醫(yī)療安全-不良事件報(bào)告制度

1、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度XXX教 學(xué)目 錄 醫(yī)療安全（不良）事件主動(dòng)報(bào)告制度一 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告獎(jiǎng)罰細(xì)則二 醫(yī)療安全（不良）事件周報(bào)告制度三 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告匯總登記四五 幾點(diǎn)要求五 醫(yī)療安全（不良）事件主動(dòng)報(bào)告制度 醫(yī)療安全（不良）事件定義 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告目的 報(bào)告的原則 報(bào)告內(nèi)容的要求 報(bào)告部門與分類 報(bào)告程序 報(bào)告等級(jí)劃分 相關(guān)科室職責(zé) 醫(yī)療安全（不良）事件定義醫(yī)療安全（不良）事件：是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人診療結(jié)果、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)、并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。 醫(yī)

2、療安全（不良）事件報(bào)告目的主動(dòng)報(bào)告不良事件完善醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度學(xué)習(xí)借鑒，避免同類型事件發(fā)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的安全隱患增強(qiáng)工作人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí) 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告等級(jí)劃分等級(jí)劃分：我院現(xiàn)是按照事件所造成后果的嚴(yán)重程度來(lái)劃分為四級(jí)（中國(guó)醫(yī)院評(píng)審實(shí)務(wù)）。未按照國(guó)際通用的SAC分級(jí)：即按事件發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度來(lái)分級(jí)（知道做到）。 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告等級(jí)劃分I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)警告事件：（警訊事件）非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。不良后果事件：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。未造成后果事件：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤

3、事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。隱患事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。也就是說(shuō)有錯(cuò)誤，但未實(shí)施于病人。 報(bào)告的原則級(jí)和級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國(guó)務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（國(guó)發(fā)198763 號(hào)）、衛(wèi)生部重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2002206號(hào)）以及我院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。、級(jí)事件屬于自愿報(bào)告系統(tǒng)范圍，是強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)的補(bǔ)充，具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。 III、IV級(jí)報(bào)告的特點(diǎn)自愿性醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。保密性該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他

4、人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可通過(guò)不良事件報(bào)告表、網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。非處罰性報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。公開性對(duì)醫(yī)療安全信息及其結(jié)果進(jìn)行分析，用于醫(yī)院、部門和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，但對(duì)報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息參照保密性原則給予保密。 報(bào)告內(nèi)容的要求報(bào)告事件資料（事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、受影響的對(duì)象、相關(guān)人員、事件發(fā)生后的不良后果）。 報(bào)告事件類別（如治療、護(hù)理、藥物、跌倒、手術(shù)、輸血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等。 事件發(fā)生后的立即采取的處理措施。 上報(bào)相關(guān)部門立即處置。 醫(yī)療安全（不良）事件

5、報(bào)告的部門與分類醫(yī)療相關(guān)不良事件：報(bào)告醫(yī)務(wù)科 護(hù)理相關(guān)不良事件：報(bào)告護(hù)理部 感染相關(guān)不良事件：報(bào)告感染管理科 門診相關(guān)不良事件：報(bào)告門診辦 藥品相關(guān)不良事件：報(bào)告藥劑科 藥品不良反應(yīng)：報(bào)告臨床藥學(xué)室 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的部門與分類器械相關(guān)不良事件：報(bào)告設(shè)備科 后勤服務(wù)相關(guān)不良事件：報(bào)告總務(wù)科、動(dòng)力科 治安相關(guān)不良事件：報(bào)告公安科 投訴相關(guān)不良事件：報(bào)告投訴辦 輸血相關(guān)不良事件：報(bào)告輸血科信息相關(guān)不良事件：報(bào)告信息科其他不良事件：報(bào)相關(guān)職能科室報(bào)告的分類分類內(nèi) 容負(fù)責(zé)部門醫(yī)療管理麻醉意外等其他醫(yī)療意外事件醫(yī)務(wù)科嚴(yán)重的手術(shù)前后診斷不符醫(yī)務(wù)科非預(yù)期重返手術(shù)室或ICU醫(yī)務(wù)科嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥醫(yī)務(wù)科

