急性胰腺炎鑒別診斷與治療原則

1、急 性 胰 腺 炎Acute pancreatitis第1頁教學要求知識目標：能夠歸納急性胰腺炎臨床表現、診療和判別診療、治療標準，復述急性胰腺炎常見誘因。能夠解釋急性胰腺炎發(fā)病機制和防治方法。技能目標：能夠描述臨床下各型急性胰腺炎特點，利用急性胰腺炎治療標準制訂臨床病例治療方案第2頁急性胰腺炎胰腺大致解剖1病因及發(fā)生機制2臨床表現及檢驗3診療及判別診療4治療及預后5第3頁 胰腺解剖圖第4頁A(或a2)細胞分泌胰高血糖素B(或)細胞分泌胰島素D(或或1)細胞，它在正常情況下分泌生長激素釋放抑制激素。D細胞增生或發(fā)生腫瘤時，分泌大量胃泌素，稱為胃泌素瘤第5頁第6頁急性胰腺炎概念 概念：各種病因造

2、成胰腺組織本身消化所致胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。表現：急性上腹痛、血淀粉酶、脂肪酶升高。臨床分型： 輕癥急性胰腺炎（MAP） 中度重癥急性胰腺炎（MSAP） 重癥急性胰腺炎（SAP） 危重癥急性胰腺炎（CAP）第7頁病因常見病因：1、膽道疾病：（70-80% 共同通道假說）膽汁逆流入胰管；十二指腸液反流入胰管；細菌毒素等經膽胰間淋巴管擴散到胰腺。2、酒精：個體差異刺激胰液分泌氧化代謝-活性氧第8頁病因3、胰管阻塞：阻塞分泌旺盛假說、胰腺分裂4、十二指腸降段疾病：穿透性潰瘍、憩室炎、壺腹部腫瘤5、手術與創(chuàng)傷：手術、外傷、ERCP等6、內分泌與代謝障礙：高脂、高鈣等7、藥品：噻嗪類利尿劑、糖

3、皮質激素等，最初兩月8、感染及全身炎癥反應：病毒、細菌等9、其它：本身免疫性血管炎、血管栓塞、遺傳性AP10、病因不明：特發(fā)性胰腺炎（約8%-25%）第9頁第10頁第11頁第12頁發(fā) 病 機 制第13頁第14頁第15頁發(fā)病機制（一） 胰腺分泌過分旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物降低 胰酶激活 胰腺本身消化第16頁發(fā)病機制（二）第17頁發(fā)病機制（三）重癥胰腺炎發(fā)病過程腺泡細胞損傷巨噬細胞、中性粒細胞激活、遷移入組織胰酶受激活釋出釋放細胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF 補體激活 凝血-纖溶系統內皮細 胞損傷微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加中性粒細胞彈力酶溶酶

4、體水解酶氧代謝產物分解細胞外基質腸管屏障功效失常胰腺壞死炎癥第18頁腸管屏障功效失調腸菌移位感染、內毒素釋出再激活巨噬細胞及中性粒細胞高細胞因子血癥第二次打擊全身性炎癥反應中性粒細胞在主要器官內堆積多器官功效失常（MODS）器官衰竭（MOF ）重癥胰腺炎多器官功效失常和衰竭發(fā)生機制第19頁病理分型及特點*急性胰腺炎：急性水腫型：最多見大致：腫大組織學：充血、水腫、炎癥細胞浸潤急性出血壞死型：嚴重大致：不一定腫大組織學：胰實質壞死、脂肪壞死、出血、炎癥反應重癥急性胰腺炎：炎癥涉及全身其它臟器第20頁第21頁大致改變第22頁第23頁第24頁胰腺間質炎癥胰腺組織壞死鏡下改變第25頁臨 床 表 現第2

5、6頁1、腹痛：主要、首發(fā)2、惡心、嘔吐、腹脹3、發(fā)燒4、水、電、酸堿平衡紊亂5、低血壓、休克6、手足抽搐（一）癥 狀上腹中部或左上腹鈍痛、絞痛、脹痛放射：腰背部、左肩時間：水腫型3-5天誘發(fā)：飽餐、酗酒緩解體位：彎腰抱膝吐后腹痛不減輕中度以上發(fā)燒3-5天代謝性堿中毒病情嚴重、預后差第27頁1、輕癥急性胰腺炎(MAP) 上腹壓痛、腸鳴音減弱 腹痛和主訴程度不相當（二）體 征第28頁2、重癥急性胰腺炎 （SAP） 急性重癥面容 腹膜炎體征 腸鳴音減弱或消失 黃疸 移動性濁音陽性 皮膚瘀斑（Grey-Turner征，Cullen征）第29頁臨床表現Cullen征第30頁Grey-Turner征第31

