護理文書課件1

1、護理文書書寫要求主要內(nèi)容護理文書書寫的基本要求 體溫單書寫內(nèi)容及要求 醫(yī)囑記錄單書寫內(nèi)容及要求護理記錄單書寫內(nèi)容及要求 入院患者護理評估單書寫內(nèi)容及要求 住院患者健康教育評價單手術(shù)患者護理交接單書寫內(nèi)容及要求醫(yī)囑本書寫內(nèi)容及要求交班本書寫內(nèi)容及要求護理文書書寫中存在的常見問題 護理文書書寫的基本要求 1、護理文件記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、簽全名。白班用藍墨水、晚夜班用紅墨水書寫（具體見各單要求）。2、護理文書書寫時應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。 護理文書書寫的基本要求3、護理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)

2、點正確，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)在錯字上用同色筆劃雙線，在劃線錯字上方用同色筆更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，每頁修改不得超過2處。 護理文書書寫的基本要求4、護理文書記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫，由注冊護士簽字；實習(xí)護士、試用期護士書寫的內(nèi)容，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護士審閱、修改并簽名；進修護士經(jīng)護理部、科室考核合格報護理部備案后可獨立書寫護理病歷，考核不合格者應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的帶教護士審閱、修改并簽名。 護理文書書寫的基本要求5、上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫護理記錄的責(zé)任。修改時用紅色筆劃雙線，在劃線錯字或錯句上方用紅色筆更正并簽全名及時間，修改時限在

3、72小時以內(nèi)。保持原記錄清楚可辨。6、因搶救急危重患者，未能及時書寫護理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實及時補記，并加以注明。 護理文書書寫的基本要求7、文書記錄時間用北京時間24小時制記錄。使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。8、為保持醫(yī)療護理記錄的一致性，護士記錄時應(yīng)與醫(yī)生多溝通和交流，避免引起不必要的誤會和糾紛。 護理文書書寫的基本要求9、我院歸檔護理文書的名稱及排列先后順序：手術(shù)患者護理交接單 長期、臨時醫(yī)囑記錄單體溫單 入院護理評估單護理記錄單、危重癥護理記錄單（兩種單子按住院日期先后順序排列）腦外科觀察記錄單 (或其他?？谱o理記錄單) 住院健康教育評價單，上述各單隨

4、病案長期保存。醫(yī)囑本、交班報告本，由科室自行保存三年。 護理文書書寫的基本要求10、自5月1日起，各護理單元必須啟用“新護士工作站”系統(tǒng)。體溫單、醫(yī)囑記錄單、護理評估單、一般護理記錄單等使用新系統(tǒng)打印歸檔（如有特殊與護理部聯(lián)系）。住院患者健康教育評價單、危重癥護理記錄單，繼續(xù)使用2011年版的表格式記錄歸檔。 醫(yī)囑記錄單書寫內(nèi)容及要求 醫(yī)囑記錄單是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達的書面轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，分為長期醫(yī)囑記錄單和臨時醫(yī)囑記錄單。1、書寫內(nèi)容：長期醫(yī)囑記錄單（起始日期和時間、內(nèi)容、停止日期和時間）、臨時醫(yī)囑記錄單（起始日期，執(zhí)行日期和時間）。 醫(yī)囑記錄單書寫內(nèi)容及要求2、書寫要求：（1）所有醫(yī)囑執(zhí)行班

5、班轉(zhuǎn)抄，執(zhí)行時間順序合理。處理轉(zhuǎn)抄多項醫(yī)囑時，應(yīng)先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時按排執(zhí)行順序。（2）醫(yī)囑規(guī)范，符合治療和護理常規(guī)。如藥品“劑量”的合理性、執(zhí)行“途徑”的正確性等。（3）手工停止長期醫(yī)囑的日期及時間與電腦打印的格式相一致；皮試（+）中“+”號用紅墨水筆標(biāo)注。 醫(yī)囑記錄單書寫內(nèi)容及要求（4）長期醫(yī)囑超過三頁，需重整醫(yī)囑；電腦處理的重整醫(yī)囑，橫線需用紅墨水筆加標(biāo)注。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩也需重整醫(yī)囑。（5）死亡醫(yī)囑及執(zhí)行時間，與護理記錄單、體溫單、醫(yī)療記錄一致。（6）長期醫(yī)囑每周進行總查對一次，并有記錄。 入院患者護理評估單書寫內(nèi)容及要求 入院患者護理評估單記錄了入院病人在生理、心理

6、、社會等方面的基本情況，為確定護理診斷、擬定護理計劃、制定護理措施等奠定基礎(chǔ)。 入院患者護理評估單書寫內(nèi)容及要求1、書寫內(nèi)容(1) 一般資料：包括一般項目、入院方式、入院診斷、既往史、過敏史等。(2) 護理體檢：包括生命體征、意識狀態(tài)、語言、聽力、視力、營養(yǎng)、?？企w征等。(3) 生活狀況：包括飲食、睡眠、排泄、煙酒嗜好、藥物依賴、自理能力等。(4) 評價日期及評價者簽名。 入院患者護理評估單書寫內(nèi)容及要求2、書寫要求 (1) 入院患者護理評估單應(yīng)由當(dāng)班護士在2小時內(nèi)完成。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，在患者入院后24小時內(nèi)完成。 (2) 入院患者護理評估單填寫要求無漏項，評估后應(yīng)在

