壓瘡的預防措施

1、壓瘡的預防措施壓瘡的基礎知識 壓瘡的最新定義2007年美國國家壓瘡專家組（NPUAP)壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導致的皮膚、肌肉、和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。最早壓瘡定義：由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。壓瘡的基礎知識 壓瘡發(fā)病機理正常人體毛細血管壓力4.3Kpa左右，如局部受壓超過上述壓力且受壓時間超過2小時，局部皮膚脂肪纖維結締組織和肌細胞就可出現(xiàn)不可逆的缺血性改變，最后導致壞死-壓瘡壓瘡的基礎知識 壓瘡流行病學新近研究：住院患者中壓瘡發(fā)生率為3%12%。其中老年患者壓瘡發(fā)生率達10% 25%；脊椎損傷者發(fā)生率高達25%

2、 85%。 老年人、各種原因致截癱、重癥和長期臥床患者為高發(fā)人群壓瘡的基礎知識壓瘡的原因1、力學因素（主因）壓力剪切力摩擦力2、局部皮膚刺激3、石膏繃帶或夾板使用不當4、全身營養(yǎng)不良或水腫壓力強度12壓力持續(xù)時間的長短：長時間低強度壓力的損傷等同于短時間高強度壓力。 3組織之承受力：皮膚之完整及支持架構均影響皮膚對壓力之承受及分配能力。壓瘡的基礎知識形成壓瘡的主因壓力 形成壓瘡的原因剪切力 40% 壓瘡的原因是剪切力 剪切力是重力及摩擦力的交互作用，發(fā)生于皮膚不移動但其內之組織轉移，因變動減緩血流至皮膚引致缺血及組織損傷。 剪切力比垂直方向的壓力更具危害性。抬高床頭時，骶尾部皮膚與骶骨錯位，血

3、管扭曲受壓而產(chǎn)生局部血液循環(huán)障礙。 壓瘡的基礎知識 形成壓瘡的原因摩擦力 人體處于不穩(wěn)定的體位，有持續(xù)傾滑的趨勢，摩擦力就會作用于上皮組織，能去除外層的保護性角化皮膚，增加對壓瘡的易感性。 如：床面皺褶不平，存有碴屑或搬動時拖、拽、扯、拉病人，均可產(chǎn)生較大摩擦 。壓瘡的基礎知識患者皮膚壓瘡評估與報告制度1.經(jīng)評估患者屬于壓瘡危險人群，應按要求填寫“皮膚壓瘡危險性評估表”，根據(jù)評估結果提起預警并制訂防范措施。2.發(fā)現(xiàn)患者皮膚壓瘡，無論是院內發(fā)生還是院外帶來，科室均應填寫“壓瘡上報表”并在24h內向傷口、造口管理組、科護士長上報。3.密切觀察患者皮膚變化，積極采取護理措施，促進壓瘡恢復并準確填寫“

4、壓瘡觀察記錄單”。4.患者轉科時，將危險因素評分表、壓瘡觀察記錄單轉交給轉入科室，做到床頭交接。患者皮膚壓瘡評估與報告制度5.科室出現(xiàn)疑難高危壓瘡病例，可向傷口、造口管理組申請全院會診，管理組24小時內組織壓瘡組成員及科護士長到現(xiàn)場進行會診，并做好會診記錄。會診單由管理組備案。6.患者出院時，將危險因素評分表、壓瘡觀察記錄單上交傷口、造口管理組，科室只做登記。7.有壓瘡治療與護理規(guī)范實施措施，定期開展壓瘡發(fā)生率、患病率調查。8.傷口、造口管理組、科室定期組織護理人員進行壓瘡防范知識培訓，提高預防水平，強化上報意識。住院患者入院評估Braden評分1318分，在入院評估單中每周評估，直至19分或

5、出院Braden評分12分填寫壓瘡危險性評估表Morse評分45分，給與措施，填寫風險告知單。并每周評估一次發(fā)現(xiàn)壓瘡者，填寫壓瘡報告表及皮膚追蹤表，24h內上報10-12分者隔日評估，9分者每日評估，直至13分13分者難免壓瘡患者，填寫難免壓瘡申報表，24h內上報護士長、壓瘡管理小組核實、追蹤護士每班評估（危重患者在護理記錄單中記錄），護士長至少每三天評估，壓瘡管理小組至少每周評估管理組及時總結壓瘡管理中出現(xiàn)的問題，及時整改，遇到特殊情況無法解決時邀請會診，協(xié)助解決。難免壓瘡發(fā)生后，按壓瘡者程序上報壓瘡診療與護理規(guī)范壓瘡分期為： 期壓瘡（一級） 期壓瘡（二級） 期壓瘡（三級） 期壓瘡（四級）拓

6、展知識：可疑的深部組織損傷和難以分期的壓瘡期壓瘡（一級） 在骨隆突處皮膚出現(xiàn)局部紅、腫、熱、疼或麻木，有的局部變硬或軟，與周圍組織相比，冰涼或發(fā)熱。在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓顏色不會變白，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復正常，但皮膚完整。深色皮膚能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。處理：解除壓力，避免局部繼續(xù)受壓，促進上皮組織的修復，加強翻身。水膠體敷料覆蓋。期壓瘡（二級） 局部表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放（破裂）的充血性水泡，或者出現(xiàn)表淺的潰瘍，有疼痛感 ，傷口表面潮濕（分泌物），但沒有壞死組織。 處理：保護皮膚，避免感染 ，加強翻身。未破損水泡的處

