門診病歷培訓(xùn)規(guī)范

1、 門診病歷書寫 基本規(guī)范培訓(xùn)第1頁一、病歷概念病歷是臨床診療工作過程全方面統(tǒng)計.是醫(yī)務(wù)人員對搜集到病人資料(包含病史、查體、試驗室檢驗、儀器檢驗、診療及判別診療、治 療、病程統(tǒng)計和護理統(tǒng)計等）加以歸納、整理及綜合分析，按要求格式和要求書寫病 人醫(yī)療檔案。第2頁二、病歷作用1. 是患者診療與治療主要文件及參考資料;2. 對醫(yī)療作用：（）是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平反應(yīng)；（）是衡量醫(yī)師臨床綜合能力一個依據(jù)；. 是臨床教學(xué)最生動“教材”；. 是臨床科學(xué)研究主要素材；. 是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛法律依據(jù)；. 是醫(yī)療保險賠償主要依據(jù)。第3頁三、病歷書寫基本要求（一）內(nèi)容要真實,書寫要及時 內(nèi)容真實起源

2、于:認(rèn)真而仔細(xì)問診; 全方面而細(xì)致體格檢驗; 客觀而真實統(tǒng)計; 正確而科學(xué)判斷分析。病歷書寫時間：要按各種文件完成時間要求統(tǒng)計： 門診病歷即時完成； 危重患者應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)完成； 住院病歷、入院統(tǒng)計24h內(nèi)完成。 修改病歷應(yīng)在72內(nèi)完成。 統(tǒng)計方法：-10-05，17；20（24h制和國際統(tǒng)計方式）第4頁 （二）格式要規(guī)范,項目要完整1.主訴、現(xiàn)病史初步診療，書寫格式都有要求；2.各種表格欄內(nèi)及每張統(tǒng)計用紙必須按項認(rèn)真填寫;無內(nèi)容者劃“ ”。 3. 一律采取中華人民共和國法定計量單位。4.檢驗單按日期分類貼好。第5頁（三）描述要準(zhǔn)確、精練,用詞要恰當(dāng)1.語言要精練通順，表示準(zhǔn)確，層次清楚

3、; 2.使用通用醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語，防止用方言、土 語; 3.語句精煉、準(zhǔn)確、通順。 4.患者述及既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號。即：文筆精煉，術(shù)語準(zhǔn)確第6頁（四）字跡要工整，署名要清楚1.字跡整齊清楚，不超格，藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，過敏藥品名稱用紅筆統(tǒng)計，要求標(biāo)點正確。2.簡化字國家要求 外文縮寫世界通例3.一位數(shù)字用漢字，雙位數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。 4.各項統(tǒng)計書寫結(jié)束時應(yīng)在右下角署名。各級醫(yī)師均應(yīng)清楚簽署全名，以示負(fù)責(zé)。一些醫(yī)療活動中需要“知情同意書”應(yīng)有病人或法定代理人署名。 5.疾病診療及操作名稱書寫及編碼應(yīng)符合國際疾病分類要求。第7頁（五）審閱要嚴(yán)格，修改要規(guī)范1.實習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)

4、后第一年住院醫(yī)師（試用期）、進修醫(yī)師書寫病歷需經(jīng)有執(zhí)業(yè)資格上級醫(yī)師審閱、修改并署名。修改病歷應(yīng)在72內(nèi)完成。 署名方式: 2.錯字處理正確。 禁忌：涂改、偽造、撕毀、挖補、 剪貼 重寫： 每頁修改35處或一處修改過多時。第8頁（六）增強法律意識，尊重患者權(quán)利 病例中應(yīng)表達患者知情權(quán)和選擇權(quán)。第9頁四、門診（急診）病歷病歷書寫中常見錯誤一、內(nèi)容不完整 二、書寫不規(guī)范 三、資料不真實 四、統(tǒng)計不及時 五、其它：字跡潦草，錯別字、用詞不達意等第10頁五、中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范姓名：性別：年紀(jì)： 科別：年月日 （普通信息按門診通用病歷要求填寫）第11頁主訴：病人最痛苦主要癥狀（或體征）及連續(xù)時間。病史：

5、主癥發(fā)生時間、病情發(fā)展改變情況，診治經(jīng)過。既往史：必要、特殊既往史、藥品食物過敏史等。第12頁體格檢驗：（包含望、聞、切診內(nèi)容）與診療相關(guān)望、聞、切診陽性所見，必要體格檢驗等。舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)）。 脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡(luò)脈）。第13頁試驗室檢驗及特殊檢驗結(jié)果。辨證分析：歸納四診所得主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候?qū)傩?、病機轉(zhuǎn)化。第14頁診療：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診療?？蓪懸伤圃\療，但門診三次，仍未確診者，應(yīng)請上級醫(yī)師會診，幫助診療。第15頁治法：依據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥理法。中醫(yī)治療：1、方：利用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名或標(biāo)示“自擬方”字樣。藥：每行寫四味藥，藥品名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、使用方法、用