本碩中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病課件

1、中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng)感 染 性 疾 病神 經(jīng) 病 學 教 研 室雷 晶中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng)感 染 性 疾 病掌握病毒性腦炎、結核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、治療原則。熟悉病毒性腦炎、結核性腦膜炎的診斷與鑒別診斷。了解病毒性腦炎和結核性腦膜炎的病因、發(fā)病機制、病理改變 。 教學要求掌握病毒性腦炎、結核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、治療原則。 概 述 中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)感染是指:各種生物性病原體(病毒、細菌、螺旋體、寄生蟲、立克次體和朊蛋白等)侵犯CNS實質、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病。 概 述CNS感染性疾病根據(jù)病因分類：病毒性感染，最常見的感染類型非病毒性感染CNS感染性疾病根

2、據(jù)病因分類： CNS感染性疾病根據(jù)感染的部位分類:腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎：主要侵犯腦和（或）脊髓實質。腦膜炎、脊膜炎或腦脊膜炎：主要侵犯腦和（或）脊髓軟膜。腦膜腦炎：腦實質與腦膜合并受累。 CNS感染性疾病根據(jù)感染的部位分類:CNS感染途徑： 血性感染 直接感染 神經(jīng)干逆行感染CNS感染途徑： 第一節(jié) 單 純 皰 疹 病 毒 性 腦 炎 重點：單純性皰疹病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與治療原則難點：單純性皰疹病毒性腦炎的鑒別診斷及輔助檢查重點：單純性皰疹病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與治療原 概 念是由單純皰疹病毒（herpes simplex virus, HSV）引起的CNS最

3、常見的病毒感染性疾病。國外HSE發(fā)病率為（48）/10萬，患病率為10/10萬；國內(nèi)尚缺乏準確的流行病學資料。HSV最常累及大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，引起腦組織出血性壞死和/或變態(tài)反應性腦損害，故HSE又稱為急性壞死性腦炎或出血性腦炎。 概 念是 病因及發(fā)病機制HSV是一種嗜神經(jīng)DNA病毒，分為I型和II型，近90%的人類HSE是由I型引起，6%15%系由II型所致。病毒先引起23周的口腔和呼吸道原發(fā)感染，沿三叉神經(jīng)各分枝軸索逆行至三叉神經(jīng)節(jié)。數(shù)年后或機體免疫力低下時，非特異性刺激可誘發(fā)病毒激活，故約70%HSE起因于內(nèi)源性病毒的活化，僅約25%的病例是由原發(fā)感染所致。 病因及發(fā)病機制HSV是

4、一種嗜神 病 理顳葉、額葉等部位出血性壞死。腦神經(jīng)細胞和膠質細胞壞死，血管壁變性， 壞死，血管周圍可見淋巴細胞，漿細胞侵潤，小膠質細胞增生，細胞核內(nèi)可見Cowdry A型胞函體。 病 理顳 臨 床 表 現(xiàn)任何年齡均可發(fā)病，50%以上見于20歲以上。四季均可發(fā)病。原發(fā)病感染的潛伏期為2-21天，平均6天；前驅期可有發(fā)熱、全身不適，頭痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹瀉等癥狀；病程一般為1-2個月。 多急性起病，1/4患者有口唇皰疹史；體溫可達38.440.0，常見頭痛，惡心、嘔吐、輕微的意識和人格改變。 臨 床 表 現(xiàn)任何年齡均可發(fā)病，50%以上見部分病人以全身性或部分運動性癲癇 發(fā)作首發(fā)。精神癥狀：主要

5、表現(xiàn)為認知功能障礙， 錯覺幻覺及各種妄想，可為首發(fā)癥狀。意識障礙表現(xiàn)為：模糊或譫妄，嗜睡、 昏睡，昏迷或去皮質狀態(tài)。也可為首 發(fā)癥狀。 臨 床 表 現(xiàn)部分病人以全身性或部分運動性癲癇 臨 床 表 神經(jīng)癥狀：偏盲、偏癱、失語、眼肌麻 痹， 共濟失調，震顫舞蹈樣動作，肌 陣攣，腦膜刺激征等彌散性及局灶性腦 損害表現(xiàn)。重癥患者可因廣泛腦實質壞死和腦水腫 引起顱內(nèi)高壓，甚至腦疝死亡。 臨 床 表 現(xiàn)神經(jīng)癥狀：偏盲、偏癱、失語、眼肌麻 臨 床 表（一）腦電圖，可出現(xiàn)彌漫性高波幅漫波，以顳葉、額區(qū)明顯,也可出現(xiàn)顳區(qū)尖波、棘波。 輔 助 檢 查（一） 輔 助 檢 查 輔 助 檢 查頭顱CT：可見一側或雙側顳