7、相應(yīng)的選項第一字的上方打“”表示，如無選項在其它欄內(nèi)補充記錄。 入院患者護理評估單書寫內(nèi)容及要求 (3) 有既往史者，應(yīng)詢問過去所患疾病的醫(yī)療診斷名稱；過敏史應(yīng)使用紅色筆個體描述，格式如：青霉素過敏。 (4) 特殊飲食者應(yīng)注明，如：糖尿病飲食、低鹽低脂飲食等。有藥物依賴，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名，劑量。 入院患者護理評估單書寫內(nèi)容及要求 (5) 放置引流管者，應(yīng)注明管道名稱、置管時間、長度等。 (6) 護士長、責(zé)任組長對每位患者的入院評估單執(zhí)行簽名。 手術(shù)患者護理交接單書寫內(nèi)容及要求 手術(shù)患者護理交接單是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成，并與病房護士做好交

8、接。1、書寫內(nèi)容：包括一般項目、術(shù)前交接項目、麻醉室恢復(fù)室項目、術(shù)后交接評估、手術(shù)物品清單等。 手術(shù)患者護理交接單書寫內(nèi)容及要求2、書寫要求：(1)記錄內(nèi)容必須真實及明確，清楚、逐項填寫。（2）與麻醉記錄單重復(fù)的內(nèi)容以麻醉記錄單為據(jù)。（3）手術(shù)物品清點單前后數(shù)字一致。（4）嚴(yán)格落實交接班制度，交接清楚后雙方簽名，以示負(fù)責(zé)。 護理文書書寫中存在的常見問題1、醫(yī)護記錄不一致：主要表現(xiàn)在同一時間病程記錄不相符。如一例腰椎骨折患者，醫(yī)生記錄患者既往有糖尿病史，而護士評估記錄為既往體健。就此問題如發(fā)生糾紛，會使護方處于非常不利的局面。 護理文書書寫中存在的常見問題2、護理記錄不完整：護理記錄內(nèi)容不連貫、

9、重點不突出，甚至自相矛盾。如一位康復(fù)期患者中途請假回家，體溫單上顯示“請假”，但護理記錄單中仍描述患者的生命體征與病情變化；又如闌尾炎患者的護理記錄單上顯示入院方式“步行”，但在評估單上卻為“平車推入”。護理記錄內(nèi)容不能按“問題-措施-效果評價”程序進行記錄，不能動態(tài)反映患者的病情變化，記錄套用一般模式，千篇一律。通過記錄看不出有價值的內(nèi)容，不能體現(xiàn)護理行為，特別是上一班次對患者實施的治療和護理措施要在下一班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班次要準(zhǔn)確地記錄患者的反映過程和變化結(jié)果，及進一步采取的護理措施，有時需要連續(xù)幾個班次記錄。如患者“觀察腹痛”，高熱患者行物理降溫等。 護理文書書寫中存在的常見問題3、護

10、理記錄缺失：護理記錄缺失主要表現(xiàn)在兩個方面：一方面時缺頁少項，導(dǎo)致對病人診療護理全過程記錄不完整，這種情況多發(fā)生在轉(zhuǎn)科期間，交接班不嚴(yán)謹(jǐn)；另一方面是護士執(zhí)行了危重患者護理的醫(yī)囑，卻沒有記載危重患者的記錄。此外，少數(shù)是患者出院時，質(zhì)控人員整理病歷不認(rèn)真，導(dǎo)致遺失。 護理文書書寫中存在的常見問題4、及時性和準(zhǔn)確性不夠：及時性缺陷主要表現(xiàn)在執(zhí)行醫(yī)囑時間不準(zhǔn)確。如：臨時醫(yī)囑記錄單3:00“西地蘭0.4mg靜推”立即執(zhí)行，而護理記錄為4:00執(zhí)行，就此事例發(fā)生醫(yī)療糾紛可引申為護士沒有及時給藥，病情未得到有效控制而導(dǎo)致患者死亡。 護理記錄不準(zhǔn)確，有時為護理級別未按醫(yī)囑執(zhí)行，其次是急診手術(shù)患者入院后，無術(shù)前

11、準(zhǔn)備和進入手術(shù)室的時間記錄；新入院患者時間、病情變化、搶救時間、死亡時間等與醫(yī)生記錄有出入；還有護理記錄首頁，當(dāng)班接診護士不能及時評估，使一般護理記錄不能按護理級別要求的頻率及時記錄，當(dāng)護士發(fā)現(xiàn)一個微小的病情變化時，往往沒有記錄，有時只做口頭交班，容易造成疏忽，以致遺漏，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。 護理文書書寫中存在的常見問題5、客觀性欠缺：護士在工作中大多數(shù)時間只兼顧了治療性活動，與患者溝通交流少，忽視患者的情緒與心理變化。記錄內(nèi)容大多為生命體征與生理狀況，不能客觀反映患者的住院情況、護士所做的工作所觀察的護理資料在護理記錄中得不到體現(xiàn)。有的護士對患者的主訴治療及客觀資料描述不具體，缺乏量化指標(biāo)的客觀記錄，記錄中常使用“病情平穩(wěn)”、“痰量中等”等詞匯。 護理文書書寫中存在的常見問題6、真實性的問題：在檢查中有時會發(fā)現(xiàn)護理記錄的問題集中在人力轉(zhuǎn)抄、補改護理記錄單等護理文書資料上。出現(xiàn)缺什么、補什么，按自