衛(wèi)生職稱(chēng)口腔醫(yī)學(xué)考點(diǎn)串講

1、口腔中級(jí)醫(yī)師考試培訓(xùn)第三十三講 考點(diǎn)串講（五） 口腔預(yù)防醫(yī)學(xué) 口腔修復(fù)學(xué)（一）描述性流行病學(xué)它是流行病學(xué)中最常用的一種，它的作用是描述某種現(xiàn)象在人群中的分布和發(fā)生發(fā)展規(guī)律；提出病因假設(shè)。描述性流行病學(xué)主要有下面幾種：橫斷面研究又稱(chēng)現(xiàn)況調(diào)查，調(diào)查目標(biāo)人群中某種疾病或現(xiàn)象在某一特定時(shí)點(diǎn)上（較短的時(shí)間內(nèi)）的情況;縱向研究又稱(chēng)“疾病監(jiān)測(cè)”，即研究疾病或某種情況在一個(gè)人群中隨著時(shí)間推移的自然動(dòng)態(tài)變化； 常規(guī)資料分析又稱(chēng)歷史資料分析，即對(duì)已有的資料或者疾病監(jiān)測(cè)記錄做分析或總結(jié)。口腔流行病學(xué)研究方法分析性流行病學(xué)它是對(duì)所假設(shè)的病因或流行因素進(jìn)一步在選擇的人群中探索疾病發(fā)生的條件和規(guī)律，驗(yàn)證病因假設(shè)。它包括病

2、例-對(duì)照研究（慢性?。┖完?duì)列研究。實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)又稱(chēng)為流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)或現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)或干預(yù)實(shí)驗(yàn)，是指在研究者的控制下對(duì)人群采取某項(xiàng)干預(yù)措施或施加某種因素或消除某種因素以觀察其對(duì)人群疾病發(fā)生或健康狀態(tài)的影響，它有兩個(gè)重要特點(diǎn)：是實(shí)驗(yàn)法而非觀察法；要求設(shè)立嚴(yán)格的對(duì)照觀察，即研究對(duì)象隨機(jī)分配到不同的組，而非自然形成的暴露組與非暴露組。實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)的主要內(nèi)容或步驟有：明確實(shí)驗(yàn)?zāi)康?；確定試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)；確定試驗(yàn)對(duì)象；確定試驗(yàn)樣本量；確定試驗(yàn)組與對(duì)照組；開(kāi)放試驗(yàn)與盲法試驗(yàn)；措施標(biāo)準(zhǔn)化；確定試驗(yàn)觀察期限。齲病的預(yù)防齲病常用指數(shù)恒牙齲、失、補(bǔ)指數(shù)（DMFT)：檢查齲病時(shí)最常用的指數(shù)，用齲、失、補(bǔ)牙數(shù)或齲、失、補(bǔ)牙面數(shù)表示。乳

3、牙齲、失、補(bǔ)指數(shù)(dmft)：指乳牙的齲、失、補(bǔ)牙數(shù)或齲、失、補(bǔ)牙面數(shù)。齲均、齲面均：牙數(shù)之和除以受檢人數(shù)?；箭x率：指在調(diào)查期間某人群中患齲病的頻率，人口基數(shù)以百人計(jì)算，故常以百分?jǐn)?shù)表示。發(fā)病率：通常是指至少在一年時(shí)間內(nèi)，某人群新發(fā)生齲病的頻率。與患齲率不同的是僅指在這個(gè)特定時(shí)期內(nèi)，新齲發(fā)生的頻率。齲病的三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防(1)促進(jìn)口腔健康：普及口腔健康教育，制定營(yíng)養(yǎng)攝取計(jì)劃，定期口腔檢查。(2)實(shí)行特殊防護(hù)措施：在口腔專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，合理使用各種氟化物防齲措施，進(jìn)行窩溝封閉，應(yīng)用防齲涂料。二級(jí)預(yù)防早期診斷，包括定期檢查、X線片等輔助診斷，在檢查診斷基礎(chǔ)上做早期充填等治療。三級(jí)預(yù)防(1)防止齲

4、的并發(fā)癥：對(duì)齲病引起的牙髓及根尖周病的病牙進(jìn)行牙體牙髓治療以保存自然牙列，對(duì)于嚴(yán)重破壞的殘冠殘根應(yīng)拔除。(2)康復(fù)：修復(fù)牙體組織的缺損和牙的缺失，以恢復(fù)牙頜系統(tǒng)的生理功能，保持身體健康。齲病預(yù)防方法1.菌斑的控制機(jī)械法清除菌斑：牙刷、牙線、牙簽、牙間刷等。生物學(xué)方法：抗菌劑、抗附著劑化學(xué)方法； 免疫方法。2.糖的代用品。3.增強(qiáng)牙的抗齲能力氟防齲；激光防齲。氟化物防齲氟的攝入：人體氟大部分來(lái)源于每天攝入的食品和水。飲水，約占人體氟來(lái)源的65%，有25%來(lái)自于食品?？諝庵械姆梢酝ㄟ^(guò)呼吸道進(jìn)入人體，某些口腔局部用氟產(chǎn)品，可導(dǎo)致機(jī)體氟攝入量增高。氟的總攝入量：氟的總攝入量為機(jī)體每日從空氣、水、膳食

5、等攝取氟量的總和。氟的排泄：腎臟是氟排泄的主要途徑，一般成人攝氟量的40%60%由尿排出。由尿排出的氟占總排泄量的75%左右。糞便排出12.6%19.5%的氟，汗腺排出的氟約占7%10%。氟與機(jī)體正常的鈣、磷代謝關(guān)系密切，有助于鈣和磷形成羥磷灰石結(jié)晶。飲水氟化：將飲用水的氟濃度調(diào)整到最適宜的水氟濃度（0.7lmg/L），以達(dá)到既能防止齲病的發(fā)生，又不引起氟牙癥的流行。自出生時(shí)即開(kāi)始飲用氟化水防齲效果最好，齲可減少約50%，這是氟化水全身作用和局部作用的結(jié)果。飲用氟化水對(duì)恒牙的防齲效果優(yōu)于乳牙。氟對(duì)光滑面齲的預(yù)防效果優(yōu)于點(diǎn)隙窩溝齲。氟化物防齲機(jī)制當(dāng)牙菌斑與唾液中存在氟化物時(shí)，它能促使早期釉質(zhì)病損

6、再礦化；氟化物也干擾糖原酵解，通過(guò)這一過(guò)程阻止致齲菌代謝糖所產(chǎn)生的酸；較高濃度的氟化物有殺滅致齲菌和其他細(xì)菌的作用；在牙發(fā)育期間，攝入氟化物，使釉質(zhì)更能對(duì)抗酸侵蝕。氟中毒急性氟中毒的主要癥狀是惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉甚至腸道出血等。處理原則：催吐、洗胃、口服或靜脈注射耗劑、補(bǔ)糖、補(bǔ)液以及對(duì)癥治療。慢性氟中毒的臨床表現(xiàn)是氟牙癥、氟骨癥。窩溝封閉適應(yīng)證1. 窩溝深，特別是可以插入或卡住探針；2. 患者其它牙，特別對(duì)側(cè)同名牙患齲或有患齲傾向。牙萌出后達(dá)到合平面即適宜作窩溝封閉，一般是萌出后4年之內(nèi)。乳磨牙在34歲，第一恒磨牙在67歲，第二恒磨牙在1113歲為最適宜封閉的年齡。非適應(yīng)證牙合面無(wú)深的溝裂點(diǎn)

7、隙、自潔作用好；患較多鄰面齲損者；患者不合作，不能配合正常操作；牙齒尚未完全萌出，被牙齦覆蓋。窩溝封閉的操作：清潔牙面、酸蝕、沖洗和干燥、涂布封閉劑、固化、檢查六個(gè)步驟。封閉失敗最主要的原因：唾液對(duì)酸蝕牙釉質(zhì)的污染。牙周病常用指數(shù)菌斑指數(shù)(PLI)：根據(jù)牙面菌斑的厚度記分而不根據(jù)菌斑覆蓋面積記分。用于評(píng)價(jià)口腔衛(wèi)生狀況和衡量牙周病防治效果。牙齦指數(shù)(GI)：只觀察牙齦情況，檢查牙齦顏色和質(zhì)的改變，以及出血傾向。齦溝出血指數(shù)(SBI)：齦炎時(shí)，一般都有紅腫現(xiàn)象，但齦溝出血?jiǎng)t是齦炎活動(dòng)期的表現(xiàn)，因此根據(jù)齦溝出血情況對(duì)牙齦進(jìn)行評(píng)價(jià)更能反應(yīng)齦炎的活動(dòng)狀況。社區(qū)牙周指數(shù)(CPI)：操作簡(jiǎn)便，重復(fù)性好，適合

