骨質(zhì)疏松指南新變化更改后

1、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南新改變 大連醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院李長洲第1頁原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南主要內(nèi)容1. 骨質(zhì)疏松癥定義2. 流行病學(xué)及骨質(zhì)疏松癥特點(diǎn)3. 骨質(zhì)疏松癥診療4. 骨質(zhì)疏松癥治療標(biāo)準(zhǔn)5. 常見骨質(zhì)疏松性骨折診療與治療6. 骨質(zhì)疏松藥品干預(yù)7. 骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折風(fēng)險(xiǎn)評定及再骨折處理8. 骨質(zhì)疏松防治監(jiān)測9.骨質(zhì)疏松分級診療骨質(zhì)疏松癥定義、診療標(biāo)準(zhǔn)及常見骨折類型藥品治療其它內(nèi)容中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組. 中華骨科雜志. ,37 (1) : 1-10第2頁骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松性骨折定義指南更新：明確“骨質(zhì)疏松性骨折”定義中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組. 中華骨科雜志. ,3

2、7 (1) : 1-10定義骨質(zhì)疏松癥以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征骨骼系統(tǒng)疾病骨強(qiáng)度反應(yīng)骨骼兩個(gè)主要方面，即骨密度和骨質(zhì)量骨質(zhì)疏松性骨折#低能量或非暴力骨折，是指在日常生活中未受到顯著外力或受到“通常不會引發(fā)骨折外力*”而發(fā)生骨折，亦稱“脆性骨折” (與相比，明確概念)是骨質(zhì)疏松癥最終止果*：指人體從站立高度或低于站立高度跌倒產(chǎn)生作用力#：與創(chuàng)傷性骨折不一樣，是基于全身骨質(zhì)疏松存在一個(gè)局部骨組織病變，是骨強(qiáng)度下降明確表達(dá)第3頁骨質(zhì)疏松松性骨折為中老年最常見骨骼疾病IOF匯報(bào)：全球每3 秒鐘有1例骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生，約50%女性和20%男性在50歲之后會遭遇首次骨質(zhì)疏松性骨折1. 中華醫(yī)學(xué)會

3、骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組. 中華骨科雜志. ,37 (1) : 1-102. Curtis J, et al. J Am Med Dir Assoc. October ; 11(8): 584591.流行病學(xué)椎體骨折手腕/前臂骨折髖部骨折再發(fā)骨折發(fā)生率1.00.80.60.40.2006121824303642485460骨折后時(shí)間(月)骨質(zhì)疏松性骨折后易發(fā)生再發(fā)骨折死亡終生殘疾無法獨(dú)立行走無法獨(dú)立進(jìn)行最少一項(xiàng)日常活動第4頁骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)版指南”臨床表現(xiàn)”與相比新增對心理狀態(tài)及生活質(zhì)量影響診療中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組. 中華骨科雜志. ,37 (1) : 1-10臨床表現(xiàn)疼痛、腰背部疼痛

4、、全身疼痛脊柱變形、變矮、駝背骨折、脆性骨折恐懼、焦慮、抑郁、自信心喪失第5頁精準(zhǔn)鎖定需治療人群IOF骨質(zhì)疏松一分鐘 測試題OSTAWHO推薦骨質(zhì)疏松性骨折評定工具（FRAX）椎體骨折影像學(xué)評定第6頁第7頁第8頁第9頁骨質(zhì)疏松診療標(biāo)準(zhǔn)骨質(zhì)疏松癥診療標(biāo)準(zhǔn)（符合以下三條中之一者）髖部或椎體脆性骨折DXA測定中軸骨骨密度或橈骨遠(yuǎn)端1/3骨密度T值-2.5骨密度測量符合骨量降低（-2.5T值-1.0）+肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端發(fā)生脆性骨折中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組. 中華骨科雜志. ,37 (1) : 1-10第10頁骨質(zhì)疏松癥試驗(yàn)室檢驗(yàn)診療中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組. 中華骨科雜志. ,37

5、 (1) : 1-10血沉、性腺激素、25OHD、1,25(OH)2D、甲狀旁腺激素、二十四小時(shí)尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治鲅蜉p鏈、腫瘤標(biāo)志物放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等血尿常規(guī)肝腎功效血鈣血磷堿性磷酸酶等IOF推薦：型骨膠原氨基末端肽（P1NP）型膠原羧基末端肽（SCTX） 選擇性檢驗(yàn)項(xiàng)目骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物基本檢驗(yàn)項(xiàng)目在診療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)排除影響骨代謝疾病或藥品干擾試驗(yàn)室檢驗(yàn)：基本項(xiàng)目檢驗(yàn)、選擇性項(xiàng)目檢驗(yàn)以及骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物第11頁指南新增：骨質(zhì)疏松癥診療標(biāo)準(zhǔn)及流程中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 年 9 月第 10 卷第 5 期診療應(yīng)結(jié)合患者年紀(jì)、性別、絕經(jīng)史、脆性骨

