中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南

1、中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南多發(fā)性骨髓瘤是血液系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。 近年由于新藥的不斷出現(xiàn)使療效不斷提高， 多發(fā)性骨髓瘤在診斷、治療以及療效標(biāo)準(zhǔn)方面出現(xiàn)迅速進(jìn)展。鑒于此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)召集全國(guó)部分專家制定了此指南。一、定義多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（蛋白），并導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷（）。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能不全、感染等。二、臨床表現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤最常見(jiàn)的癥狀是與貧血、腎功能不全、感染或骨破壞相關(guān)的癥狀。常見(jiàn)有：. 骨骼癥狀：骨痛，局部腫塊，病理性骨折，可合并截癱。. 免疫力下降：反復(fù)細(xì)菌性肺炎和或尿路感

2、染，敗血癥；病毒感染以帶狀皰疹多見(jiàn)。. 貧血：正細(xì)胞正色素性貧血；少數(shù)合并白細(xì)胞減少和或血小板減少。. 高鈣血癥：有嘔吐、乏力、意識(shí)模糊、多尿或便秘等癥狀。. 腎功能損害：輕鏈管型腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的最常見(jiàn)原因。. 高粘滯綜合征：可有頭昏、眩暈、眼花、耳鳴，可突然發(fā)生意識(shí)障礙、手指麻木、冠狀動(dòng)脈供血不足、慢性心力衰竭等癥狀。此外，部分患者的成分為冷球蛋白，引起微循環(huán)障礙，出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。. 其他： 有淀粉樣變性病變者可表現(xiàn)為舌肥大，腮腺腫大， 心臟擴(kuò)大， 腹瀉或便秘， 肝、脾腫大及外周神經(jīng)病等；晚期患者還可有出血傾向。表 骨髓瘤相關(guān)器官或組織損害()血鈣水平增高校正血清鈣高于正常上限值 以上或

3、 腎功能損害血肌酐 貧血血紅蛋白 100g 或低于正常值20g 以上骨質(zhì)破壞溶骨性損害或骨質(zhì)疏松伴有壓縮性骨折其他有癥狀的高粘滯血癥、淀粉樣變、反復(fù)細(xì)菌感染（次年）三、診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型、分期及鑒別診斷1 / 7（一）、診斷、診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn) ：組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤或骨髓涂片檢查：漿細(xì)胞，常伴有形態(tài)改變。單克隆免疫球蛋白（蛋白）：35g，20g，15g，2g，2g，尿中單克隆或 輕鏈 1g 小時(shí)，并排除淀粉樣變。次要標(biāo)準(zhǔn) ：骨髓檢查：漿細(xì)胞。單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標(biāo)準(zhǔn)。線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏松。正常免疫球蛋白量降低：0.5g, 1.0g, 6.0g。凡滿足下列任

4、一條件者可診斷為：主要標(biāo)準(zhǔn)第項(xiàng)第項(xiàng)；或第項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn) 中之一；或第項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn) 中之一；或次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn) 中之一。、最低診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列二項(xiàng)）骨髓惡性漿細(xì)胞或雖但證實(shí)為克隆性和或活檢為漿細(xì)胞瘤且血清和或尿出現(xiàn)單克隆蛋白；如未檢測(cè)出蛋白，則需骨髓惡性漿細(xì)胞和或活檢為漿細(xì)胞瘤骨髓瘤相關(guān)的器官功能損害（至少一項(xiàng)，詳見(jiàn)表） 其他類型的終末器官損害也偶可發(fā)生，并需要進(jìn)行治療。如證實(shí)這些臟器的損害與骨髓瘤相關(guān)則其也可用于骨髓瘤的診斷、有癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合的診斷標(biāo)準(zhǔn)。出現(xiàn)任何。、無(wú)癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合的診斷標(biāo)準(zhǔn)。沒(méi)有任何的癥狀與體征。（二）、分型依照增多的異常免疫球蛋白類型可分為以下八型：型、

5、型、型、型、型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。根據(jù)輕鏈類型分為 、 型。（三）、分期分期體系以及國(guó)際分期體系() 均可用。分期體系分期分期標(biāo)準(zhǔn)中位生存期（月）2 / 7 ，白蛋白 35g；不符合和期的所有患者 。分期體系分期分期標(biāo)準(zhǔn)血紅蛋白 00g瘤細(xì)胞數(shù)體表面積血清鈣水平 骨骼線：骨骼結(jié)構(gòu)正?；蚬铝⑿怨菨{細(xì)胞瘤血清骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率低 50g30g本周氏蛋白 4g不符合和期的所有患者瘤細(xì)胞數(shù)體表面積血紅蛋白 85g瘤細(xì)胞數(shù)體表面積血清鈣 血清或尿骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率非常高 70g 50g本周氏蛋白 12g骨骼檢查中溶骨病損大于三處亞型標(biāo)準(zhǔn)腎功能正常（血清肌酐水平歲或不適合自體干細(xì)胞移植，同時(shí)血者