6、病人識(shí)別事件：診療過(guò)程中的病人或身體部位錯(cuò)誤（不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤。如醫(yī)囑治療左右倒錯(cuò)）醫(yī)務(wù)科檢驗(yàn)、病理、放射、輸血等技術(shù)診查中，丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本，拍錯(cuò)部位、配錯(cuò)血；漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)結(jié)果等引起的不良事件醫(yī)務(wù)科手術(shù)治療中開錯(cuò)部位、摘錯(cuò)器官、遺留異物在病員體內(nèi)的事件醫(yī)務(wù)科麻醉方式、部位錯(cuò)誤, 麻醉過(guò)程中不認(rèn)真觀察病情變化醫(yī)務(wù)科診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鸬牟涣际录t(yī)務(wù)科治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷醫(yī)務(wù)科呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件感染辦/設(shè)備科/醫(yī)務(wù)科因醫(yī)療信息溝通過(guò)程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗(yàn)、病理、放射、輸血等檢查結(jié)果判讀錯(cuò)誤或溝通不良醫(yī)務(wù)科放射源過(guò)度照射或放射性物質(zhì)沾染醫(yī)務(wù)科報(bào)告的分類分

7、類內(nèi)容負(fù)責(zé)部門藥品管理用藥錯(cuò)誤；嚴(yán)重藥物過(guò)敏反應(yīng)藥劑科、類精神藥品、麻醉藥品、劇毒藥品丟失，藥品成批量損毀藥劑科醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、藥物過(guò)敏等相關(guān)的不良事件藥劑科病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品藥劑科護(hù)理管理跌倒、墜床、壓瘡、燙傷、輸液反應(yīng)、管道脫落、誤吸、窒息事件護(hù)理部醫(yī)療護(hù)理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，但未及時(shí)處理導(dǎo)致的不良事件醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部約束不當(dāng)或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件護(hù)理部用血管理輸血醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的相關(guān)不良事件；輸血反應(yīng)輸血科感染管理職業(yè)暴露事件，包括針刺、銳器刺傷等不良事件感染管理科可疑感染暴發(fā)事件感染管理科報(bào)告的分類分類內(nèi)容負(fù)責(zé)部門設(shè)備管理大型

8、醫(yī)療設(shè)備及生命支持相關(guān)設(shè)備儀器故障設(shè)備科低值耗材等設(shè)備相關(guān)不良事件設(shè)備科行政管理嬰幼兒院內(nèi)走失公安科/護(hù)理部自殺事件醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部/公安科偷竊、騷擾、侵犯、暴力、言語(yǔ)沖突、身體攻擊、自傷等事件公安科醫(yī)院建筑、通道、其它工作用物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件總務(wù)科供電、供水、空調(diào)、電梯使用故障等相關(guān)事件動(dòng)力科信息系統(tǒng)故障、網(wǎng)絡(luò)癱瘓等相關(guān)事件信息科門診服務(wù)相關(guān)事件門診辦患者或家屬對(duì)工作人員不滿投訴辦 報(bào)告程序I、II級(jí)事件處理事件的同時(shí)先電話上報(bào)相關(guān)職能部門進(jìn)行處理當(dāng)事科室需在24 小時(shí)內(nèi)填寫 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表并提交III、IV級(jí)事件及時(shí)處理事件當(dāng)事科室需在 72 小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)療安全（不良）事

9、件報(bào)告表并提交注意事項(xiàng)：如發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)電話向醫(yī)務(wù)部、投訴管理辦公室或護(hù)理部等相關(guān)職能部門報(bào)告，按醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法相關(guān)規(guī)定程序處理。 相關(guān)科室職責(zé)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)科室職能部門質(zhì)量與安全管理部門1、識(shí)別并主動(dòng)報(bào)告2、提出初步改進(jìn)意見3、落實(shí)改進(jìn)措施1、指定專人收集報(bào)告表2、接到報(bào)告后協(xié)調(diào)處理，向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，調(diào)查分析發(fā)生原因、影響因素與管理環(huán)節(jié)，制定對(duì)策與整改措施，督促限期整改3、整理分析，并報(bào)告質(zhì)量管理委員會(huì)，提出改進(jìn)辦法，開展相關(guān)教育培訓(xùn)4、每周上