6、折史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)和（或）骨密度檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行綜合分析，作出診療第12頁指南新增：骨質(zhì)疏松癥防治目標(biāo)改進(jìn)骨骼生長發(fā)育促進(jìn)成年期到達(dá)理想峰值骨量維持骨量和骨質(zhì)量預(yù)防增齡性骨丟失防止摔倒和骨折骨質(zhì)疏松癥防治應(yīng)貫通于生命全過程第13頁骨質(zhì)疏松癥藥品干預(yù)“新改變”防治策略愈加充實(shí)、完善，主動回應(yīng)臨床關(guān)切推出了即將在中國上市新藥（denosumab)介紹了療效確切部分中藥康復(fù)治療內(nèi)容愈加系統(tǒng)、專業(yè)對臨床關(guān)切“療程問題、骨折后用藥問題、聯(lián)合或序貫用藥問題和治療監(jiān)測問題”進(jìn)行了回應(yīng)藥品干預(yù)1. 中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組. 中華骨科雜志. ,37 (1) : 1-10 第14頁骨質(zhì)疏松性骨折干預(yù)藥品按

7、照作用機(jī)制進(jìn)行闡述藥品干預(yù) 中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組. 中華骨科雜志. ,37 (1) : 1-10藥品分類用藥提議基礎(chǔ)藥品：鈣劑、維生素D鈣劑和維生素D可與抗骨質(zhì)疏松藥品聯(lián)合使用，并貫通整個(gè)治療過程抗骨質(zhì)疏松藥品藥品：不推薦同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用同一作用機(jī)制抗骨質(zhì)疏松藥品抑制骨吸收類藥品：雙膦酸鹽類SERMs降鈣素類雌激素雙膦酸鹽類：阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸(5mg)、伊班膦酸鈉降鈣素：包含鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素等，改進(jìn)疼痛效果好雌激素：提議在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下個(gè)體化利用SERMs：選擇性雌激素受體調(diào)整劑 雷諾昔芬促骨形成類藥品rhPTH134：促進(jìn)骨形成；特立帕肽活性維生素D類骨化三醇以及

8、類似物：不推薦作為日常補(bǔ)充維生素K類四烯甲萘醌中成藥人工虎骨粉、異黃酮類及淫羊藿類復(fù)合物等 指南關(guān)于藥品干預(yù)分類和推薦意見 第15頁第16頁指南新增：骨質(zhì)疏松性骨折藥品干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)需要依據(jù)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，重視個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)，考慮藥品適應(yīng)證和禁忌證、臨床療效、安全性、經(jīng)濟(jì)性和依從性等很多原因，合理應(yīng)用。藥品干預(yù)李長洲,于利,湯欣,劉謨震,陳超.骨折圍手術(shù)期血清25羥維生素D及鈣水平改變研究J.中國骨質(zhì)疏松雜志,21(05):618-623.中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組. 中華骨科雜志. ,37 (1) : 1-10干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)更新/新增點(diǎn)骨折后，鈣劑、維生素D使用早期鈣和維生素D用藥劑量可酌情增加 鈣劑

9、：推薦1000mg/d；維生素D：推薦800-1200IU/d骨折前，藥品使用2. 已使用藥品者，重新評定骨質(zhì)疏松情況，不提議盲目停藥3. 未使用藥品者，應(yīng)在骨折處理后，全身情況穩(wěn)定時(shí)，盡早使用抗骨質(zhì)疏松藥品治療骨折后，藥品使用4. 規(guī)范雙膦酸鹽使用對骨折愈合無不利影響5. 骨松性骨折屬于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重階段，可參考促骨形成類藥品使用提議骨折制動患者6. 降鈣素有效緩解疼痛、降低急性骨丟失，提議在骨折制動患者中短時(shí)間(3個(gè)月)使用圍絕經(jīng)期骨折患者7. 更年期癥狀(血管舒縮癥狀)顯著者，可選取雌激素； 無顯著更年期癥狀，可選取選擇性雌激素受體調(diào)整劑(SERMs)長久干預(yù)，提升依從性8. 抗骨質(zhì)疏松治