8、于大規(guī)模的口腔流行病學(xué)調(diào)查。社區(qū)牙周指數(shù)需借助特殊器械在規(guī)定的牙位上檢查。檢查內(nèi)容為牙齦出血、牙石和牙周袋深度。牙周病的預(yù)防牙周病的三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：旨在減少人群中牙周病新病例的發(fā)生，主要是對(duì)大眾進(jìn)行口腔健康教育和指導(dǎo)，最終達(dá)到清除菌斑和其他有害刺激因子的目的，幫助人們建立良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，掌握正確的刷牙方法，同時(shí)提高宿主的抗病能力。二級(jí)預(yù)防：旨在早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，減輕已發(fā)生的牙周病的嚴(yán)重程度，控制其發(fā)展。對(duì)局限于牙齦的病變，及時(shí)采取專(zhuān)業(yè)性潔治，去除菌斑和牙石，控制其進(jìn)一步發(fā)展。三級(jí)預(yù)防：旨在用各種藥物和牙周手術(shù)方法最大限度地治愈牙周組織病損，防止功能障礙，以義齒修復(fù)失牙，重建功

9、能，并通過(guò)隨訪、精神療法和口腔健康的維護(hù)，維持其療效，預(yù)防復(fù)發(fā)?？刂凭?.機(jī)械性控制：刷牙或使用牙線、牙簽，潔治等機(jī)械方法是去除牙菌斑、清潔牙、保持口腔衛(wèi)生的重要措施。2.化學(xué)性控制：在機(jī)械性控制菌斑的基礎(chǔ)上，配合化學(xué)制劑可有效地控制菌斑，達(dá)到預(yù)防和治療牙周病的目的?；瘜W(xué)制劑必須依靠一些載體，如含漱劑、牙膏、口香糖、牙周袋沖洗液、緩釋裝置等才能被傳遞到牙周局部，起到控制菌斑的作用?？刂凭植恳蛩?.及時(shí)矯治食物嵌塞；2.消除早接觸和消除咬合創(chuàng)傷；3.去除不良習(xí)慣；4.預(yù)防、矯治錯(cuò)頜畸形；5.去除不良修復(fù)體。提高宿主抵抗力：合理營(yíng)養(yǎng)；治療相關(guān)全身性疾病。病史采集（一）主訴患者就診的主要原因和迫切

10、要求解決的主要問(wèn)題。1.感覺(jué)不適：如疼痛、過(guò)敏、腫脹等。2.功能障礙：如咀嚼或發(fā)音不便。3.影響社交活動(dòng)和美觀：如口臭、缺牙、牙折、牙形態(tài)異常、牙變色等。（二）現(xiàn)病史1.開(kāi)始發(fā)病的時(shí)間、原因、發(fā)展進(jìn)程以及曾經(jīng)接受過(guò)的檢查和治療。2.對(duì)牙齒缺失病例應(yīng)了解缺失原因、缺失時(shí)間。3.缺牙區(qū)是否進(jìn)行過(guò)修復(fù)、修復(fù)效果如何。是否進(jìn)行過(guò)牙體和牙周治療?？谇粰z查與修復(fù)前準(zhǔn)備（三）既往史1.應(yīng)側(cè)重了解與本病有關(guān)的部分。2.應(yīng)詢問(wèn)患者全身健康情況、用藥情況、營(yíng)養(yǎng)情況、飲食習(xí)慣、口腔疾病情況、精神狀態(tài)、 職業(yè)和勞動(dòng)條件、嗜好等。3.對(duì)于女性患者，還應(yīng)了解月經(jīng)及妊娠情況。（四）家族史對(duì)于某些與遺傳因素有關(guān)的口腔疾病，如

11、先天無(wú)牙、錯(cuò)頜畸形、牙周病等，尚需對(duì)患者家庭成員有關(guān)類(lèi)似疾病作進(jìn)一步了解，以提供診斷和治療的參考?？谇粰z查頜面部檢查(1)面部皮膚顏色、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。(2)頜面部外形的對(duì)稱(chēng)性。(3)頜面各部分之間比例關(guān)系是否協(xié)調(diào)對(duì)稱(chēng)，有無(wú)頜面部畸形，面下1/3的高度是否協(xié)調(diào)。(4)口唇的外形，笑線的高低，上下前牙位置與口唇的關(guān)系。(5)側(cè)面輪廓是直面型、凸面型還是凹面型，顱、面、頜、牙各部分的前后位置和大小比例是否正常，有無(wú)頜骨前突或后縮等異常情況。顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的檢查(1)活動(dòng)度的檢查：用手指觸摸顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)，檢查雙側(cè)髁突運(yùn)動(dòng)的大小及對(duì)稱(chēng)性，觸診時(shí)注意患者有無(wú)疼痛反應(yīng)、疼痛的部位、疼痛的性質(zhì)和觸發(fā)區(qū)等。(2)關(guān)節(jié)

12、彈響的檢查：活動(dòng)時(shí)有無(wú)彈響，彈響的性質(zhì)，出現(xiàn)在開(kāi)閉口的哪一階段，是否伴有疼痛等。(3)外耳道前壁檢查：用手指觸診外耳道前壁，囑患者作開(kāi)閉口正中咬合，檢查上下頜牙列緊咬時(shí)雙側(cè)髁突對(duì)外耳道前壁的沖擊強(qiáng)度是否一致。(4)開(kāi)口度及開(kāi)口型：開(kāi)口度是指患者大張口時(shí)，上下中切牙切緣之間的距離。正常人的開(kāi)口度為3.74.5cm，低于該值表明有張口受限。開(kāi)口型是指下頜自閉口到張大的整個(gè)過(guò)程中，下頜運(yùn)動(dòng)的軌跡。正常的開(kāi)口型下頜向下后方，左右無(wú)偏斜，正面觀直向下。(5)下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)：下頜最大側(cè)方運(yùn)動(dòng)范圍正常情況下約為12mm。腔內(nèi)部檢查1.口腔衛(wèi)生情況(1)了解患者口腔衛(wèi)生習(xí)慣，檢查菌斑、牙結(jié)石的情況。(2)檢查有

13、無(wú)牙齦出血、腫脹等情況。(3)如有修復(fù)體，注意其衛(wèi)生狀況如何。2.缺牙區(qū)傷口愈合情況：牙槽嵴有無(wú)妨礙修復(fù)治療的骨尖、倒凹、骨隆突等，一般要求拔牙36個(gè)月后，傷口愈合良好，在牙槽嵴吸收趨向穩(wěn)定階段進(jìn)行修復(fù)較好。3.余留牙的情況(1)余留牙的數(shù)目、顏色、形態(tài)和位置。(2)牙體牙髓疾?。河袩o(wú)齲病，楔狀缺損，牙折或隱裂，過(guò)度磨耗等情況。牙髓有無(wú)活力，是否經(jīng)過(guò)治療，有無(wú)叩痛，有無(wú)瘺管。(3)牙周組織情況：齦緣有無(wú)炎癥、增生或萎縮現(xiàn)象。有無(wú)牙周袋及深度，有無(wú)溢膿現(xiàn)象。牙齒松動(dòng)度：臨床上常用的牙齒松動(dòng)度計(jì)算和記錄的方法有兩種。1)以牙齒松動(dòng)幅度計(jì)算一度松動(dòng):松動(dòng)幅度不超過(guò)1mm。二度松動(dòng):松動(dòng)幅度為12mm

14、。三度松動(dòng):松動(dòng)幅度大于2mm。2)以牙齒松動(dòng)方向計(jì)算一度松動(dòng):僅有唇舌向或頰舌向松動(dòng)。二度松動(dòng):唇(頰)舌向及近遠(yuǎn)中向均有松動(dòng)。三度松動(dòng):唇(頰)舌向及近遠(yuǎn)中向松動(dòng),并伴有垂直向松動(dòng)。(4)余留牙的排列與咬合關(guān)系：有無(wú)錯(cuò)位牙，有無(wú)移位、傾斜、伸長(zhǎng)，有無(wú)不均勻磨耗(如銳利的邊緣嵴和非功能牙尖、充填式牙尖等)。鄰面接觸是否正常，有無(wú)食物嵌塞。1)正中牙合位的檢查：上下牙列是否有廣泛均勻的牙合接觸關(guān)系；上下頜牙列中線是否一致；上下第一磨牙是否是中性牙合關(guān)系；前牙覆牙合、覆蓋是否在正常范圍之內(nèi)；左右側(cè)牙合平面是否對(duì)稱(chēng)。2)息止頜位的檢查：比較息止頜位與正中牙合位時(shí)，下牙列中線是否變化；息止牙合間隙的

15、大小有無(wú)異常。3)牙合干擾檢查：仔細(xì)檢查正中牙合和前伸、側(cè)方咬合滑動(dòng)時(shí)，有無(wú)牙尖干擾。4.頜骨和牙槽嵴的情況(1)缺牙部位牙槽嵴的平整度，拔牙創(chuàng)愈合情況，有無(wú)骨尖等；(2)缺牙部位牙槽嵴的豐滿度(骨吸收程度），牙槽嵴和頜骨缺損的范圍和程度；(3)上下頜骨發(fā)育情況，下頜骨對(duì)上頜骨的位置關(guān)系，有無(wú)上頜前突，下頜前突或下頜后縮現(xiàn)象。對(duì)于牙列缺失的患者，上下頜弓的大小和寬度是否協(xié)調(diào)；上下頜牙槽嵴之間的距離(頜間距離)的大小等。5.口腔黏膜及軟組織情況(1)口腔黏膜色澤是否正常，有無(wú)炎癥、潰瘍及瘢痕存在；黏膜厚度、移動(dòng)性和韌性。(2)唇、舌、頰系帶的形狀，附著位置，是否影響修復(fù)體的固位。(3)舌的大小、