10、報(bào)至質(zhì)量與安全管理部門備案1、指派專人負(fù)責(zé)接收醫(yī)療安全（不良）事件匯總表2、對(duì)全院醫(yī)療不良事件進(jìn)行匯總和分析3、對(duì)發(fā)生頻率較高或重大不良事件組織相關(guān)職能部門專題討論，提出改進(jìn)建議，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)加以研究4、負(fù)責(zé)組織對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療不良事件報(bào)告知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn) 醫(yī)療安全不良事件報(bào)告獎(jiǎng)罰制度 獎(jiǎng)罰機(jī)制 年度考核 不予獎(jiǎng)勵(lì)范圍說(shuō)明 科室醫(yī)療（安全）不良事件督查內(nèi)容 醫(yī)療（安全）不良事件主動(dòng)報(bào)告制度知曉率考核 獎(jiǎng)罰機(jī)制鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)報(bào)告、 級(jí)不良事件且積極整改者，可免于處罰。對(duì)于主動(dòng)報(bào)告、級(jí)不良事件者，醫(yī)院將根據(jù)事件處理結(jié)果酌情減輕或免于處罰。 獎(jiǎng)罰機(jī)制對(duì)阻止重大醫(yī)療安全事故

11、發(fā)生的報(bào)告者予以現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)，按I、II、III、IV級(jí)不良事件分別獎(jiǎng)勵(lì)xx、xx、xx、xx元；報(bào)告藥物不良事件和不良反應(yīng)，嚴(yán)重級(jí)每例獎(jiǎng)勵(lì)xx元，新的級(jí)別每例獎(jiǎng)勵(lì)xx元、一般級(jí)每例獎(jiǎng)勵(lì)xx元。 獎(jiǎng)罰機(jī)制對(duì)于隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處罰，I 、II、III、IV級(jí)不良事件分別處罰xx元、xx元、xx元、xx元，同時(shí)發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療不良事件未主動(dòng)報(bào)告的科室將取消年終評(píng)先評(píng)優(yōu)資格；由此引發(fā)糾紛或事故的另按醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法進(jìn)行處罰。 年度考核不良事件報(bào)告例數(shù)作為年度任務(wù)書指標(biāo)納入科室年度考核（20例/每百?gòu)埓参?年）。未完成指標(biāo)任務(wù)者，每少報(bào)一例處罰科室xx元。 不予獎(jiǎng)勵(lì)范圍說(shuō)明、級(jí)不良事

12、件未在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告不良事件引發(fā)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故者未進(jìn)行原因分析未制定相應(yīng)的對(duì)策不能及時(shí)整改者、級(jí)不良事件報(bào)告未在72小時(shí)內(nèi)報(bào)告四種情況不予獎(jiǎng)勵(lì) 醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告督查內(nèi)容考核項(xiàng)目：上報(bào)例數(shù)登記是否全面、規(guī)范護(hù)理記錄有無(wú)體現(xiàn)醫(yī)療病程有無(wú)記錄科室有無(wú)討論分析科室有無(wú)處理科室有無(wú)追蹤有無(wú)漏報(bào)事件有無(wú)虛假上報(bào)事件知曉率考核 醫(yī)療（安全）不良事件主動(dòng)報(bào)告制度知曉率考核三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求：3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。(核心條款)【C】醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度知曉率100%?！綛】全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度知曉率100%。 醫(yī)療安全（不良）事件周報(bào)告制度相

13、關(guān)職能部門指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療安全（不良）事件的管理和上報(bào)工作。 各職能部門每周將各科室上報(bào)的醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行匯總，詳細(xì)填寫“醫(yī)療安全（不良）事件周報(bào)表”，于次周一報(bào)于質(zhì)量管理部門。 醫(yī)療安全（不良）事件周報(bào)告制度周報(bào)告實(shí)行零報(bào)告制度。 報(bào)告工作及結(jié)果納入醫(yī)院日常與年度考核。 周報(bào)表上報(bào)方式：電子版書面報(bào)告；醫(yī)院辦公自動(dòng)化 本制度僅適用于相關(guān)職能部門醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)工作。 醫(yī)療安全（不良）事件周報(bào)告表報(bào)告科室事件概要事件級(jí)別報(bào)告人報(bào)告時(shí)間收件人結(jié)果備注XX科簡(jiǎn)單描述發(fā)生不良事件的起因、經(jīng)過(guò)、處理結(jié)果，是否處理及時(shí)，是否造成何種危害，是否引發(fā)投訴或糾紛等。IV報(bào)告填寫人8-1職能科室接收人相對(duì)應(yīng)的處理措施必要的說(shuō)明，如上報(bào)時(shí)