7、理：用無菌注射器抽出水皰內的液體，根據(jù)滲液的量選擇薄或厚的泡沫敷料。期壓瘡（三級） 全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織真皮及皮下組織受損，傷口有漿液（膿液）或血液滲出；傷口周圍有結痂及壞死的組織，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行凹洞，以火山口披蓋著痂板。這一期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而變化，鼻、耳、枕骨部和踝部沒有皮下組織，此期潰瘍可能是表淺的；相比之下，脂肪明顯過多的區(qū)域（如骶尾部）此期壓瘡可能就非常深。 處理：有針對性的選擇各種治療護理措施，應盡量保持局部清潔，以外科無菌換藥法處理瘡面，增加營養(yǎng)的攝入，促進瘡面愈合期壓瘡（四級） 全層皮膚破損，傷口深

8、到骨頭、筋膜及肌肉，局部組織呈現(xiàn)焦痂、潰爛的壞死組織，出現(xiàn)潛行、深洞或瘺管，有滲出液，并散布惡臭的異味。處理：清潔瘡面，去除壞死組織及異物，以外科無菌換藥法處理瘡面，減低感染機會。 即皮下軟組織收到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變如紫色或褐紅色，或導致充血的水泡；與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊；臨床表現(xiàn)為紫色區(qū)域的壓制褪色的完整皮膚或血泡?？梢傻纳畈拷M織損傷 特點是全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋，表現(xiàn)（黃色、黃褐色、灰色、褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色），臨床表現(xiàn)為潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋。難以分期的壓瘡臨床中常見問題護士不知如何

9、評估局部評估的方法為“一視二嗅三觸四量五攝六錄”一視:為查看傷口顏色、滲液量及其性質及所選敷料吸收的和管理滲液的情況；二嗅:為靠近傷口510cm聞氣味；三觸:為觸摸傷口周圍皮膚水腫的范圍；四量:為測量傷口溫度、面積、深度及潛行的方向和深度；五攝:為在同一方向、同一角度用同一照相機攝取傷口照片；六錄:為記錄評估結果。護士不知如何評估傷口外觀評估分為：肉芽組織：健康肉芽組織牛肉紅樣柔軟發(fā)亮腐肉 ：松散、黃色，失去活力壞死：棕色或黑色，失去活力表皮增生：出現(xiàn)上皮細胞，呈粉紅色肉芽過長:肉芽過長,高出皮膚水平臨床中常見問題護士不知如何測量與描述 隧道型傷口（竇道）：為一種細長通路的傷口，經(jīng)由破壞筋膜面

10、所形成。 坑道型傷口（潛行）：是因為傷口邊緣發(fā)生渾濁，造成類似束帶狀開口小、袋子大的傷口。 標準的傷口方位記錄是使用時鐘方位記錄，是利用時鐘的12個時間數(shù)字來做定位，而12點鐘定位在朝頭部方向。舉例:六點至九點位置有1.5厘米的潛行；四點有4厘米的竇道臨床中常見問題護士不知如何測量與描述傷口表面的測量：長寬（二維） 一般使用cm為單位的直尺，測量傷口的最長徑及最寬徑的垂直線（順著身體縱軸的方向為長，相對的為寬度），但是必須注意，即使傷口的外形有明顯改變，測量的位置與方法也不可以改變。頭腳臨床中常見問題護士不知如何測量與描述傷口深度的測量：長寬深（三維） 戴上無菌手套，取一根無菌棉簽，慢慢的插入

11、傷口的最深處，以大拇指及食指固定在無菌棉簽上與傷口表面平行處的點，將之取出（手不可離開固定處）后再對照有刻度的量尺，測量無菌棉簽頂端到手指部位，即為傷口最深處。頭腳臨床中常見問題護士不知如何測量與描述 傷口滲出液顏色分為清澈的、血性的、綠黃膿或褐色，或伴有臭味等。 傷口滲出液的量可用百分比表示，如占傷口容積大約1/8或1/4（12.5%或25%），也可用敷料潮濕的程度來記錄，如內層敷料被沾濕100%或外層敷料被沾濕25%等來記錄。傷口滲液隨愈合階段的發(fā)展而變化，可做如下評估：少量5ml/24h；中量510ml/24h；大量10ml/24h。臨床中常見問題壓瘡的易患人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如昏迷、癱

12、患者；老年人；肥胖者；身體衰弱、營養(yǎng)不佳者；水腫病人；疼痛病人；石膏固定病人；大、小便失禁病人；發(fā)熱病人；使用鎮(zhèn)靜劑的病人 壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處；皮膚褶皺處及有石膏包裹或有壓迫處。 壓瘡的易患部位壓瘡的預防 透明貼.減壓貼.泡沫敷料更換臥位保護骨隆突處和支持身體空隙處半臥位時床頭抬高勿超過30度避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進局部血液循環(huán)改善機體營養(yǎng)狀況增加病人的活動增加病人及其家屬有關健康知識1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。對于壓瘡病人護理工作重點在床頭卡設明顯標志，并貼好體位變化時間表，表中記錄翻身時間、體位等；翻身前后要對壓瘡好發(fā)部位的皮膚認真檢查并記錄結果；翻身時間要嚴格按時間表進行，不得隨意更改；翻身工作輕柔，不可拖拽；翻身前后要注意整理床面，使之平整無雜物；對排泄污染的褥單