16、形態(tài)及功能活動(dòng)情況。6.睡液的分泌檢查：唾液的分泌量及粘稠度，有無(wú)分泌量過(guò)少或過(guò)于黏稠的情況。7.原有修復(fù)體的檢查(1)患者如戴有修復(fù)體，應(yīng)檢查其與口腔組織密合情況，咬合關(guān)系是否正確，外形是否合適，磨耗程度，有無(wú)破損、變色，對(duì)牙齦、黏膜有無(wú)刺激，及戴后的功能恢復(fù)情況。(2)了解患者對(duì)舊修復(fù)體的主觀感覺(jué)，要求重新修復(fù)的原因，以作為重做修復(fù)體時(shí)的參考。X線檢查1.檢查齲病的進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，尤其在牙的鄰面、牙頸部、根部這些部位常在臨床不易發(fā)現(xiàn)。2.了解牙髓腔形態(tài)、髓角位置、牙體組織厚度。3.牙根長(zhǎng)短、形態(tài)、根管充填的情況。4.有無(wú)根尖周疾病及病變范圍，有無(wú)牙根折裂。5.牙槽骨密度，吸收破壞的方式和程度，牙

17、周膜寬度。6.有無(wú)阻生牙、多生牙、先天缺牙，缺牙區(qū)有無(wú)可疑的齦下殘根等。7.顳下頜關(guān)節(jié)X線側(cè)位片可了解關(guān)節(jié)凹、髁突的外形以及髁突與關(guān)節(jié)凹的位置關(guān)系等。修復(fù)前準(zhǔn)備一般處理1.拆除不良修復(fù)體：對(duì)設(shè)計(jì)不當(dāng)?shù)男迯?fù)體，并刺激周?chē)嘘P(guān)組織而又無(wú)法改正時(shí)，應(yīng)該拆除。2.牙周治療：為了確保牙周組織、牙齦緣的健康，確保印模的準(zhǔn)確性，在修復(fù)前必須對(duì)牙結(jié)石和菌斑進(jìn)行潔治，保持良好的口腔衛(wèi)生。凡有牙齦充血、腫脹、牙周袋溢膿等牙周炎癥狀時(shí)，應(yīng)先做牙周病治療，在炎癥消退后再做修復(fù)。3.牙體牙髓治療：余留牙存在齲病、楔狀缺損者均應(yīng)進(jìn)行充填治療。如果病變侵及牙髓或根尖，則應(yīng)做根管充填等治療。4.對(duì)松動(dòng)牙的處理：對(duì)于松動(dòng)牙的處

18、理，要視具體情況而定，某些松動(dòng)牙是由于不良修復(fù)體或創(chuàng)傷牙合所致，病因去除后，可逐漸恢復(fù)穩(wěn)定。對(duì)于牙槽骨吸收2/3以上，牙松動(dòng)達(dá)三度者應(yīng)拔除；如果牙槽骨吸收1/2，牙松動(dòng)度在二度左右時(shí)，則可盡量保留，但需做必要的治療。5.對(duì)殘根的處理：如果殘根破壞較大，根周組織病變較廣泛，治療效果不佳者才考慮予以拔除；如果殘根穩(wěn)定，根端無(wú)明顯病變或病變范圍較小，同時(shí)對(duì)義齒的支持和固位有幫助者，則應(yīng)進(jìn)行根管治療給予保留。6.必要的調(diào)牙合和選磨(1)伸長(zhǎng)牙的調(diào)磨：由于缺牙時(shí)間過(guò)久，未及時(shí)修復(fù)，造成對(duì)頜牙伸長(zhǎng)，對(duì)修復(fù)治療和下頜運(yùn)動(dòng)有妨礙時(shí)，應(yīng)對(duì)伸長(zhǎng)牙進(jìn)行調(diào)磨。(2)不均勻磨耗部分的調(diào)磨：當(dāng)牙齒牙合面出現(xiàn)磨耗不均勻現(xiàn)象

19、時(shí)，在邊緣嵴、上后牙頰 尖和下后牙舌尖常形成尖銳的邊緣，這些尖銳邊緣常引起食物嵌塞、牙周組織創(chuàng)傷、牙體組織崩裂缺損，同時(shí)也經(jīng)常使舌及頰部軟組織受到激惹。對(duì)其進(jìn)行調(diào)磨，將尖銳邊緣磨低，磨圓鈍。(3)創(chuàng)傷性咬合的調(diào)磨：對(duì)早接觸點(diǎn)或牙合干擾部分，應(yīng)做調(diào)牙合處理。7.重度伸長(zhǎng)牙的處理：調(diào)磨對(duì)于這種伸長(zhǎng)牙不解決問(wèn)題，可在對(duì)其進(jìn)行牙髓失活和根管治療后，將牙冠截短，必要時(shí)以冠修復(fù)。也可以正畸手段壓低伸長(zhǎng)牙?？谇卉浗M織處理1.治療口腔黏膜疾患：如口腔黏膜有潰瘍、白色病損等黏膜病征，必須先做治療，以免因義齒修復(fù)造成對(duì)黏膜的刺激致使疾患加劇。2.唇、顛、舌系帶的修整：如唇頰舌系帶附著點(diǎn)接近牙槽嵴頂，影響義齒的固位

20、和功能，則應(yīng)進(jìn)行外科修整。3.瘢痕組織的修整：口腔內(nèi)如有瘢痕組織，對(duì)義齒的固位穩(wěn)定有影響時(shí)，可考慮予以修整。4.對(duì)松動(dòng)軟組織的修整：有時(shí)由于戴用不良修復(fù)體過(guò)久，以致骨質(zhì)大量吸收，且為松軟而可移動(dòng)的軟組織所覆蓋，這些軟組織對(duì)支持義齒沒(méi)有幫助，有時(shí)還因受壓產(chǎn)生炎癥及疼痛，可以在修復(fù)前將其切除。5.缺牙區(qū)牙槽嵴處紅腫黏膜的處理：對(duì)于因不良修復(fù)體導(dǎo)致的缺牙區(qū)黏膜紅腫，應(yīng)拆除不良修復(fù)體，停戴舊義齒或者在舊義齒組織面襯組織調(diào)整材，待黏膜恢復(fù)正常后再重新開(kāi)始修復(fù)。牙槽骨的處理1.手術(shù)去除骨尖和骨突：牙齒拔除后由于骨質(zhì)的吸收不均，?？尚纬晒羌饣蚬峭?。若經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后仍不消退，且有壓痛，或有明顯倒凹，妨礙義齒的

21、支持和摘戴時(shí)，應(yīng)進(jìn)行牙槽骨修整手術(shù)，去除骨尖和骨突。一般在拔牙后1個(gè)月左右修整較好。2.骨性隆突的修整（1）在下頜前磨牙舌側(cè)，上頜硬腭正中區(qū)，常有骨性隆突，過(guò)大的骨隆突妨礙義齒支持和摘戴時(shí)應(yīng)手術(shù)修整。（2）雙側(cè)過(guò)度增生，向頰側(cè)突出，形成明顯組織倒凹的上頜結(jié)節(jié)，影響義齒基托就位者，可手術(shù)修整雙側(cè)或一側(cè)(視具體情況，以不影響義齒就位為準(zhǔn))。（3）牙槽嵴唇頰溝加深術(shù)：由于牙槽嵴過(guò)度吸收致使義齒固位差時(shí)，可進(jìn)行唇頰溝加深術(shù)，以增加牙槽嵴的相對(duì)高度。病因及臨床表現(xiàn)牙體缺損的病因涉及修復(fù)治療的設(shè)計(jì)和修復(fù)體的選擇與制作，最常見(jiàn)的原因是齲病，其次是外傷、磨損、楔狀缺損、酸蝕和發(fā)育畸形等。1齲?。罕憩F(xiàn)為牙體硬組

22、織的變色、脫鈣軟化和齲洞形成，病變進(jìn)一步發(fā)展可造成牙冠破壞，并可伴隨牙髓充血、牙髓炎、牙髓壞死、根尖周炎、根尖周膿腫等。齲壞嚴(yán)重者，可造成牙冠部分或全部破壞，形成殘冠、殘根。2牙外傷：牙外傷所致的牙體缺損稱(chēng)為牙折。牙折常由牙冠受到意外撞擊或咬硬物引起；有些牙冠存在隱裂、牙尖磨損不均導(dǎo)致高尖陡坡，或因齲壞造成的薄壁弱尖以及死髓牙、牙質(zhì)強(qiáng)度下降等，也可在正常合力下引起牙折。牙外傷輕者表現(xiàn)為切角或牙尖嵴局部小范圍折裂，重者可出現(xiàn)整個(gè)牙冠折裂或冠根折斷。牙體缺損3磨損：表現(xiàn)為牙冠合面降低，常由不良咀嚼習(xí)慣及夜磨牙等引起。牙齒在行使正常功能時(shí)也可造成生理性的磨耗，但這種磨耗效應(yīng)的積累即增齡性磨損。伴隨磨

