院內(nèi)感染診治策略精選課件

1、合理應(yīng)用抗菌藥物院內(nèi)感染診治策略合理應(yīng)用抗菌藥物院內(nèi)感染診治策略過去10年抗生素應(yīng)用變化所帶來的嚴(yán)重的耐藥問題G+球菌問題 腸球菌屬MRSAMRSE 萬古霉素 G-桿菌問題克雷伯菌屬大腸桿菌屬（產(chǎn)ESBLs）碳青霉烯類VERVRSAVRSE金屬酶、卡巴配能酶綠膿桿菌耐藥不動桿菌耐藥真菌感染使用增加過去10年抗生素應(yīng)用變化所帶來的嚴(yán)重的耐藥問題G+球菌問題G+球菌問題雖然MRSA和MRSE在臨床上的分離率越來越多，但VRSE很少見，VRSE我國尚未發(fā)現(xiàn)。腸球菌屬感染雖然也在增加，但VRE在我國與歐美不同，全國各地分離率極低對于MRSA和MRSE與腸球菌屬感染來說，萬古霉素仍然十分可靠。此外，尚有

2、替考拉寧、利萘唑胺等藥作后盾G+球菌問題雖然MRSA和MRSE在臨床上的分離率越來越多，G-球菌問題產(chǎn)ESBLs與Ampc的腸桿菌屬科細(xì)菌（科雷白軍屬、大腸桿菌及陰溝腸桿菌：碳青霉烯類（亞安培南、美洛培南等）依然是強(qiáng)有力的藥物，目前幾乎沒有耐藥。但是對于多重耐藥的非發(fā)酵菌群（銅綠假單胞菌、不動桿菌及嗜麥芽窄食單胞菌等） -？G-球菌問題產(chǎn)ESBLs與Ampc的腸桿菌屬科細(xì)菌（科雷白軍當(dāng)前院內(nèi)感染的難題ICU危重病人的感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）COPD合并肺部感染免疫抑制患者相關(guān)感染高齡、慢性?。ㄌ悄虿　⒙孕姆渭不嫉龋┖喜⒏腥咀畛Ｒ姷募?xì)菌多重耐藥的銅綠假單胞、不動桿菌治療？當(dāng)前院內(nèi)感染的難題

3、ICU危重病人的感染最常見的細(xì)菌治療的選擇革蘭氏陽性球菌治療選擇尚多MDR革蘭氏陰性菌的治療藥物有限越來越少的大制藥公司注重抗菌藥物的研發(fā)小的生物技術(shù)公司缺乏實力抗菌藥物的投資回報率低（與慢性病藥物相比）新藥的批準(zhǔn)周期延長近期出現(xiàn)的嚴(yán)重副作用導(dǎo)致抗菌藥物撤出市場很多市場（包括拉丁美洲，東歐和遠(yuǎn)東）缺乏對專利的保護(hù)治療的選擇革蘭氏陽性球菌治療選擇尚多解決問題的方法抗生素用藥的控制感染控制措施微生物實驗室能夠及時檢測耐藥和分型有興趣的醫(yī)務(wù)人員能夠得到醫(yī)院相關(guān)資源的支持需要建立當(dāng)?shù)睾腿虻哪退幈O(jiān)測系統(tǒng)解決問題的方法抗生素用藥的控制抗生素用藥的控制G-桿菌問題克雷白菌屬大腸菌屬（產(chǎn)ESBLs）碳青霉烯

4、類 使用增加金屬酶、卡巴配能酶綠膿桿菌耐藥、不動桿菌耐藥 ？減少使用抗生素用藥的控制G-桿菌問題 ？減少使用產(chǎn)ESBLs大腸桿菌或肺炎克氏菌感染的危險因素共計99例患者的病例對照研究危險因素-既往應(yīng)用抗生素（P=0.006）-長時間住院，住院費用較高 （P=0.01 to314臺灣：314韓國：14泰國：14越南：1417中國：3和14為主總體而言，CTX-M-3和14最為普遍中國的ESBL類型東南亞地區(qū)的CTX-M種類產(chǎn)ESBL菌株的類型可能具有獨特的耐藥表型，對干預(yù)措施非常重要！CTX-M酶對青霉素、較老的頭孢菌素、頭孢噻肟、頭孢曲松和氨曲南耐藥CTX-M酶與氟奎諾酮耐藥相關(guān)CTX-M酶對