6、頁SAP癥狀、體征及病生改變低血壓、休克炎性滲出、炎癥反應、感染腹膜刺激征、腸鳴音消失、腹水、G-T征、Cullen征等腸麻痹、腹膜炎、腹腔間隔室綜合征、胰腺出血壞死呼吸困難ADRS、胸水、腹膜炎、腹水少尿無尿休克、ARF黃疸膽道疾病、肝損上消化道出血應激性潰瘍意識障礙、精神異常胰性腦病高熱嚴重炎癥反應及感染猝死嚴重心律失常第32頁腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)ACS是指因為急劇腹腔內壓升高所引發(fā)一系列病理生理改變.最易受累系統是呼吸循環(huán)系統、泌尿系統、胃腸道和中樞神經系統.引發(fā)ACS最常見原因是腹部創(chuàng)傷(鈍性或是開放性)、胰腺炎、腸管

7、擴張、腹部包扎、腹膜炎、燒傷、大量液體復蘇、人工氣腹等第33頁第34頁 3.中度重癥急性胰腺炎（MSAP）臨床表現介于MAP和SAP之間，常規(guī)治療后，器官衰竭多在48小時內恢復，可合并胰瘺和胰周膿腫第35頁（一）局部并發(fā)癥胰瘺、假性囊腫胰腺膿腫左側門靜脈高壓 （二）全身并發(fā)癥敗血癥ARDS心律失常與心 衰急性腎衰（ARF）胰性腦病糖尿病猝死并發(fā)癥SAP常見各種并發(fā)癥！第36頁胰腺膿腫第37頁胰腺囊腫第38頁試驗室和輔助檢驗第39頁 （一）血液檢驗： 主要血清標志物 1、血清淀粉酶：最慣用指標，2-12h開始增高，48h達高峰，連續(xù)3-5天，大于正常值3倍。 血清淀粉酶高低與病情程度無明確關聯，

8、部分SAP可不升高。 2、血清脂肪酶：24-72h開始增高，連續(xù) 7-10天（升高遲，維持時間長，特異性更高）第40頁反應器官功效或病理生理情況：SAP指標WBC 、CRP150mg/L炎癥、感染Glu11.2mmol/L胰腺壞死、RI釋放降低TB、AST、ALT膽道疾病、肝損白蛋白炎性滲出、肝損BUN、CR休克、腎功效不全血氧分壓ARDS血鈣55歲WBC16109/l血糖11mmol/lLDH350u/LAST250u/L 評分3 SAP48小時內（每條1分）HCT下降10%BUN升高1mmol/l血鈣2mmol/lPO24mEq/L液體丟失 6L第42頁評分8為SAP第43頁評分8為SAP

9、第44頁 （二)了解胰腺等臟器形態(tài)改變1.腹部平片 間接依據，排除消化道穿孔及腸梗阻2.超聲檢驗 因常有腸道積氣，價值不大3.CT 診療急性胰腺炎標準 確定有沒有胰腺炎，對胰腺炎進行分級，診療定位胰腺假性囊腫或膿腫第45頁輕型胰腺炎：胰腺體積普遍輕度增大胰管輕度擴張正常胰腺：增強掃描見胰管呈細條狀透亮帶，居胰腺正中偏前，形態(tài)規(guī)則，邊緣銳利，粗細均勻CT檢驗第46頁胰腺腫脹，周圍滲出胰腺假性囊腫第47頁MAP-水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶 、炎癥滲出SAP出血灶SAP假性囊腫第48頁假性囊腫 胰腺壞死第49頁第50頁急性胰腺炎CT評分：積分胰腺炎癥反應胰腺壞死胰外并發(fā)癥0形態(tài)正常無壞死2炎性

10、改變壞死30%評分4為MSAP或SAP第51頁（三）了解有沒有膽道疾病作為急性胰腺炎病因膽道結石是AP首要病因，單純診療AP不難，搜尋病因有時破費周折5mm微小結石，需要磁共振胰膽管成像（MRCP）EUSERCP第52頁診療和判別診療第53頁急性胰腺炎診療和判別診療第54頁第55頁去除病因控制炎癥 治療(Therapy)第56頁治 療 要 點標準：降低及抑制胰腺分泌，糾正水電紊亂，維持有效血容量，防治并發(fā)癥第57頁1、抑制或降低胰腺分泌：2、止痛劑：3、抗生素：4、糾正水、電酸堿平衡失調5、抑制胰腺酶活性6、并發(fā)癥處理7、中醫(yī)治療8、手術治療禁食胃腸減壓抗膽堿能藥抑制胰腺分泌：生長抑素阿托品(