23、損可能有牙本質(zhì)過(guò)敏、牙髓炎、牙周感染等癥狀。全牙列重度磨損會(huì)造成垂直距離降低，可能引起顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂。4楔狀缺損：又稱(chēng)牙頸部V形缺損。常表現(xiàn)為尖牙唇面，前磨牙頰面的牙頸部楔形凹陷缺損。主要是由于橫形刷牙習(xí)慣，刷牙時(shí)用力過(guò)大，局部應(yīng)力集中或與酸共同作用的結(jié)果。常伴有牙本質(zhì)過(guò)敏、牙齦退縮，嚴(yán)重者可出現(xiàn)牙髓暴露甚至出現(xiàn)牙折。5酸蝕癥：是牙齒長(zhǎng)期受到酸霧作用而脫鈣，造成牙齒外形損害。常見(jiàn)于經(jīng)常接觸鹽酸、硝酸等酸制劑的工作人員。表現(xiàn)為前牙區(qū)唇面切緣呈刀削狀的光滑面，向切端漸薄。常伴有牙本質(zhì)過(guò)敏，牙冠呈現(xiàn)褐色斑。6發(fā)育畸形：牙齒發(fā)育畸形及發(fā)育異常是指在牙齒發(fā)育和形成過(guò)程中出現(xiàn)形態(tài)、結(jié)構(gòu)或顏色異常。常見(jiàn)

24、的發(fā)育畸形有釉質(zhì)發(fā)育不全、氟牙癥及過(guò)小牙、錐形牙、四環(huán)素牙等。牙體缺損的影響1對(duì)牙體和牙髓組織的影響：牙體表淺缺損可能無(wú)明顯癥狀。如缺損累及牙本質(zhì)層或牙髓，可出現(xiàn)牙髓刺激癥狀甚至出現(xiàn)牙髓炎癥、壞死及根尖周病變。2對(duì)牙周組織的影響：牙體缺損發(fā)生在鄰面，會(huì)破壞正常鄰接關(guān)系，造成食物嵌塞，引起局部牙周組織炎癥，并可能發(fā)生鄰牙傾斜移位，影響正常的咬合關(guān)系，形成創(chuàng)傷合。牙體缺損若發(fā)生在軸面，破壞正常軸面外形，可引起牙齦損傷及局部齦炎。3對(duì)咬合的影響：大范圍及嚴(yán)重的牙體合面缺損不但影響到咀嚼效率，還會(huì)形成偏側(cè)咀嚼習(xí)慣，嚴(yán)重者會(huì)影響垂直距離及出現(xiàn)口頜系統(tǒng)的功能紊亂。4其他不良影響：牙體組織缺損處的尖銳邊緣可

25、擦傷舌及口腔黏膜。缺損發(fā)生在前牙可直接影響患者的美觀、發(fā)音。全牙列殘冠殘根會(huì)降低垂直距離，影響到患者的面容及心理狀態(tài)。殘冠殘根常成為病灶而影響全身健康。因此牙體缺損應(yīng)及時(shí)修復(fù)治療以終止病變發(fā)展，恢復(fù)牙冠原有功能，防止并發(fā)癥。修復(fù)治療的原則1正確地恢復(fù)形態(tài)與功能：修復(fù)時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、職業(yè)、生活習(xí)慣、體質(zhì)及性格特點(diǎn)來(lái)決定修復(fù)體的大小、牙冠各個(gè)面的形態(tài)、顏色以及排列位置和合關(guān)系等，并且都要適應(yīng)個(gè)體口頜系統(tǒng)的生理特點(diǎn)。(1)軸面形態(tài)：正常牙冠的軸面有一定的突度，它具有重要的生理意義。1)維持牙頸部齦組織的張力和正常接觸關(guān)系。牙頸1/3突度起到擴(kuò)展牙齦、維持正常齦隙的作用。2)保證食物正常排溢

26、及食物流對(duì)于牙齦的生理刺激作用。突度過(guò)大時(shí)，缺少食物刺激使牙齦萎縮；突度過(guò)小時(shí)，食物直接沖壓在齦隙溝內(nèi)，引起過(guò)強(qiáng)刺激和牙齦附著的破壞。3)利于修復(fù)體的自潔。軸壁上的頰舌向、合齦向、近遠(yuǎn)中向的正常突度和流暢光滑的表面在肌活動(dòng)時(shí)易于保持清潔，也便于洗刷，清除附著的菌斑。(2)鄰接關(guān)系：牙冠修復(fù)體鄰面與鄰牙緊密接觸，能防止食物嵌塞，維持牙位、牙弓形態(tài)的穩(wěn)定，使之與鄰牙相互支持，分散合力，同時(shí)有利于每個(gè)牙在咀嚼時(shí)保持各自的生理運(yùn)動(dòng)。在恢復(fù)修復(fù)體的鄰面接觸區(qū)時(shí)，若與鄰牙接觸過(guò)緊可導(dǎo)致牙周膜損傷，引起疼痛。過(guò)松則可引起食物嵌塞。注意增齡引起的鄰面形態(tài)變化，青少年呈點(diǎn)狀接觸，年長(zhǎng)者呈面狀接觸。(3)外展隙和

27、鄰間隙：外展隙是圍繞鄰接區(qū)向四周展開(kāi)的空隙，是由牙冠軸面的正常突度形成的。外展隙可作為食物的溢出道，在咀嚼時(shí)有利于食物排溢。鄰間隙位于鄰接點(diǎn)之下，正常情況下該間隙為齦乳頭所充滿，有保護(hù)牙槽骨和防止水平性食物嵌塞的作用。因此，應(yīng)正確恢復(fù)人造冠的外展隙和鄰間隙。修復(fù)體的外展隙和鄰間隙過(guò)大或過(guò)小都會(huì)引起并發(fā)癥。(4)咬合面與咬合關(guān)系：正確地恢復(fù)合面形態(tài)和咬合關(guān)系是有效地恢復(fù)咀嚼功能的基本條件之一。全冠修復(fù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵照良好咬合的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，其標(biāo)準(zhǔn)如下：1)合面形態(tài)的恢復(fù)應(yīng)與患牙的固位形、抗力形以及與鄰牙和對(duì)頜牙的合面形態(tài)相協(xié)調(diào)。2)合力方向應(yīng)接近于牙齒的長(zhǎng)軸：合面尖嵴的斜度及合面大小應(yīng)有利于控制合力，使

28、之沿牙齒長(zhǎng)軸方向傳遞，避免高尖陡坡。3)合力的大小應(yīng)與牙周支持組織相適應(yīng)：應(yīng)根據(jù)牙周膜的狀況，牙根的數(shù)目、大小、方向，牙槽骨的骨質(zhì)和吸收情況，冠根比例等因素設(shè)計(jì)修復(fù)體的合力大小。4)具有穩(wěn)定而協(xié)調(diào)的合關(guān)系：修復(fù)體粘固在患牙上以后，在正中合或前伸、側(cè)向移動(dòng)時(shí)，都不能有早接觸和合干擾。2患牙預(yù)備時(shí)盡可能保存、保護(hù)牙體組織(1)爭(zhēng)取保留足夠的牙體組織、保存牙髓健康是獲得牙體足夠的抗力、堅(jiān)實(shí)的固位，減少患牙破損，獲得修復(fù)體遠(yuǎn)期療效的重要原則。(2)為了使修復(fù)體達(dá)到良好效果，必須按設(shè)計(jì)要求對(duì)患牙作必要的預(yù)備，磨除一定的牙體組織，但不得隨意磨除。在進(jìn)行牙體預(yù)備時(shí)應(yīng)達(dá)到下述要求：1)去除病變組織，阻止病變發(fā)

29、展。2)開(kāi)辟修復(fù)體所占空間，保證修復(fù)體美觀并具有一定的強(qiáng)度、厚度。3)牙體預(yù)備成一定的形態(tài)，提供良好的固位形和抗力形。4)磨改過(guò)長(zhǎng)牙或錯(cuò)位患牙，以建立和諧的咬合關(guān)系和外觀。5)磨改異常的對(duì)頜牙及鄰牙，預(yù)防合紊亂、鄰接不良和人造冠戴入困難。6)牙體預(yù)備的預(yù)防性擴(kuò)展有利于自潔和防止繼發(fā)齲。3修復(fù)應(yīng)合乎抗力形與固位形的要求(1)抗力形：是指在完成修復(fù)后，要求修復(fù)體和患牙均能抵抗合力而不致破壞或折裂。增加患牙抗力的措施有以下方面：1)避免牙體預(yù)備后形成薄壁弱尖；修復(fù)體應(yīng)盡可能覆蓋保護(hù)薄弱部位，防止合力作用在牙體薄弱部位以及與修復(fù)體的界面上。2)牙體預(yù)備時(shí)去除易折斷的薄壁，降低高尖陡坡，修整尖銳的邊緣嵴

30、及軸面角。鳩尾峽不能超過(guò)兩牙尖間距的12，根管內(nèi)徑不能超過(guò)根徑的1/2。3）牙體缺損大者，應(yīng)采用輔助增強(qiáng)措施，如采用釘、樁加固后充填，或作成樁核結(jié)構(gòu)。增加修復(fù)體抗力的措施包括：1)根據(jù)患牙條件和設(shè)計(jì)要求，選擇理化性能優(yōu)良的修復(fù)材料。保證修復(fù)體適當(dāng)?shù)捏w積和厚度。2)合理控制修復(fù)體的外形，其內(nèi)外表面應(yīng)避免尖、薄、銳的結(jié)構(gòu)形式，防止因應(yīng)力集中而出現(xiàn)折裂。3)保證修復(fù)體制作質(zhì)量，避免制作缺陷。4)控制牙合面形態(tài)及受力方向，避免牙合力集中，金瓷及金塑結(jié)合區(qū)應(yīng)避免直接受力。(2)固位形：是指修復(fù)體在行使功能時(shí)能抵御各種作用力而不發(fā)生移位或脫落的能力。要獲得這種固位力，常根據(jù)患者牙體缺損情況和口頜系統(tǒng)情況，