5、碳青霉烯類敏感與TEM級SHV類-內(nèi)酰胺酶不同， CTX-M酶對頭孢吡肟、頭孢他定和多數(shù)-內(nèi)酰胺/ -內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑敏感產(chǎn)ESBL菌株的類型可能具有獨特的耐藥表型，對干預(yù)措施非常重ESBL的治療美國：TEM基因型為主，對頭孢他定等3、4代頭孢菌素高度耐藥中國：CTX-M基因型為主，對頭孢噻肟高度耐藥，對頭孢他定，頭孢吡肟及多數(shù)-內(nèi)酰胺/ -內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑仍有50-80%的敏感率NCCLS(現(xiàn)在的CLSI)規(guī)定一旦臨床微生物實驗室報告細(xì)菌產(chǎn)ESBL，即使AST實驗室敏感的，所有三、四代頭孢菌素也不能應(yīng)用ESBL的治療美國：TEM基因型為主，對頭孢他定等3、4代頭我們該如何決策？NCCLS的規(guī)

6、定是否符合中國的臨床微生物情況？我們是否應(yīng)該繼續(xù)按NCCLS的規(guī)定去做？如果不按NCCLS的規(guī)定去做會產(chǎn)生什么樣的問題？我們該如何決策？NCCLS的規(guī)定是否符合中國的臨床微生物情況臨床醫(yī)生擔(dān)心的問題頭孢吡肟、頭孢他定和多數(shù)-內(nèi)酰胺/ -內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑對ESBL敏感率變化大，折點水平是否夠？產(chǎn)酶的種類：ESBLsAmpc or SSBLs?感染的部位：能否達(dá)到PK/PD的要求？感染的嚴(yán)重程度：重癥？輕中癥？治療方式的選擇：經(jīng)驗治療？目標(biāo)治療？臨床醫(yī)生擔(dān)心的問題頭孢吡肟、頭孢他定和多數(shù)-內(nèi)酰胺/ -結(jié)果如何？治療的成功率是否會有患者因此導(dǎo)致治療失?。磕退巻栴}是否會產(chǎn)生對應(yīng)用藥物的誘導(dǎo)耐藥？有無益

7、處是否有助于減少非發(fā)酵菌群對碳青霉烯類的耐藥？結(jié)果如何？治療的成功率頭孢菌素對MIC在18g/ml只見ESBL陽性菌的療效結(jié)局MICMIC 青霉素類、頭孢菌素類、 （短PAE） 氨曲南時間依賴性 AUC0-24/MIC 鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、（長PAE） 替考拉寧、氟康唑、 阿齊霉素、惡唑烷酮類濃度依賴性 AUC0-24/MIC 氨基糖甙類、氟奎諾酮類 OR Cmax /MIC 達(dá)托霉素、酮內(nèi)酯、甲硝唑、 兩性霉素B各種抗菌藥物決定療效的 PK-PD參數(shù)抗菌藥物類別 調(diào)整抗菌藥物藥敏試驗臨界濃度防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生預(yù)期要獲得較還好的臨床和細(xì)菌學(xué)療效：-內(nèi)酰胺類的 TMIC 需要超過40%：氟

8、奎諾酮類的 AUC0-24/MIC 必須高于125%氨基糖甙類的 Cmax /MIC 最好大于10不同病原菌、不同抗菌藥物出現(xiàn)的耐藥機(jī)制不盡相同，對耐藥菌和非耐藥菌感染的治療PK-PD參數(shù)也有一定的差異，因此，應(yīng)根據(jù)PK-PD參數(shù)來調(diào)整給藥方案已達(dá)到合理用藥、防止耐藥產(chǎn)生調(diào)整抗菌藥物藥敏試驗臨界濃度防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生預(yù)期要獲得較還-內(nèi)酰胺類抗生素的PK-PD參數(shù)-內(nèi)酰胺類抗生素的PK-PD參數(shù)為TMIC-內(nèi)酰胺類抗生素屬于時間依賴性抗菌藥物，對于G+菌有13小時的PAE，對G-菌，除碳青霉烯類有最長2小時的PAE，其余藥物缺乏PAE對常見細(xì)菌感染TMIC期望值一般為碳青霉烯類2025%，青霉素類