10、療，應(yīng)長久干預(yù)，在骨折愈合后還需定時(shí)隨訪，提升藥品依從性第17頁指南新增: 雙膦酸鹽類和促骨形成類藥品使用參考新增點(diǎn)：雙膦酸鹽類藥品和促骨形成類藥品使用參考藥品干預(yù)于利,李長洲,王騰飛,湯欣.唑來膦酸在骨質(zhì)疏松骨折術(shù)后應(yīng)用臨床療效分析J.中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),9(05):676-679.中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組. 中華骨科雜志. ,37 (1) : 1-10雙膦酸鹽類藥品雙膦酸鹽+鈣+維生素D應(yīng)用，可提升抗骨質(zhì)疏松療效口服藥品禁用于反流性食管炎/臥床患者靜脈注射雙膦酸鹽類藥品時(shí)，少數(shù)患者可能會出現(xiàn)一過性發(fā)燒反應(yīng)，所以提議同時(shí)選取非甾類抗炎藥品57 d肌酐去除率35 ml/min患者

11、，禁用這類藥品促骨形成藥品符合以下條件推薦使用：已使用抗骨吸收藥品治療多年而發(fā)生骨松性骨折患者，應(yīng)停用原藥，選取促骨形成類藥品65歲以上女性骨松性椎體骨折且BMD低于-2.5 SD絕經(jīng)后女性屢次發(fā)生椎體/髖部骨折患者利用雙膦酸鹽后仍發(fā)生骨松性骨折患者多發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折患者第18頁指南新增：骨質(zhì)疏松性骨折藥品干預(yù)注意事項(xiàng)新增點(diǎn)：藥品干預(yù)注意事項(xiàng)包含干預(yù)療程、隨訪&評定以及藥品轉(zhuǎn)換3方面藥品干預(yù)中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組. 中華骨科雜志. ,37 (1) : 1-10用藥后應(yīng)定時(shí)隨訪，了解并處理不良反應(yīng)、骨折愈合、臨床癥狀改進(jìn)以及再骨折預(yù)防實(shí)施情況等療效評價(jià)：短期：骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)長久：DXA測定

12、BMD雙膦酸鹽類：35年后，依據(jù)BTMs、再骨折風(fēng)險(xiǎn)等決定“繼續(xù)用藥”或“停藥觀察”rhPTH134：不超出2年雌激素和生物制劑類藥品：一旦停藥，應(yīng)序貫其它治療確定治療無效患者，IOF提出3點(diǎn)藥品轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)換為更強(qiáng)效同類型抗骨吸收藥品口服轉(zhuǎn)換為注射劑型藥品抗骨吸收類藥品轉(zhuǎn)換為促骨形成類藥品隨訪&評定藥品轉(zhuǎn)換干預(yù)療程第19頁第20頁指南新增：骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折風(fēng)險(xiǎn)評定及再骨折處理新增點(diǎn)：再骨折風(fēng)險(xiǎn)評定原因和再骨折處理再骨折風(fēng)險(xiǎn)評定骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測原因骨密度#骨小梁結(jié)構(gòu)骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)高齡女性跌倒風(fēng)險(xiǎn)評定原因肌力和平衡能力評定再骨折處理再骨折可發(fā)生在原骨折部位，也可發(fā)生在其它部位原位再骨折常與骨不愈

13、合或延遲愈合相關(guān)，依據(jù)詳細(xì)原因選擇以下治療：保守治療增加/更換內(nèi)固定、植骨關(guān)節(jié)置換術(shù)對于再骨折，尤其應(yīng)重視局部和全身抗骨質(zhì)疏松治療中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組. 中華骨科雜志. ,37 (1) : 1-10#：骨密度每下降1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，被檢測骨骼區(qū)域骨折風(fēng)險(xiǎn)增加1.53.0倍第21頁指南新增：骨質(zhì)疏松性骨折康復(fù)與并發(fā)癥預(yù)防新增點(diǎn)：圍手術(shù)期和手術(shù)后2方面對骨折康復(fù)以及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生進(jìn)行提議骨折常見并發(fā)癥包含靜脈血栓形成、肺部感染、褥瘡等，術(shù)后盡早康復(fù)鍛煉，對于并發(fā)癥預(yù)防和骨折遠(yuǎn)期療效提升有主要幫助中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組. 中華骨科雜志. ,37 (1) : 1-10圍手術(shù)期康復(fù)方案對于