31、在患牙上制備成一定的面、洞、溝等幾何形狀，這種具有增強(qiáng)修復(fù)體固位力的幾何形狀稱(chēng)為固位形。固位原理修復(fù)體固位力的大小主要是由靜態(tài)的機(jī)械摩擦力、動(dòng)態(tài)的約束力以及化學(xué)性黏著力所決定的。1.摩擦力摩擦力是兩個(gè)相互接觸而又相對(duì)運(yùn)動(dòng)的物體間所產(chǎn)生的作用力。物體在滑動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生的摩擦力叫做滑動(dòng)摩擦力。當(dāng)外力不大，兩個(gè)相互接觸的物體有相對(duì)滑動(dòng)趨勢(shì)時(shí)所產(chǎn)生的摩擦力稱(chēng)為靜摩擦力。靜摩擦力的大小對(duì)修復(fù)體的固位有重要的臨床意義。(1)摩擦力的大小：與兩個(gè)物體接觸面所受正壓力和接觸面積成正比。人造冠與預(yù)備后的患牙表面越密合，接觸面積越大，摩擦力也越大。接觸面適當(dāng)?shù)拇痔嵌扔兄谠黾幽Σ亮?。自鎖現(xiàn)象的利用：利用自鎖現(xiàn)象保持

32、被固定物體的穩(wěn)定，設(shè)計(jì)螺紋釘來(lái)體現(xiàn)自鎖作用。對(duì)于殘根、殘冠或牙折的修復(fù)，利用螺紋釘或非平行釘來(lái)增加充填材料或修復(fù)體的穩(wěn)定性。2.粘結(jié)力粘固劑位于修復(fù)體與預(yù)備后的患牙之間，粘固劑的微突進(jìn)入修復(fù)體粘結(jié)面不規(guī)則的微小孔隙內(nèi)和不規(guī)則釉質(zhì)表面或牙本質(zhì)小管內(nèi)，起到粘固和邊緣封閉作用。影響粘結(jié)力的因素：1)粘結(jié)材料種類(lèi)：樹(shù)脂類(lèi)粘結(jié)劑對(duì)釉質(zhì)、牙本質(zhì)及金屬表面的粘結(jié)力大于無(wú)機(jī)鹽類(lèi)的粘固劑。2)粘結(jié)面積：修復(fù)體的粘結(jié)固位力與粘結(jié)面積成正比，應(yīng)爭(zhēng)取擴(kuò)大粘結(jié)面積，如增加冠的牙合齦距離等。3)粘結(jié)劑的厚度：粘結(jié)力與粘結(jié)劑的厚度成反比。粘結(jié)劑被膜增厚會(huì)導(dǎo)致粘結(jié)強(qiáng)度下降。4)粘結(jié)劑的調(diào)和比例：粘結(jié)劑的調(diào)和比例對(duì)材料自身強(qiáng)度

33、及粘結(jié)強(qiáng)度有顯著影響。5)被粘結(jié)面的狀況：修復(fù)體和預(yù)備牙面有水分、油污、殘屑時(shí)會(huì)影響粘結(jié)力。6)界面封閉：因修復(fù)體邊緣不密合，粘固劑溶解或水分從邊緣滲漏，使結(jié)合面吸水，解除吸附而使粘結(jié)力下降。3.約束力物體位移時(shí)受到一定條件限制的現(xiàn)象稱(chēng)為約束。約束加給被約束物體的力稱(chēng)為約束力或約束反力。約束力是通過(guò)約束物與被約束物之間的相互接觸而產(chǎn)生的，這種接觸力的特征與接觸面的物理性能和約束的結(jié)構(gòu)形式有關(guān)。為了增加修復(fù)體的固位力，常將患牙預(yù)備成一定的幾何形狀，限制修復(fù)體的運(yùn)動(dòng)方向。如設(shè)計(jì)溝、洞、鳩尾等輔助固位形，以增大牙體組織對(duì)修復(fù)體的剛性約束力。4.患牙預(yù)備體的固位形(1)環(huán)抱固位形：冠修復(fù)最基本的固位形

34、式，其特點(diǎn)是固位力強(qiáng)，牙體切割表淺，對(duì)牙髓影響小，提供的粘結(jié)面積大。在環(huán)抱固位形中，修復(fù)體與牙面的密合度，患牙的牙合齦高度，軸壁的平行度或聚合度是影響其固位力的重要因素。1)修復(fù)體的密合度：修復(fù)體與牙體表面緊密接觸是產(chǎn)生摩擦力的先決條件，修復(fù)體粘固面與牙體組織越密合，固位力越好。2)牙合齦高度：牙合齦高度大者，提供的固位面積大，修復(fù)體對(duì)牙體的約束力也大，抗軸向脫位力相應(yīng)加強(qiáng)。牙合齦高度過(guò)低者，需要減小旋轉(zhuǎn)半徑，可增加頸部肩臺(tái)，減小軸壁聚合度，增加輔助固位溝、洞，盡可能保存牙尖、牙合緣嵴等，可增加冠修復(fù)體抗旋轉(zhuǎn)脫位力。3)軸壁聚合度：軸壁相互平行可增加修復(fù)體對(duì)牙體的約束力和摩擦力，有利于冠固位。

35、臨床上為了使冠容易就位，常常在軸壁預(yù)備出25的牙合向聚合角。但這種牙合向會(huì)聚越大，摩擦力、約束力、粘結(jié)面積均明顯下降，固位力越差，當(dāng)聚合角超過(guò)5時(shí)，固位力急驟下降。(2)釘洞固位形：釘洞固位(針道固位)形的特點(diǎn)是牙體磨除少，固位力較強(qiáng)，應(yīng)用靈活，常和其他固位形合用。固位釘?shù)尼敹搭A(yù)備要求：1)釘固位力的大小主要取決于釘洞的深度。作為輔助固位釘?shù)尼敹?，深度?yīng)穿過(guò)釉質(zhì)牙本質(zhì)界到達(dá)牙本質(zhì)內(nèi)，一般為2mm。2)輔助固位釘?shù)闹睆揭话銥?mm左右。3)釘洞的位置一般應(yīng)避開(kāi)髓角或易損傷牙髓的部位。前牙置于舌面窩近舌隆突處及舌面切嵴與近遠(yuǎn)中邊緣嵴交界處，數(shù)目通常為13個(gè)。后牙則置于牙尖間的溝窩處，一般設(shè)計(jì)24個(gè)

36、釘洞。為保證修復(fù)體的順利就位，釘洞之間應(yīng)相互平行，并與修復(fù)體的就位道一致。多個(gè)釘洞預(yù)備時(shí)，其軸壁稍向切端、牙合面敞開(kāi)，以便于修復(fù)體就位。(3)溝固位形：溝固位形是凹入牙體表面的半圓形固位形式，它具有較強(qiáng)的抗水平移位及 抗牙合向脫位的作用。常作為3/4冠的鄰軸溝。其優(yōu)點(diǎn)是牙體磨除少，切割表淺，可根據(jù)需要改變溝的方向和長(zhǎng)度。對(duì)溝固位形的預(yù)備要求如下：1)深度：固位溝一般深度為1mm。2)長(zhǎng)度：一般不應(yīng)超過(guò)鄰面的片切面。牙冠短、修復(fù)體固位形差者，可適當(dāng)延長(zhǎng)。3)方向：2條以上的溝預(yù)備方向應(yīng)相互平行，而且應(yīng)和修復(fù)體就位道一致。4)外形：溝的外形為近似的半圓形，溝的止端有兩種類(lèi)型即有肩臺(tái)式和無(wú)肩臺(tái)式。前

37、者 固位力強(qiáng)，但易損傷牙髓，適用牙冠短者，后者不易損傷牙髓，固位力稍差一些，適用于牙冠較長(zhǎng)者。(4)洞固位形：洞固位形又稱(chēng)箱狀固位形，其固位力主要取決于洞的深度和形狀。洞形預(yù)備的基本要求如下：1)深度：這是洞形固位的主要因素，應(yīng)該大于2mm。洞越深，固位力越強(qiáng)，但如果洞太深，余留牙體組織的抗力形相應(yīng)較差。在做洞固位形預(yù)備時(shí)，避免形成薄壁、弱尖，尤其是死髓牙。2)洞壁：洞形所有軸壁應(yīng)與就位道一致，無(wú)倒凹，25外展。點(diǎn)、線、角要清楚。3)洞底：為了修復(fù)體的穩(wěn)固和牙體受力更合理，應(yīng)將洞底預(yù)備成平面，特別是洞形較淺者。如缺損深度不一，可將洞底預(yù)備成不同水平的平面。洞形深者則不必強(qiáng)調(diào)底平，以防損傷牙髓。