9、2035%，頭孢菌素類3555%有臨床研究表明： -內(nèi)酰胺類抗生素的持續(xù)靜脈滴注更能體現(xiàn)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則-內(nèi)酰胺類抗生素的PK-PD參數(shù)-內(nèi)酰胺類抗生素的PK-內(nèi)酰胺類抗生素間歇給藥與持續(xù)靜脈滴注的比較 美國Hartford醫(yī)院比較每日持續(xù)靜脈滴注頭孢呋辛1.5g與0.75g每日三次靜脈注射治療社區(qū)獲得性肺炎： 結(jié)果一：兩者穩(wěn)態(tài)濃度均高于致病菌MIC 的24倍，患者治愈率相同 結(jié)果二： 兩者用藥量分別為5.9+/-3.2g和 8.0+/- 3.4g,具有統(tǒng)計學(xué)差異-內(nèi)酰胺類抗生素間歇給藥與持續(xù)靜脈滴注的比較 美國長半衰期與長PAE的 -內(nèi)酰胺類抗生素對一些半衰期比較長的-內(nèi)酰胺類抗生素，增加給藥

10、次數(shù)并不增加療效，如頭孢曲松半衰期為8.5hr,1224hr給藥1次就能持續(xù)維持血漿藥物濃度而不降低藥物療效碳青霉烯類中的亞安培南、美洛培南等對繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強(qiáng)大殺菌活性，有現(xiàn)實較長的PAE，該類藥物可適當(dāng)延長給藥時間間隔，采取每日23次的給藥方案長半衰期與長PAE的 -內(nèi)酰胺類抗生素對一些半衰期比較長PK-PD引起越來越多的關(guān)注美國FDA已經(jīng)將部分藥物的PK-PD研究作為新藥申報材料之一美國NCCLS（現(xiàn)為CLSI）在制定藥物臨界濃度時已經(jīng)開始充分考慮結(jié)合PK-PD的研究結(jié)果PK-PD引起越來越多的關(guān)注美國FDA已經(jīng)將部分藥物的PK-Susceptibility ofEnteroba

11、cteriaceaeSusceptibility ofEnterobacterSusceptibility of S.pneumoniaeagainst oral antibioticsSusceptibility of S.pneumoniaeWhat Enterobacteriaceae MICswill the Cephs coverDrugDosageNCCLSPK/PDCeftazidime1g q8h2g q8h8/16/324/8/168/16/32Cefuroxime0.75g q8h1.5g q8h8/16/324/8/168/16/32Cefepime1g q8h2g q8

12、h8/16/324/8/168/16/32Cefazolin1g q8h2g q8h8/16/321/2/42/4/8Cefoxitin1g q6h2g q6h8/16/321/2/42/4/8Ceftriaxone1g q24h2g q24h8/16-32/641/2/42/4/8What Enterobacteriaceae MICswNCCLS腸桿菌工作組的工作根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)、MIC群體分布數(shù)據(jù)和臨床治療資料， 確定-內(nèi)酰胺類抗生素的敏感性折點目的：確定敏感性折點一預(yù)測臨床療效，而無需對ESBL進(jìn)行篩查進(jìn)展： 一些藥物的折點已經(jīng)確定（例如：頭孢呋辛和頭孢吡肟均為8g/ml;用

13、于篩查ESBL時其折點不變）。ESBL對總體敏感度的影響極?。?3%），而且不改變同類抗生素的敏感度的排序ESBL檢測應(yīng)僅限于流行病學(xué)調(diào)查一些藥物將被刪除（cefonicid,頭孢噻吩，頭孢孟多等）新標(biāo)準(zhǔn)將在2019年實施NCCLS腸桿菌工作組的工作根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)、MI根據(jù)頭孢吡肟MIC預(yù)測產(chǎn)ESBL菌株療效的PK/PD研究Andes and Craig(2019),ICAAC Abstract A-2019Craig et al.(2019),ICAAC Abstract A-1318Maglio et al.(2019),Antimicrob.Agents Chemother.

14、48:1941-1947Craig et al.(2019), Diagn.Microbiol. Infect. Dis.50(in press editorial)根據(jù)頭孢吡肟MIC預(yù)測產(chǎn)ESBL菌株療效的PK/PD研究AMONTE CRALO模擬結(jié)果頭孢曲松PK/PD目標(biāo)實現(xiàn)概率MONTE CRALO模擬結(jié)果頭孢曲松PK/PD目標(biāo)實現(xiàn)概頭孢曲松1g，q24h達(dá)到PK/PD指標(biāo)的概率頭孢曲松1g，q24h達(dá)到PK/PD指標(biāo)的概率MONTE CRALO模擬結(jié)果頭孢吡肟PK/PD目標(biāo)實現(xiàn)概率MONTE CRALO模擬結(jié)果頭孢吡肟PK/PD目標(biāo)實現(xiàn)概頭孢吡肟2g,q12h達(dá)到PK/PD指標(biāo)的概率頭