6、葉、海馬及邊緣系統(tǒng)局灶性低密度區(qū)，如有出血更支持此病，MRI示腦內(nèi)T1低信號， T2高信號病灶。 輔 助 檢 查頭顱CT：腦脊液檢查：壓力正?；蜉p度增高，重者 可明顯增高；細胞數(shù)明顯增多，以淋巴細 胞或多形核細胞為主，可有紅細胞數(shù)增多 ，一般為50-100106/L；蛋白質呈輕、中 度增高；糖和氯化物正常。腦脊液病原學檢查：HSV-lgM、-lgG特異 性抗體檢測，病程中2次及2次以上抗體滴 度呈4倍以上增加即可確診；CSF中HSV- DNA檢測，部分病例用PCR能檢測出病 毒DNA，標本最好在發(fā)病后2周內(nèi)送檢。 輔 助 檢 查腦脊液檢查：壓力正?；蜉p度增高，重者 診斷及鑒別診斷 臨床診斷依據(jù)

7、：上唇或生殖道皰疹史，或本次發(fā)病有 皮膚粘膜皰疹。發(fā)熱，明顯的精神行為異常；癲癇發(fā) 作；意識障礙及早期出現(xiàn)的局灶性的 神經(jīng)系統(tǒng)損害體征。腦脊液紅、白細胞數(shù)增多，糖和氯化 物正常。 診斷及鑒別診斷 臨床診斷依據(jù)： 臨床診斷依據(jù)：腦電圖以顳額區(qū)損害為主的彌漫性異常。頭顱CT或MRI發(fā)現(xiàn)顳額葉局灶性出血腦軟化灶。 診斷及鑒別診斷特異性抗病毒藥物治療有效，間接支持診斷。 臨床診斷依據(jù)： 診斷及鑒別診斷特異性抗病毒藥物 確診尚需選擇如下檢查（任選其一）：腦脊液中發(fā)現(xiàn)HSV抗原或抗體；腦組織活檢發(fā)現(xiàn)組織細胞核內(nèi)包函體，或原位雜交發(fā)現(xiàn)HSV病毒核酸腦脊液PCR檢測發(fā)現(xiàn)該病毒DNA； PCR檢查腦脊液中其它病

8、毒，以除外其它病毒所致的腦炎。 診斷及鑒別診斷 確診尚需選擇如下檢查（任選其一）： 診斷及鑒別 鑒別診斷帶狀皰疹病毒性腦炎：少見，由帶狀皰疹病毒主要侵犯和潛伏在脊神經(jīng)后根、脊神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元或腦神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)細胞內(nèi)，極少侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)。本病是由帶狀皰疹病毒感染后引起的變態(tài)反應性腦損害，臨床表現(xiàn)意識模糊，共濟失調，局灶性腦損害的癥狀和體征。病變程度相對較輕，預后較好，由于病人多有胸腰部帶狀皰疹病史，頭顱CT無出血性壞死的表現(xiàn)，血清及腦脊液檢出該病毒抗原抗體和病毒核酸陽性。 鑒別診斷帶狀皰疹病毒性腦炎：少見，由帶狀 結核性腦膜炎：根據(jù)結核病史或接觸史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，結合CSF淋巴

9、細胞增多及糖、氯化物含量減低等特征性改變，CSF抗酸涂片和PCR檢查等可做出診斷。 鑒別診斷 結核性腦膜炎：根據(jù)結核病史或接觸史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜 治 療 治療原則：早期診斷和治療是降低本病死亡率的關鍵，主要包括病因治療，免疫治療和對癥支持治療。 治 療 治療原則：早期診斷和治療是降 抗病毒藥物治療 無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋、Acyclovir）為一種鳥嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA的合成，具有很強的抗HSV作用。劑量為：1530mg（kgd），分3次靜點或500mg/次，每8小時一次，連用14-21日。 副作用：瞻望，震顫，皮疹，血尿，血清轉氨酶暫時性升高等。 抗病毒藥物治療 無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋

10、、Acycl更昔洛韋（Ganciclovir），作用是阿昔洛韋的數(shù)十倍，毒性較低。5-10mg/(kgd)，靜點，每12小時一次，療程14-21日。 副作用：腎功損害和骨髓抑制，停藥可恢復。 抗病毒藥物治療更昔洛韋（Ganciclovir），作用是阿昔洛韋的數(shù)十倍，激素治療皮質類固醇激素：急性期甲基強的松龍短程沖擊療法，500-1000mg,ivgtt,qd,連用3-5次；也可用地塞米松10-20mg,ivgtt，qd，10天左右為一療程；隨后改用強的松30-50mg，po,qd,每3-5天減5-10mg，逐步減量停用； 激素藥物治療激素治療皮質類固醇激素：急性期甲基強的松龍短程沖擊療法，50

11、全身對癥支持治療，加強護理?；謴推诳尚锌祻椭委煛?治 療 全身對癥支持治療，加強護理。 治 療 第二節(jié) 結核性腦膜炎 tuberculous meningitis,TBM 重點：結核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與治療原則難點：結核性腦膜炎的鑒別診斷及輔助檢查本碩中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病課件 概 念 是由結核桿菌引起的腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥，是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結核病。 概 念 是由結核桿菌引起的腦膜和 病 因 和 發(fā) 病 機 制 由結核分枝桿菌感染所，發(fā)病有兩個過程:首先結核桿菌經(jīng)血播散后在軟腦膜下種植形成結核結節(jié)。結核結節(jié)破潰，大量結核桿菌進入蛛網(wǎng)膜下腔，引起發(fā)病。 病 因 和 發(fā) 病