38、4)鳩尾固位形：鳩尾的形狀、大小應(yīng)根據(jù)缺損情況而定。5)洞緣斜面及預(yù)防性保護(hù)：洞緣斜面用于箱狀洞洞面角處，有助于修復(fù)體邊緣的密合和界面封閉，使粘固劑不易被唾液所溶解。預(yù)備一般是沿洞緣斜面做成45的斜面，寬度一般為12mm。牙體缺損的修復(fù)方法1.嵌體：嵌入牙冠內(nèi)的修復(fù)體，包括單面嵌體、雙面嵌體、多面嵌體和高嵌體。2.部分冠：覆蓋部分牙冠表面的修復(fù)體。3/4冠：覆蓋牙冠的三個(gè)軸面和牙合面(切端)。通常暴露前牙唇面或后牙頰面。貼面：以樹(shù)脂或瓷制作的覆蓋牙冠唇頰側(cè)的部分冠。3.全冠：覆蓋全部牙冠表面的修復(fù)體。(1)金屬全冠：以金屬材料制作的全冠修復(fù)體。鑄造金屬全冠是以鑄造工藝過(guò)程制作的金屬全冠修復(fù)體；

39、錘造冠是以冷加工方式如鍛壓、沖壓或錘打制成的金屬全冠修復(fù)體。(2)非金屬全冠：以樹(shù)脂、瓷等修復(fù)材料制作的全冠修復(fù)體。(3)復(fù)合全冠：以金屬與瓷或金屬與樹(shù)脂材料制成的復(fù)合結(jié)構(gòu)的全冠修復(fù)體。烤瓷熔附金屬全冠、金屬-樹(shù)脂混合全冠。4.樁核冠是在殘冠或殘根上先形成金屬粧核或非金屬樁核，然后再制作全冠修復(fù)體的總稱(chēng)。適應(yīng)證與禁忌證嵌體適應(yīng)證：1)各種牙體缺損已涉及牙尖、切角、邊緣嵴以及合面，而不能使用一般材料充填修復(fù)者。2)因牙體缺損的鄰接不良或食物嵌塞嚴(yán)重，需恢復(fù)鄰面接觸點(diǎn)者。3)牙體雖有缺損，但仍存在有較大體積的健康牙體組織，可以為嵌體提供足夠抗力者。禁忌證：1)青少年的恒牙和兒童的乳牙，因其髓角位置

40、高不宜作嵌體，以免損傷牙髓。2)合面缺損范圍小而且表淺，前牙鄰、唇面缺損未涉及切角者，不宜用嵌體修復(fù)。3)牙體缺損范圍大，殘留牙體組織抗力形差，固位不良者。全冠適應(yīng)證1)牙體嚴(yán)重缺損，固位形、抗力形較差者。2)存在咬合低、鄰接不良、牙冠短小、錯(cuò)位牙改形、牙冠折斷或半切除術(shù)后需要以修復(fù)體恢復(fù)正常解剖外形、咬合、鄰接及排列關(guān)系者。3)固定義齒的固位體。4)活動(dòng)義齒基牙的缺損需要保護(hù)、改形者。5)齲壞率高或牙本質(zhì)過(guò)敏嚴(yán)重伴牙體缺損，或銀汞合金充填后與對(duì)頜牙、鄰牙存在異種金屬微電流刺激作用引起癥狀者。6)后牙隱裂，牙髓活力未見(jiàn)異常，或者已經(jīng)牙髓治療后無(wú)癥狀者。禁忌證1)青少年恒牙因尚未發(fā)育完全，牙髓腔

41、較大者。2)牙體過(guò)小無(wú)法取得足夠的固位形和抗力形者。3)嚴(yán)重深覆合、咬合緊，而無(wú)法預(yù)備出足夠的空間者。樁核冠適應(yīng)證1)牙冠大部分缺損無(wú)法充填治療或做全冠修復(fù)固位不良者。2)牙冠缺損至齦下，牙周健康，牙根有足夠的長(zhǎng)度，經(jīng)牙冠延長(zhǎng)術(shù)或正畸牽引術(shù)后能暴露出斷面以下約1.5mm者。3)錯(cuò)位牙、扭轉(zhuǎn)牙而非正畸治療適應(yīng)證者。4)作固定義齒的固位體的殘冠殘根。5)牙冠短小的變色牙、畸形牙不能做全冠修復(fù)者。禁忌證1.對(duì)于根尖未發(fā)育完成的年輕恒牙的嚴(yán)重齲壞或缺損牙，應(yīng)盡可能保留活髓。對(duì)于根尖已發(fā)育完全者，可在根管治療后，做暫時(shí)性的樁冠以維持修復(fù)間隙，待成年后再做恒久樁冠修復(fù)。2.有明顯根尖周感染和臨床癥狀，根管

42、感染未能有效控制，瘺管口未閉，或根尖病變范圍過(guò)大者。3.嚴(yán)重的根尖吸收，牙槽骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)的1/2以上，根管彎曲，無(wú)法取得冠樁足夠的長(zhǎng)度和直徑者。4.根管壁已有側(cè)穿，且伴有根、骨吸收和根管內(nèi)感染者。5.牙槽骨以下的斜形根折，伴斷牙牙根松動(dòng)者。6.原有樁冠發(fā)生冠樁折斷，斷樁無(wú)法取出，或雖取出但根管壁過(guò)薄，抗力形、固位形差者。7.深覆牙合、咬合緊，牙根長(zhǎng)度不足，無(wú)法獲得足夠的固位形、抗力形者。根管充填后選擇樁冠修復(fù)的時(shí)間一般情況下，經(jīng)過(guò)成功的根管治療后，應(yīng)觀察12周，確定無(wú)臨床癥狀時(shí)，可以開(kāi)始做樁冠修復(fù)。如患牙有瘺管，需等到瘺管完全閉合后，而且無(wú)臨床根尖周癥狀時(shí)才開(kāi)始做粧冠修復(fù)。如果尖周病變較大，

43、則需要觀察更長(zhǎng)時(shí)間，待病變明顯縮小或完全愈合后，再開(kāi)始做粧冠修復(fù)。如根尖周病變基本得到控制，并長(zhǎng)時(shí)間處于穩(wěn)定狀態(tài)，病變范圍局限，且年齡不大，全身健康狀況良好，可進(jìn)行樁冠修復(fù)。具體指征如下。1.活髓牙或急、慢性牙髓炎尚未累及根尖周者，根管治療3天后無(wú)尖周癥狀者，即可開(kāi)始。2.外傷性牙折伴牙周膜擠壓傷或撕裂傷者，可能有尖周反應(yīng)，根管治療后應(yīng)至少觀察1周。3.急性化膿性牙髓炎伴有根尖周癥狀或發(fā)生牙髓壞死、壞疽，根管治療后出現(xiàn)根尖周反應(yīng)者，一般需觀察1周以上，待患牙無(wú)根尖周反應(yīng)后再做粧冠。4.有瘺管的患牙，經(jīng)有效的根管治療，瘺管一般會(huì)愈合。如長(zhǎng)期不愈合，可采用根尖刮治或根尖切除術(shù)，術(shù)后2周再做樁冠。（

44、一）疼痛1過(guò)敏性疼痛(1)修復(fù)體粘固后過(guò)敏性疼痛原因1)若患牙為活髓牙，在經(jīng)過(guò)牙體切割后，暴露的牙本質(zhì)遇冷、熱刺激會(huì)出現(xiàn)牙本質(zhì)過(guò)敏現(xiàn)象。2)若牙體預(yù)備時(shí)損傷大，術(shù)后未采取保護(hù)措施，牙髓常常充血處于激惹狀態(tài)。3)粘固時(shí)，消毒藥物刺激、戴冠時(shí)的機(jī)械刺激、冷刺激加上粘固劑中的游離酸刺激，會(huì)引起患牙短時(shí)疼痛。待粘固劑充分結(jié)固后，疼痛一般可自行消失。由于粘固劑為熱、電的不良導(dǎo)體，在口內(nèi)對(duì)患牙起到保護(hù)作用，遇冷熱不再出現(xiàn)疼痛。4)若粘固后牙長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)疼痛，說(shuō)明牙髓受激惹嚴(yán)重，或可發(fā)展為牙髓炎則需要作牙髓治療，往往要破壞修復(fù)體。處理：在粘固前，應(yīng)對(duì)患牙牙髓狀態(tài)有準(zhǔn)確的了解，過(guò)敏性疼痛嚴(yán)重者應(yīng)先作脫敏或安撫治

45、療。修復(fù)體戴入后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及處理(2)修復(fù)體使用之后出現(xiàn)過(guò)敏性疼痛1)繼發(fā)性齲：多由于牙體預(yù)備時(shí)齲壞組織未去凈，或未做預(yù)防性擴(kuò)展；2)牙齦退縮：修復(fù)時(shí)牙齦有炎癥、水腫或粘固后牙齦萎縮等，均造成牙本質(zhì)暴露，引起激發(fā)性疼痛。3)粘固劑脫落或溶解：修復(fù)體不密合、松動(dòng)；粘固劑或粘固操作不良，粘固劑溶解、脫落、失去封閉作用。處理：邊緣粘固劑溶解者可添加粘固材料重新封閉修復(fù)體邊緣，其他情況一般要將修復(fù)體拆除重做。2自發(fā)性疼痛(1)自發(fā)性疼痛原因1)常見(jiàn)原因?yàn)檠浪柩?、金屬微電流刺激和根尖炎或牙周炎?)由于牙體切割過(guò)多，粘固前未戴暫時(shí)冠，未做牙髓安撫治療，牙髓受刺激由充血發(fā)展為牙髓炎。3)修復(fù)體戴用一段

