者信息，如主訴現(xiàn)病史 b.醫(yī)務(wù)人員信息，如診斷 c.實驗室檢查信息2）從信息表現(xiàn)形式分析：a.文字型 b.圖表型 c.影像型3、電子病案在數(shù)據(jù)庫中以虛擬形式存在的，經(jīng)過信息系統(tǒng)處理，構(gòu)成有序的虛擬狀態(tài)。數(shù)據(jù)庫是存取電子病案的“虛擬文件庫”4、EPR的信息提供三種形式：EPR拷貝、EPR通信傳輸、EPR信息系統(tǒng)直接利用5、EPR的主要技術(shù)： 1）多媒體技術(shù)，即圖形圖像處理技術(shù)、語音處理技術(shù)、手寫字符識別技術(shù)等 2）HL7協(xié)議（health level seven），衛(wèi)生信息交換的標(biāo)準(zhǔn)或衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化傳輸協(xié)議，美國提出 3）XML技術(shù)（extensible ma