15、孢吡肟2g,q12h達(dá)到PK/PD指標(biāo)的概率抗生素用藥的控制G-桿菌問題克雷白菌屬大腸菌屬（產(chǎn)ESBLs）碳青霉烯類 使用增加金屬酶、卡巴配能酶綠膿桿菌耐藥、不動桿菌耐藥 ？減少使用抗生素用藥的控制G-桿菌問題 ？減少使用感染控制措施抗菌藥物的應(yīng)用策略其他的感染控制措施（抗菌藥物之外的）感染控制措施抗菌藥物的應(yīng)用策略院內(nèi)肺炎控制措施重癥肺炎難治性肺炎院內(nèi)肺炎控制措施重癥肺炎難治性肺炎的定義多種抗生素治療效果不佳病原菌反復(fù)感染不易控制（結(jié)構(gòu)性肺病、VAP等)多重耐藥菌的感染患者基礎(chǔ)情況差（高齡、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、多臟器衰竭等）少見病原菌感染而臨床難以診斷、無法針對用藥者等難治性肺炎的定義多種抗生

16、素治療效果不佳難治性肺炎病原學(xué)診斷問題獲取標(biāo)本技術(shù)的可靠性病原結(jié)果意義的分析與判斷難治性肺炎病原學(xué)診斷問題獲取標(biāo)本技術(shù)的可靠性治療感染？治療細(xì)菌？“定植菌”與“感染菌”的鑒別是否一直在治療“定植菌”？要注意患者的“感染的證據(jù)”（體溫、臨床癥狀與體征、血WBC等）注意分析患者的“細(xì)菌學(xué)證據(jù)” （痰、氣道分泌物、BAL或PSB標(biāo)本的培養(yǎng)）治療感染？治療細(xì)菌？“定植菌”與“感染菌”的鑒別重視有創(chuàng)下呼吸道標(biāo)本采樣技術(shù)環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引Transtracheal aspiration,TTA經(jīng)胸壁穿刺肺吸引Lung aspiration,LA防污染樣本毛刷Protected specimen brus

17、h,PSB經(jīng)纖支鏡防污染支氣管肺泡灌洗Protective bronchoalveolar lavage,PBAL重視有創(chuàng)下呼吸道標(biāo)本采樣技術(shù)環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引難治性肺炎于生物被膜菌的問題結(jié)構(gòu)性肺病(支氣管擴(kuò)張、COPD等）各種介入治療（氣管插管、靜脈導(dǎo)管等）難治性肺炎于生物被膜菌的問題結(jié)構(gòu)性肺病(支氣管擴(kuò)張、COPD注：照片注：照片注：照片注：照片注：照片注：照片難治性肺炎的類型呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）免疫抑制宿主（AIDS、腎移植術(shù)后等）肺炎危重患者肺炎結(jié)構(gòu)性肺病合并肺炎反復(fù)吸入性肺炎難治性肺炎的類型呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）VAP治療策略早發(fā)性與晚發(fā)性VAP或“感染窗”的概念控制VAP的

18、主要方法-盡早撤機(jī)避免抗生素的輪番大戰(zhàn)抗生素的選擇務(wù)求準(zhǔn)確，避免二重感染采用有創(chuàng)方法（如：PSB）獲取病原注意氣道管理，避免反復(fù)感染VAP治療策略早發(fā)性與晚發(fā)性VAP或“感染窗”的概念免疫抑制宿主肺炎診治策略強(qiáng)調(diào)病原學(xué)的診斷 （可采取有創(chuàng)方法獲取病原）1、注意少見病原菌（如：卡是非囊蟲、非典型分枝桿菌、巨細(xì)胞病毒等）2、注意條件致病菌的感染3注意特異性病原（如：結(jié)合等）4注意二重感染（如：真菌等）密切關(guān)注患者的免疫狀態(tài)免疫抑制宿主肺炎診治策略強(qiáng)調(diào)病原學(xué)的診斷危重患者肺炎診治策略注意患者基礎(chǔ)情況（高齡、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、多臟器衰竭等）-決定預(yù)后強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)疾病治療抗生素的治療有限-勿濫用抗生素注意病原學(xué)的診斷（免疫抑制宿主肺炎）控制過度醫(yī)療危重患者肺炎診治策略注意患者基礎(chǔ)情況（高齡、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病結(jié)構(gòu)性肺炎合并肺炎診治策略常見結(jié)構(gòu)性肺?。–OPD、支氣管擴(kuò)張）痰培養(yǎng)結(jié)果陽性不能作為抗