46、時(shí)間后出現(xiàn)的自發(fā)性疼痛，多見(jiàn)于繼發(fā)齲引起的牙髓炎。4)由于修復(fù)前根管治療不完善，根尖周炎未完全控制。5)根管側(cè)壁鉆穿未完全消除炎癥。6)咬合創(chuàng)傷引起的牙周組織炎癥。(2)自發(fā)性疼痛的處理1)牙髓炎引起的自發(fā)性疼痛因修復(fù)體覆蓋不易定位，應(yīng)仔細(xì)檢查修復(fù)體有無(wú)松動(dòng)、破損、縫隙及合障礙等，再做牙髓溫度測(cè)試和活力試驗(yàn)，明確診斷后，再?zèng)Q定是拆除修復(fù)體還是局部打孔，做牙髓治療。2)如有創(chuàng)傷牙合，應(yīng)仔細(xì)調(diào)牙合、觀察。對(duì)于牙周炎或尖周炎，應(yīng)做X線片檢查，確診后，根據(jù)病因做相應(yīng)治療。3)樁核冠修復(fù)后出現(xiàn)的根尖周感染，如固位良好，鑄造樁不易拆除者，可先做理療，或根據(jù)病情做尖周刮治或根尖切除等手術(shù)治療。4)金屬修復(fù)體

47、與鄰牙、對(duì)頜牙的銀汞合金充填物或異種金屬修復(fù)體之間可產(chǎn)生微電流，對(duì)一部分敏感的患者，可產(chǎn)生瞬間發(fā)作的疼痛，這是由于修復(fù)材料選用不當(dāng)，一般應(yīng)拆冠重做。3咬合痛(1)修復(fù)體粘固后短期內(nèi)出現(xiàn)咬合痛及處理：修復(fù)體粘固后短期內(nèi)出現(xiàn)咬合痛，多是由創(chuàng)傷合引起。患者有咀嚼痛伴有叩痛，發(fā)病時(shí)間不長(zhǎng)，創(chuàng)傷性牙周炎不嚴(yán)重，通過(guò)調(diào)合，癥狀就會(huì)很快消失。如調(diào)合在修復(fù)體上進(jìn)行，應(yīng)注意磨光。如咬合過(guò)高而調(diào)牙合有困難時(shí)，或是因粘固時(shí)修復(fù)體未就位者，應(yīng)拆除修復(fù)體重做。(2)修復(fù)體戴用一段時(shí)間后出現(xiàn)咬合痛及處理：應(yīng)結(jié)合觸診、叩診和X線片檢查，確定是否有創(chuàng)傷性牙周炎、根尖周炎、根管側(cè)穿、外傷性或病理性根折等。然后再做針對(duì)病因的治療

48、，如調(diào)牙合、牙周治療或拆除重做和拔牙等。（二）食物嵌塞1食物嵌塞定義和原因(1)食物嵌塞：是食物嵌入或滯留在牙齒或修復(fù)體的鄰接面的現(xiàn)象。(2)食物嵌塞的原因1)修復(fù)體與鄰牙或修復(fù)體與修復(fù)體之間無(wú)接觸或接觸不良。2)修復(fù)體軸面外形不良，如合外展隙過(guò)大，齦外展隙過(guò)于敞開(kāi)。3)牙合面形態(tài)不良，牙合邊緣嵴過(guò)銳，頰舌溝不明顯，食物排溢不暢。4)牙合平面與鄰牙不一致，形成斜向鄰面的傾斜面。5)鄰面接觸雖然良好，但修復(fù)體有懸突或齦邊緣不密合。6)對(duì)頜牙有充填式牙尖等。2食物嵌塞出現(xiàn)的臨床癥狀和處理(1)臨床癥狀1)患者可以感到脹痛不適，嵌入或滯留的食物可以直接壓迫牙齦引起疼痛。2)滯留食物發(fā)酵、腐敗、發(fā)生口

49、臭，分解產(chǎn)物和細(xì)菌性代謝產(chǎn)物的刺激可引起齦乳頭炎，出現(xiàn)疼痛、腫脹，還可導(dǎo)致齲病和牙周炎。(2)處理方法1)屬鄰接不良、外展隙過(guò)大者，一般需拆除修復(fù)體重做。2)牙合面形態(tài)不良者，在不影響修復(fù)體質(zhì)量的前提下，可適當(dāng)做少許磨改，如修去過(guò)銳邊緣嵴，加深頰舌溝，磨出食物排溢溝，調(diào)磨對(duì)頜充填式牙尖，修改修復(fù)體的懸突。3)修改過(guò)的修復(fù)體應(yīng)仔細(xì)磨光，最好的辦法是試冠時(shí)仔細(xì)消除引起食物嵌塞的因素再粘固。4)如修復(fù)體不易拆除，而鄰牙有牙體缺損，可利用鄰牙充填治療或做修復(fù)體恢復(fù)正常鄰接。（三）齦緣炎1修復(fù)體粘固后出現(xiàn)齦緣炎的原因(1)修復(fù)體軸壁突度不良，如短冠修復(fù)體軸壁突度不足，食物沖擊牙齦。(2)冠邊緣過(guò)長(zhǎng)，邊緣

50、拋光不良、懸突。(3)試冠、戴冠時(shí)對(duì)牙齦損傷。(4)嵌塞食物壓迫。(5)傾斜牙、異位牙修復(fù)體未能恢復(fù)正常排列和外形。2修復(fù)體粘固后出現(xiàn)齦緣炎的處理方法，可局部用消炎鎮(zhèn)痛藥消除炎癥，調(diào)合盡可能消除或減少致病因素，保守治療后若癥狀不緩解，應(yīng)拆除修復(fù)體重做。（四）修復(fù)體松動(dòng)、脫落1修復(fù)體松動(dòng)、脫落原因(1)修復(fù)體固位不足，如軸壁聚合度過(guò)大，合齦距太短，修復(fù)體不密合，樁過(guò)短，固位型不良。(2)創(chuàng)傷合、合力過(guò)大，合力集中，側(cè)向力過(guò)大。(3)粘固失敗，如粘固時(shí)，材料選用不當(dāng)，粘固劑失效，牙面及修復(fù)體粘固面未清洗干凈，干燥不徹底，油劑、唾液污染，粘固劑尚未完全結(jié)固時(shí)，患者咀嚼破壞了結(jié)固等。2修復(fù)體松動(dòng)、脫落

51、的處理(1)如為設(shè)計(jì)、制作的原因應(yīng)重做。(2)如為創(chuàng)傷合所致，應(yīng)磨改調(diào)合拋光后重新粘固。(3)如因粘固失敗，可去除殘留粘匿劑；粘固面做常規(guī)處理，選用優(yōu)質(zhì)粘固材料重新粘固。(4)如根管呈喇叭口狀，或修復(fù)體與牙體不密合，可在清除陳舊粘固料、清潔干燥后，酸蝕牙體表面，以樹(shù)脂類(lèi)粘結(jié)劑粘固。（五）修復(fù)體損壞1修復(fù)體損壞的原因(1)外傷，如受外力、咬硬物，以瓷修復(fù)體和前牙多見(jiàn)。(2)材料因素，如瓷的脆性較大，樹(shù)脂強(qiáng)度較低，特別是在薄弱處。(3)制作因素，如局部棱角銳邊，應(yīng)力集中處易折斷以及鑄造修復(fù)體表面砂眼等。(4)合力過(guò)大，在深覆合、咬合緊，存在創(chuàng)傷合時(shí)，容易出現(xiàn)折斷。(5)調(diào)合磨改過(guò)多，由于牙體預(yù)備不

52、足，或患牙預(yù)備后伸長(zhǎng)，戴牙時(shí)已經(jīng)將牙合面磨得過(guò)薄。(6)磨耗過(guò)多，如咀嚼硬物、磨牙癥等。2修復(fù)體破損處理方法(1)前牙瓷全冠或PFM冠局部破裂、折斷，可用氫氟酸溶液酸蝕斷面12分鐘，沖洗吹干后，添加光固化復(fù)合樹(shù)脂恢復(fù)外形，也可在瓷層做小的固位洞形，以增加樹(shù)脂材料的固位。(2)樹(shù)脂全冠折斷的處理可用氯仿溶脹后，添加復(fù)合樹(shù)脂修理，仔細(xì)調(diào)合。(3)大范圍破損，應(yīng)將修復(fù)體拆下重做。(4)對(duì)于穿孔的金屬修復(fù)體原則上應(yīng)重做。(5)對(duì)于折斷牙冠部分的樁，如樁固位良好不易拆除，可將殘留樹(shù)脂牙冠預(yù)備成核，然后做冠修復(fù)。牙列缺損固定義齒的組成和作用1）固位體：指粘固于基牙的嵌體、部分冠、全冠等。作用：與橋體連接，