6、：可選以下方案之一直至獲得及以上療效。?( 阿霉素地塞米松長(zhǎng)春新堿)?（沙利度胺地塞米松）?( 硼替佐米阿霉素地塞米松)?( 脂質(zhì)體阿霉素長(zhǎng)春新堿地塞米松)年齡 歲或不適合自體干細(xì)胞移植者，血者：除以上方案之外，還可選擇以下方案之一直至獲得及以上療效。?（馬法蘭強(qiáng)的松）?（環(huán)磷酰胺長(zhǎng)春新堿卡氮芥馬法蘭強(qiáng)的松）?( 馬法蘭強(qiáng)的松硼替佐米)?( 馬法蘭地塞米松沙利度胺)、原發(fā)耐藥的治療換用未用過(guò)的新的方案，如能獲得及以上療效者，條件合適者盡快行自體干細(xì)胞移植；符合臨床試驗(yàn)者，進(jìn)入臨床試驗(yàn)；5 / 7、復(fù)發(fā)的治療化療后復(fù)發(fā)緩解后半年以內(nèi)復(fù)發(fā)，換用以前未用過(guò)的新方案；緩解后半年以上復(fù)發(fā)，可以試用原誘導(dǎo)

7、緩解的方案；無(wú)效者，換用以前未用過(guò)的新方案；條件合適者進(jìn)行干細(xì)胞移植（自體、異基因）；移植后復(fù)發(fā)異基因移植后復(fù)發(fā)：供體淋巴細(xì)胞輸注，使用以前未使用的、含新藥的方案；自體干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)：使用以前未使用的、含新藥的方案，可考慮異基因造血干細(xì)胞移植；、維持治療維持治療的意義不明確，維持治療時(shí)機(jī)在不進(jìn)行移植的患者在取得最佳療效后再鞏固療程后進(jìn)行； 行自體造血干細(xì)胞移植后的患者在達(dá)到及以上療效后進(jìn)行。可選用反應(yīng)停，聯(lián)合強(qiáng)的松；干擾素,。維持階段如無(wú)的證據(jù)則第一年每個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)，第二年每個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)。、自體干細(xì)胞移植自體造血干細(xì)胞移植常在有效化療后療程后進(jìn)行；有可能進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植的患者避

8、免使用含烷化劑和亞硝基脲類藥物。第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得以下療效的患者，可進(jìn)行第二次自體干細(xì)胞移植，第二次移植一般在第一次移植后月內(nèi)進(jìn)行。第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得以上療效的患者，可以進(jìn)行觀察或維持治療，也可以試驗(yàn)進(jìn)行二次自體干細(xì)胞移植，但病人不一定獲益。、異基因干細(xì)胞移植對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者可以進(jìn)行自體降低預(yù)處理方案的異基因干細(xì)胞移植；降低預(yù)處理方案的異基因干細(xì)胞移植一般在自體干細(xì)胞移植后半年內(nèi)進(jìn)行。清髓性異基因干細(xì)胞移植移可在年輕患者中進(jìn)行，常用于難治復(fù)發(fā)患者。、支持治療：在化療基礎(chǔ)上進(jìn)行骨病的治療使用口服或靜脈的雙膦酸鹽藥物：包括氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、唑來(lái)膦酸、伊班膦酸。 靜脈制

9、劑使用時(shí)嚴(yán)格掌握輸注時(shí)間，使用前后注意監(jiān)測(cè)腎功能，總使用時(shí)間不要超過(guò)年， 如在年以后仍有活動(dòng)性骨損害，可間斷使用。 帕米膦酸二鈉或唑來(lái)膦酸有引起頜骨壞死以及加重腎功能損害的可能；6 / 7在有長(zhǎng)骨病理性骨折或脊柱骨折壓迫脊髓可行手術(shù)治療，有癥狀的脊柱壓縮性骨折可行脊柱后凸成形術(shù)；劇烈的疼痛，止痛效果不佳時(shí)，可以局部低劑量放療，在干細(xì)胞采集前，避免全身放療。高鈣血癥水化、利尿：日補(bǔ)液；保持尿量天；使用雙膦酸鹽；糖皮質(zhì)激素和或降鈣素。貧血：可考慮促紅細(xì)胞生成素治療。腎功能不全水化利尿；減少尿酸形成和促進(jìn)尿酸排泄；有腎功能衰竭者，應(yīng)積極透析；慎用非甾類消炎鎮(zhèn)痛藥；避免靜脈腎盂造影。感染：積極治療各種感染，按免疫低下原則進(jìn)行處理。高粘滯血癥 ：血漿置換可用于有癥狀的高粘綜合征患者。五、預(yù)后自然病程具有高度異質(zhì)性，中數(shù)生存期約年，有些患者可存活年以上。影響的預(yù)后因素有：年齡、反應(yīng)蛋白（）水平、骨髓漿細(xì)胞浸潤(rùn)程度及臨床分期（包括腎功能）、分期。細(xì)