14、脊柱和髖部骨折，在內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換術(shù)基礎(chǔ)上盡早坐起和站起，縮短臥床時(shí)間，降低臥床相關(guān)并發(fā)癥橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后或拆除外固定后重視關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量等康復(fù)訓(xùn)練手術(shù)后康復(fù)方案主要包含：運(yùn)動康復(fù)物理療法個(gè)性化康復(fù)輔具以上康復(fù)辦法有利于：改進(jìn)骨折后疼痛、腫脹及功效障礙，增加骨強(qiáng)度改進(jìn)肢體協(xié)調(diào)性以防止跌倒提升患者生活質(zhì)量第22頁骨質(zhì)疏松癥防治監(jiān)測治療依從性監(jiān)測 依從性差非常普遍 良好溝通 簡化治療方案第23頁骨質(zhì)疏松癥防治監(jiān)測骨密度監(jiān)測治療前后動態(tài)觀察BMD改變僅可部分解釋骨折風(fēng)險(xiǎn)下降對促骨形成藥品療效評定價(jià)值更大注意最小有意義改變監(jiān)測頻率首次治療或改變治療后每年1次BMD穩(wěn)定后每1-2年1次第24

15、頁骨質(zhì)疏松癥防治監(jiān)測早于BMD改變治療有效BTMs數(shù)月內(nèi)降低至或升高至一定水平并維持注意最小有意義改變空腹采血前后對照注意相同時(shí)間采血并同一試驗(yàn)室監(jiān)測骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)第25頁脊柱影像每年統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確身高身高縮短2cm以上或駝背需要行側(cè)位X線考慮藥品假期需考慮行X線骨質(zhì)疏松癥防治監(jiān)測第26頁實(shí)施“分級診療”注意全程管理明晰“分級診療”路線圖和各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)和任務(wù)重視FLS開展和FLS模式研究和探索，強(qiáng)化骨折患者治療和監(jiān)測，防治再次骨折發(fā)生第27頁骨質(zhì)疏松分級診療分級診療服務(wù)目標(biāo) 基層首診 雙向轉(zhuǎn)診 急慢分治 上下聯(lián)動第28頁骨質(zhì)疏松分級診療分級診療醫(yī)院分工 一級醫(yī)院：篩查、宣傳教育、治療、隨訪 診療治療

16、有困難者轉(zhuǎn)診 二級醫(yī)院：完成初步診療、制訂治療方案 診療有困難 者轉(zhuǎn)診 三級醫(yī)院 ：確診、明確病因、開展綜合防治 病情穩(wěn)定后向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診第29頁骨折早期應(yīng)選用基礎(chǔ)藥物加抗骨吸收藥物中晚期應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用基礎(chǔ)藥物加抗骨吸收藥物或選用促骨形成藥物。用藥前應(yīng)參照藥物說明書，遇有不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)停藥和處理，或更換不同藥物重視圍手術(shù)期間骨質(zhì)疏松藥品治療-用藥注意事項(xiàng)活性維生素D鈣劑基礎(chǔ)治療中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南骨質(zhì)疏松性骨折臨床治療第30頁活性Vit D與骨質(zhì)疏松及肌肉親密關(guān)系1.提升腸鈣吸收2.促進(jìn)骨形成和骨礦化3.增加BMD4.降低椎體、非椎體、髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)5.參加骨折愈合并發(fā)揮主動作用骨化三醇1.增

17、加肌肉力量2.改進(jìn)機(jī)體協(xié)調(diào)性3.降低老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)第31頁骨化三醇在防治骨質(zhì)疏松骨折中應(yīng)用骨折急性期降低骨流失促進(jìn)骨折愈合骨折恢復(fù)及功效康復(fù)期預(yù)防骨質(zhì)疏松骨折再次發(fā)生促進(jìn)骨形成和骨礦化，改進(jìn)骨質(zhì)量增加肌力降低跌倒傾向骨化三醇是骨質(zhì)疏松骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療基礎(chǔ)用藥，應(yīng)全程使用第32頁骨化三醇產(chǎn)品特點(diǎn)第33頁骨化三醇無需肝腎羥化激活，是活性最高維生素D3不經(jīng)肝腎激活，活性最高第34頁0.001%Caniggia A, et al. Metabolism. 1990; 39(4 Suppl 1):43-49. 270例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者，口服骨化三醇（0.5 g, 一日2次），隨訪觀察八年，發(fā)覺血鈣濃度一直維持在正常濃度范圍內(nèi)；血清肌酸酐（Cr）、肌