53、借粘結(jié)劑與基牙連接，使義齒獲得固位，并傳遞牙合力。要求：具有良好的固位力及支持力；多個(gè)固位體時(shí)，要具有相同就位道；材料具有較好的強(qiáng)度和生物相容性。2）橋體：指固定局部義齒中人工牙部分。作用：修復(fù)缺失牙的形態(tài)和功能。要求：符合美觀要求；具備一定的強(qiáng)度。3）連接體：固定局部義齒橋體與固位體之間的連接部分。固定橋的適應(yīng)證和禁忌證(一）缺牙的數(shù)目1.固定橋最適合修復(fù)一個(gè)或兩個(gè)缺失牙，也就是兩個(gè)橋基牙適宜支持一個(gè)或兩個(gè)缺失牙的橋體。2.若缺失牙在兩個(gè)以上，為間隔缺失，即有中間基牙增加支持。3.選擇固定橋修復(fù)時(shí)必須考慮缺失牙數(shù)目與缺牙區(qū)兩端基牙的所能承受牙合力的能力，否則會(huì)引起固定橋修復(fù)失敗。(二）缺牙的

54、部位1.牙列的任何部位缺牙，只要缺牙數(shù)目不多，基牙條件符合要求，都可以選用固定義齒修復(fù)。2.后牙末端游離缺失的患者，若用單端固定橋修復(fù)，橋體受力，產(chǎn)生的杠桿作用大，容易造成基牙牙周組織損傷。3.若第二磨牙游離缺失，對(duì)牙合為黏膜支持式可摘義齒，因其牙合力比一般天然牙明顯減小，缺牙側(cè)可以第二前磨牙和第一磨牙為基牙，其基牙的牙周情況好，也可采用單端固定橋修復(fù)。(三）基牙的條件1.牙冠：作為固定橋基牙的臨床牙冠高度應(yīng)適宜，形態(tài)正常，牙體組織健康。(1)如牙冠已有牙體組織缺損，或牙冠形態(tài)不正常，只要不影響固位體的固位形預(yù)備，并能達(dá)到固位體固位要求，亦可考慮作為基牙。(2)牙冠缺損面積大，如果能通過(guò)樁核修

55、復(fù)，仍可選為基牙。(3)若基牙的臨床牙冠過(guò)短，應(yīng)采取增強(qiáng)固位體固位力的措施。2.牙根：牙根應(yīng)長(zhǎng)大、穩(wěn)固，不應(yīng)存在病理性松動(dòng)，以多根牙的支持最好。若基牙牙根周?chē)啦酃俏?，最多不超過(guò)根長(zhǎng)的1/3,必要時(shí)，需增加基牙數(shù)目以支持固定橋。3.牙髓：以有活力的牙髓最佳。(1)如牙髓已有病變，應(yīng)進(jìn)行徹底的牙髓治療，并經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)期的觀察，并確認(rèn)不會(huì)影響修復(fù)后的效果者，方可作為基牙。(2)死髓牙經(jīng)根管充填后牙體變脆，在選作基牙時(shí)，應(yīng)考慮牙體的強(qiáng)度。4.牙周組織：基牙牙周組織健康才能夠支持基牙上橋體的牙合力。因此，對(duì)基牙牙周組織的要求為：(1)牙齦健康，無(wú)進(jìn)行性炎癥。(2)牙周膜無(wú)炎癥，根尖周無(wú)病變。(3)牙槽

56、骨結(jié)構(gòu)正常，牙槽突沒(méi)有吸收或吸收不超過(guò)根長(zhǎng)的1/3，并為停滯性水平吸收。(4)如個(gè)別牙缺失，基牙因牙周病引起不同程度松動(dòng)，可以考慮設(shè)計(jì)多基牙固定橋。5.基牙的位置：要求基牙的軸向位置基本正常，無(wú)過(guò)度的傾斜或扭轉(zhuǎn)錯(cuò)位，不影響固位 體的制備及基牙間的共同就位道。（四）咬合關(guān)系1.缺牙區(qū)的咬合關(guān)系基本正常，即缺牙區(qū)的牙槽嵴頂黏膜至對(duì)牙合牙合面有正常的牙合齦距離。對(duì)牙合牙無(wú)伸長(zhǎng)，鄰牙無(wú)傾斜。2.若缺牙時(shí)間過(guò)久，引起牙合關(guān)系紊亂，如鄰牙傾斜、對(duì)牙合牙伸長(zhǎng)形成牙間鎖結(jié)，致使下頜運(yùn)動(dòng)受限者，一般不宜采用固定橋修復(fù)。但若通過(guò)咬合關(guān)系調(diào)整或正畸治療，使伸長(zhǎng)牙和傾斜牙恢復(fù)至正常位置仍可考慮固定橋修復(fù)。3.缺牙區(qū)咬

57、合接觸過(guò)緊，缺牙區(qū)的牙槽嵴頂黏膜至對(duì)牙合牙牙合面距離過(guò)小。因固位體、橋體、連接體無(wú)足夠的厚度與強(qiáng)度，無(wú)法承受咀嚼力，一般不宜采用固定義齒修復(fù)。(五）缺牙區(qū)牙槽嵴1.缺牙區(qū)傷口愈合：一般在拔牙后3個(gè)月，待拔牙創(chuàng)口完全愈合，牙槽嵴吸收基本穩(wěn)定后制作固定義齒。如因特殊原因必須立刻修復(fù)者，可先進(jìn)行固定橋基牙牙體制備，采用樹(shù)脂暫時(shí)固定橋修復(fù)缺失牙，待傷口完全愈合，再作永久固定橋修復(fù)。如拔牙創(chuàng)未愈合，牙槽嵴吸收未穩(wěn)定，立即作固定橋修復(fù)后，容易在橋體齦端與黏膜之間形成間隙，從而影響自潔作用和美觀。2.缺牙區(qū)牙槽嵴吸收：缺牙區(qū)牙槽嵴吸收不宜過(guò)多。如果前牙區(qū)牙槽嵴吸收過(guò)多，固定橋橋體外形塑形比較困難，會(huì)影響美觀

58、。牙槽嵴吸收過(guò)多的后牙區(qū)，可設(shè)計(jì)衛(wèi)生橋。總之對(duì)缺牙區(qū)牙槽嵴吸收過(guò)多者，選擇固定橋修復(fù)時(shí)，需慎重考慮。必要時(shí)可采用特殊外形塑形處理，如橋體牙合面或切緣至缺牙區(qū)黏膜距離過(guò)長(zhǎng)，橋體牙頸部可采用牙齦色，通過(guò)視覺(jué)差來(lái)縮短橋體長(zhǎng)度，與鄰牙頸部協(xié)調(diào)。(六）年齡1.若年齡過(guò)小，臨床牙冠短，髓腔較大，髓角高，有時(shí)根尖部未完全形成，在基牙制備時(shí), 容易損傷牙髓。2.若年齡過(guò)大，牙周組織萎縮明顯，牙松動(dòng)，此時(shí)牙周組織的支持能力降低，不宜采用固定橋修復(fù)。3.固定橋修復(fù)的適宜年齡為2060歲。但也應(yīng)視患者的具體情況而定。如老年患者，全身及口腔情況良好，除個(gè)別牙缺失外，余留牙健康、穩(wěn)固，此時(shí)也可用固定橋修復(fù)。(七） 口腔

59、衛(wèi)生患者口腔衛(wèi)生情況差，軟垢、菌斑集聚，容易引起齲病和牙周病，導(dǎo)致基牙牙周組織破壞。因此，此類(lèi)患者在選用固定橋修復(fù)時(shí)，必須進(jìn)行牙周潔治，囑患者保持口腔清潔衛(wèi)生。否則不宜作固定義齒。(八）余留牙情況在選用固定橋修復(fù)時(shí)，除視基牙條件外，還需整體考慮余留牙情況。特別是在同一牙弓內(nèi)余留牙是否有重度牙周病或嚴(yán)重齲壞，根尖周有病變而無(wú)法保留者。無(wú)法保留的患牙應(yīng)該拔除，待拔牙傷口愈合后，整體考慮修復(fù)方案,可采用可摘局部義齒或其他修復(fù)方法。（一）基牙疼痛1.咬合早接觸由于引起基牙疼痛的原因不同而有不同的臨床表現(xiàn)。若早期接觸，會(huì)使基牙受力過(guò)大，產(chǎn)生咬合痛，一般經(jīng)調(diào)改去除早接觸點(diǎn)，疼痛可消失。2.牙周膜輕度損傷若

60、固位體與鄰牙接觸過(guò)緊，或基牙的共同就位道略有偏差，固定橋勉強(qiáng)就位都會(huì)造成鄰牙或基牙的牙周膜損傷，產(chǎn)生輕微疼痛，因其原因引起的鄰牙或基牙疼痛，一般會(huì)自行消失。3.牙髓炎由于牙體制備量大，髓室近基牙預(yù)備后的軸面、牙合面，或者粘固后粘固劑刺激引起牙髓炎癥，基牙疼痛逐漸明顯，此時(shí)需拆除固定橋，待牙髓病治療后再重作修復(fù)。固定義齒修復(fù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題和處理4.繼發(fā)性齲若固定橋使用一段時(shí)間后，基牙出現(xiàn)繼發(fā)性齲引起牙髓炎，基牙出現(xiàn)疼痛，應(yīng)及時(shí)摘除固定橋，經(jīng)治療后再考慮重修復(fù)。5.電位差刺激固位體和橋體若與對(duì)牙合牙上的不同金屬修復(fù)體接觸在唾液中產(chǎn)生的電位差或基牙牙體修復(fù)體與固位體不同金屬產(chǎn)生的電位差，也可能引起