11、腸脹氣、麻痹禁用)哌替啶（杜冷?。┙脝岱龋ㄒl(fā)Oddis括約肌痙攣）奎諾酮類、頭孢菌素類抑肽酶（不能長時間使用）急性腎衰、急性呼吸窘迫綜合征大黃、柴胡、芒硝1）急性重型經內科治療無效2）并發(fā)胰腺膿腫、腸穿孔等補充液體，電解質重者：補蛋白、全血等第58頁介入治療內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）內鏡下Oddis括約肌切開術（EST/EPT）適應癥：膽源性胰腺炎伴黃疸、膽管炎第59頁第60頁第61頁手術治療手術指征及手術時機 胰腺壞死并發(fā)感染腹膜透析：放置腹透管局部沖洗手術切除缺點：損傷大、易感染、胰腺功效減退第62頁重型胰腺炎治療ICU支持：TPN、血漿、白蛋白抗休克：多巴胺抗生素ARDS：呼吸機

12、、利尿胰島素腹腔灌洗、腹透、血透介入治療/手術第63頁 并發(fā)癥處理第64頁第65頁急性胰腺炎治療第66頁急性胰腺炎治療第67頁急性胰腺炎治療第68頁第69頁第70頁小結1. 急性胰腺炎是消化酶本身消化化學性炎癥2. 主要臨床表現為急性腹痛伴惡心嘔吐3. 血、尿淀粉酶升高4.重癥急性胰腺炎特點: 出現局部并發(fā)癥及/或全身并發(fā)癥5. 治療輕型: 禁食+補液+對癥治療重型: 當代化監(jiān)護+當代化復蘇 合并感染應行手術治療第71頁復習思索題1.胰腺炎病人有哪些表現時應按重癥胰腺炎處置？2.急性胰腺炎內科綜合性治療辦法包含哪些內容？第72頁第73頁第74頁第75頁 病例1: 男，24歲，5年來經常于餐后3

13、-4小時出現上腹部燒灼痛，嚴重時夜間疼醒，伴返酸燒心，多于冬秋季復發(fā)，每次連續(xù)一周左右。自服甲氰咪胍或進食后癥狀可緩解。4天前因過勞，上述癥狀加重，且伴惡心、嘔吐少許當日食物水，無膽汁。為確診來院。查體：普通狀態(tài)佳，鞏黃（），心肺無異常，腹軟，肝脾未觸及，上腹偏右壓痛（+），無反跳痛，腸鳴音3次/分。第76頁病例2： 王某某，男，29歲，司機.自述有胃病史6年，冬秋季節(jié)易復發(fā)，每次發(fā)作多于飯后3小時，出現上腹部隱痛，進食或服小蘇打可緩解，有時夜間疼醒，常伴反酸、灼心。近兩周來又因過勞上腹痛加重，饑餓疼，惡心，嘔吐當日食物、水，無膽汁及血液，但仍能進少許飲食，近三天上腹脹疼，呈連續(xù)性，進食加重，

14、每日嘔吐5-6次，嘔吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，消瘦前來診。 查體：Bp 110/70mmHg，神清但較萎糜，皮膚彈性差，鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，心率94次/分，律齊，無雜音，肺（），上腹膨隆，可見胃形，震水音（+），上腹輕壓痛，肝脾未觸及，移動濁音（），腸鳴音活躍。第77頁 病例3 男，60歲，9年來間斷出現餐后1小時心窩部隱痛，飽脹，噯氣，無反酸，多于秋冬季節(jié)復發(fā)，每次連續(xù)10天左右，自服胃藥（不詳）可緩解。近2個月又復發(fā)，上腹連續(xù)性疼痛加重，服藥無效，并出現食欲不振，乏力，消瘦，體重下降6Kg，間斷黑便，每次30g，未介意，近半月自覺頭 暈，活動后心悸氣短，為明確診療而入院。 查體：P80次/分，普通狀態(tài)欠佳，貧血貌，雙肺無異常，心律整，心尖可聞級收縮期雜音，腹平軟,上腹輕壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾未觸及，腸鳴音5次/分，移動濁音（）。第78頁時間：農歷八月十五晚12點 男性病人，45歲，主訴為上腹部疼痛4小時，疼