12、機 制 由結核分枝桿菌感染所 病 理 腦膜彌漫性滲出性炎癥，主要感染顱底腦膜，可見腦底部蛛網(wǎng)膜下腔（腳間池、交叉池、環(huán)池等）內(nèi)有大量灰黃色或淡黃色渾濁校樣滲出物。 病 理 臨 床 表 現(xiàn)結核中毒癥狀：多數(shù)病人可有全身毒性癥狀，發(fā)熱持續(xù)時間較長，可多達數(shù)周，一般多為午后低熱。其次可有盜汗，疲乏無力，消瘦等。急性或亞急性起病，病程較長，常缺乏結核接觸史。發(fā)熱，頭痛、嘔吐是早期最常見的臨床表現(xiàn)。 體檢：腦膜刺激征明顯，可有意識模糊，視乳頭水腫等。 臨 床 表 現(xiàn) 臨 床 表 現(xiàn)發(fā)病48周常出現(xiàn)腦實質損害的癥狀：精神癥狀：萎靡、淡漠、譫妄或妄想。癲癇發(fā)作（繼發(fā)性）。意識障礙（由淺至深）。肢體癱瘓，表現(xiàn)

13、多樣。 臨 床 表 現(xiàn)發(fā)病4 臨 床 表 現(xiàn)腦神經(jīng)損害：較常見，以動眼、外展、面和視神經(jīng)最易受累，原因為顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫所致。顱內(nèi)壓增高：早期輕中度增高,晚期增高明顯. 臨 床 表 現(xiàn)腦神經(jīng)損害：較 臨 床 表 現(xiàn)老年人的特點：頭痛、嘔吐較少，顱內(nèi)壓增高的發(fā)生率低，約半數(shù)CSF改變不典型。在動脈硬化基礎上發(fā)生結核性動脈內(nèi)膜炎而引起腦梗塞的較多。 臨 床 表 現(xiàn)老年人的特點：頭痛、嘔 輔 助 檢 查半數(shù)患者結核菌素試驗陽性，或胸片可見活動性或陳舊性結核病灶。CSF壓力增高，外觀無色透明或微黃，靜置后可有薄膜形成。淋巴細胞顯著增高，但一般不超過500106/L，蛋白中度升高，糖和氯

14、化物下降。 輔 助 檢 查半數(shù)患者結核菌素試驗陽性，或胸 輔 助 檢 查腦脊液結核菌培養(yǎng)是診斷結核性腦膜炎的金標準，耗時；腦脊液涂片抗酸染色法簡便、經(jīng)濟，但敏感性差。 輔 助 檢 查腦脊液結核菌培養(yǎng)是診斷結核性腦 診 斷結核病史或結核接觸史（或者顱外結核史）。臨床表現(xiàn)。CSF特征性改變，相關輔助檢查。 診 斷結核病史或結核接觸史（或者顱外新型隱球菌腦膜炎：有慢性消耗性疾病或全身免疫缺陷疾病的病史。起病隱匿進展緩慢，病情呈進行性加重。早期有不規(guī)則低熱或間歇性關節(jié)痛。腦膜刺激征明顯，精神癥狀，局灶性神經(jīng)體征、癲癇發(fā)作，顱神經(jīng)損害，顱內(nèi)高壓征。預后差。CSF壓力高，細胞數(shù)以淋巴細胞增高為主，蛋白含量

15、增高，糖含量降低，墨汁梁色檢出隱球菌可確診。 鑒 別 診 斷新型隱球菌腦膜炎：有慢性消耗性疾病或全身免疫缺陷疾病的病史?；撔阅X膜炎：起病急，高熱、癥狀重。多伴有感染性休克或全身敗血癥表現(xiàn)及皮膚出血點，皮疹明顯。腦脊液早期可為清亮，稍后混濁或呈米湯樣；細胞數(shù)明顯增高，以中性粒細胞為主。 鑒 別 診 斷化膿性腦膜炎：起病急，高熱、癥狀重。多伴有感染性休克或全身敗 治 療 治療原則 ：早期給藥合理選藥聯(lián)合用藥系統(tǒng)治療 治 療 治療原則 ： WHO建議的一線用藥 WHO建議的一線用藥 激 素 治 療可減輕中毒癥狀，抑制炎癥反應及腦水腫，降低顱內(nèi)壓和抑制纖維化，防止粘連。適用于病情嚴重，顱內(nèi)壓增高，蛛網(wǎng)膜下腔阻塞，伴局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征者。成人：強的松1mg/（kgd）或地塞米松1020mg，兒童：強的松13mg/（kgd）或地塞米松8mg（0.30.6mg/kgd），上述劑量維持34周，再減量23周后停藥。 激 素 治 療可減輕中毒癥狀，抑制炎癥反應及 輔助鞘內(nèi)注射 蛛網(wǎng)膜下腔粘連、梗阻嚴重時可選用此法，地塞米松510mg，a-糜蛋白醇4000U透明